评审指标和相比有改动部份标记版.docx

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评审指标和相比有改动部份标记版

评审指标

评审要点

分值

判定方法

得分

备注

（三）医疗管理（30分）

1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。

2.认真完成各级政府制定的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗、组派救灾医疗队等指令任务。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

积极参加政府组织的社会公益性活动。

加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。

评估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机构的开展情况。

3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。

根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作。

审查高干和外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。

医疗新技术临床应用的准入及监督管理。

4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。

执行实施各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。

5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。

6.依照《医师外出会诊管理规定》，医院制定有规范的会诊制度。

做好医院科间及院间的会诊转诊管理。

有规范的会诊记录文件。

建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。

7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。

建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。

制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。

建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。

8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。

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无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。

完成指令任务未达100%不得分。

无书面任务来源、无任务安排记录、无任务总结各扣一分。

无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣一分。

未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。

未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。

抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。

无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。

查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况。

无医院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分。

医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；

无培训扣2分。

投诉无记录扣2分，记录不规范扣1分。

无原因分析及改进措施扣2分。

无档案管理及统计报告扣1分。

对较大纠纷与事故未组织当事科室讨论扣2分。

发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；

未参与该项工作扣2分。

评审指标

评审要点

分值

判定方法

得分

备注

（四）信息管理（30分）

要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（35分）。

1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。

2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。

3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。

4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。

5.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》，《电子病历功能规范》。

6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。

有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。

7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。

9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。

10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保“7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。

12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。

13医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。

避免直接与互联网联结。

14.建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。

15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。

16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。

提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。

提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。

提供临床路径定义、修订的功能。

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未建立扣2分。

信息系统中缺1项扣1分（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。

未设立外部接口，不能满足

信息化发展的新要求，不得分。

不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。

1.未达到卫生部《电子病历基本规范》标准扣1.5分；

2.未达到卫生部《电子病历功能规范》标准扣1.5分。

1.未建立专业化信息管理部门扣0.5分；

2.不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；

3.未进行数据挖掘与分析并为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。

未达要求扣1分。

未发布单病种平均住院日扣1分；单病种费用扣1分。

未公开出诊信息扣1分；未提供咨询服务扣1分。

1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分；

2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。

1.未建立计算机系统应急预案扣2分，无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。

2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。

信息系统不能提供有痕迹的更正功能扣1分。

未建立计算机系统防病毒措施不得分。

未达到要求扣1分。

未建立扣1分

1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分；

2.不能提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分；

3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分；

4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。

评审指标

评审要点

分值

判定方法

得分

备注

（六）保障管理（40分）

1.设备管理（16分）。

2.基建维修管理（8分）。

3.后勤管理（18分）。

1.建立医院设备管理委员会，规范招投标程序。

大型设备购置经过严格的可行性论证。

2.规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。

3.有保证医院管理运行、保证诊疗护理质量和医疗安全的设备现状目录、配置规划及急救设备临时调用应急预案。

急救设备完好率100%。

4.建立健全医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的采购、入库验收、发放、维修保养、定期巡检、使用登记及绩效分析、更新报废等制度并有效实施，各项制度执行有记录。

5.计量强检目录设备实施强制检定，特别是计量及压力容器有定时巡检及安全运行记录。

6.建立医疗器械不良事件报告制度。

7.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用记录完整，

8.使用后医疗耗材处理符合规定。

1.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

2.对医院及病区的建筑设施要根据医院建设的要求按不同的功能需求进行改建及维修，木工及泥土工要定时巡检及时修理受损的办公桌椅、病人诊疗相关用品及病区门窗及墙地面等。

防止因建筑设施的不安全造成患者的伤害。

1.后勤保障满足临床工作需要并有应急预案。

2.有健全、规范的物资采购、供应制度，满足医院行政办公、病房诊疗护理及病人床单位的需要。

3.加强医疗用水管理，确保二次供水安全。

污水处理符合国家要求，相关从业人员应有职业防护记录。

热水供应终端有安全提示，锅炉定时检修，从业人员有上岗证并熟悉操作规程。

4.加强用电管理，有强电及弱电电源电路分布图，临床取电方便，保证临床诊疗及抢救病人的用电需要，保证双电源随时可转换运行，备用发电机有定时带油带负荷运行的记录。

相关从业人员有上岗证并熟悉操作规程。

5.加强医院气体管理，生活用气及医疗用气管理、正压及负压气体管理、氧气及其它气体的管理要保证临床需要，要有安全管理措施及预案。

6.营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。

相关人员应定期培训并取得上岗证。

7.做好医院公共区域及病区的保洁、医疗废物的分类收集、暂时储存及转运要符合医院感染管理的要求。

8.保证电梯安全运行，有安全提示，定时检修合格，从业人员培训有上岗证。

9.加强办公用品及布类管理，做好分类浸泡、清洗消毒烘干及熨烫工作，保证临床诊疗、病人及医务人员的需要。

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1.无设备管理委员会扣1分，无规范招投标程序文件扣1分。

2.无大型设备购置清单扣1分，论证不规范（无科室申请报告、设备论证报告、财务成本效益分析扣1分。

无配置许可不得分。

1.无设备现状目录配置规划及急救设备临时调用应急预案各扣1分。

2.急救设备不能保证完好倒扣20分。

无医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的相关制度扣1分，执行无记录扣1分。

无计量及压力容器有定时巡检及安全运行记录扣2分。

从业人员无上岗证扣1分

无制度、无管理实证不得分。

无出、入库及使用记录各扣1分。

无复用耗材使用管理规定及使用后耗材处理规定及检查记录各扣1分。

基本建设项目无规化实施无批文各扣2分。

无改建及维修计划扣2分，土木工无巡检记录扣2分，维修无记录扣2分。

无后勤相关应急预案不得分。

无相关制度扣1分，不能满足需要扣1分。

以上各条缺一扣0.5分

无电源电路分布图扣1分，双电源切换及发电机运行无记录扣1分，相关从业人员无上岗证不熟悉操作规程扣1分。

无气体安全管理制度措施及预案扣一分、现场检查有安全隐患不得分。

无取得营养师培训合格证的专业人员扣1分，无特殊疾病及需要营养支持病人的营养治疗饮食配方扣1分。

未做到各点扣0.5分。

未做到各点扣0.5分。

未做到各点扣0.5分。

评审指标

评审要点

分值

判定方法

得分

备注

（七）科教管理（40分）

1．医学教育（20分）

（1）医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作（2分）。

（2）有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件（6分）。

（3）建立完整的继续医学教育管理体系。

（8分）

（4）开展专科医师培训工作。

（4分）

2、医学科研（20分）

（1）医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。

（2分）

（2）院科管职能部门设置和人员结构合理，运行有效率，科室有主任（或副主任）管理科研工作。

（4分）

（3）科研工作达到规定要求。

（14分）

1.医院有教学管理组织机构。

2.三级医院有专职人员从事教学管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事教学管理工作。

1.医院对承担的教学工作种类和质量有明确要求。

2.医院对实习生统一管理。

重点检查医院是否与实习单位有协议书。

3.医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。

4.科室要有明确的实习生带习教师。

重点检查教学工作的记录。

5.医院对带教医师建立有相应的激励措施。

6.教学条件基本能满足教学工作需要。

重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。

1.医院有继续教育管理组织机构。

2.三级医院有专职人员从事继续教育管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事继续教育管理工作。

3.认真贯彻落实对口支援基层卫生单位和接收进修培训人员工作；

4.三级医院：

专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应有省级以上继续医学教育项目。

二级医院：

专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。

三级医院：

建立四川省普通专科医师培训基地，成立组织管理机构，有专职人员从事管理工作；完成培训任务，保证培训质量；制定专科送培计划，送培率达100％。

二级医院：

有专职或兼职人员从事管理工作；制定住院医师/专科医师送培计划，送培率达100％。

重点考核医院科研工作的计划或规划及落实情况。

1.三级医院设有科研管理职能部门、科室有专人管科研工作。

二级医院有专职或兼职人员分管科研工作。

2.有伦理委员会保护受试者（患者）权益。

1.三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题。

二级医院在评审周期内应获得市级以上科研课题。

2.三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。

二级医院在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。

3.三级甲等医院5年内应获得省级科技进步奖，三级乙等医院5年内应获得市州级科技进步奖。

二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。

4.三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室）；三级乙等医院应有市级重点专科；二级医院不考核。

5.三级甲等医院近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。

其他医院不考核。

6.医院专业技术人员数和医院年均发表论文数。

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未达到规定要求的不得分。

未达到规定要求的不得分。

未达到规定要求的不得分。

无协议书的不得分；发现科室未经医院统一承担实习任务的不得分；对实习生管理不善的不得分。

无标准和制度不得分。

抽查实习生脱岗或缺勤率超过本人应出勤天数5%的不得分。

未达到规定要求的不得分。

对实习生、进修生科室未落实专人带教的不得分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的不得分。

未达到规定要求的不得分。

未执行，无方案、总结不得分。

其中有一项未达到规定要求的扣2分。

其中有一项未达到规定要求的扣2分。

无计划或规划不得分；虽有计划或规划但目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分；落实程度达不到计划或规划50%的，不得分。

达不到规定要求不得分。

1.无伦理委员会不得分。

2.无伦理委员会会议记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见等不得分。

3.涉及患者权益的科研项目，未通过伦理委员会审批开展的，不得分。

达不到要求不得分。

达不到要求不得分。

达不到要求不得分。

达不到要求不得分。

二级医院不扣分。

达不到要求不得分。

其他医院不扣分。

通过CNKI数据库检索2个年度（不包括评审当年）的中文论文数，三级医院每2个年度卫技人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于1.0篇，二级医院不低于0.5篇，达不到要求的扣2分。

评审指标

评审要点

分值

判定方法

得分

备注

二、医疗质量管理（635分）

（一）基础质量管理（35分）

1．医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性

（5分）。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，并建立多部门质量管理协调机制（13分）。

3.院长是医院医疗质量管理第一责任人。

医院建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案、伦理、护理和放射诊疗质量管理委员会等质量管理组织，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作（13分）。

（病历质量管理和环节质量管理）从此版块移除

医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，确保医疗质量。

1．医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制

度，有专职人员从事医疗质量管理工作，医疗质量管理人员能满足工作的需要。

2．有医疗质量管理和持续改进工作方案（包括：

制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改进措施）。

具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施。

医疗质量考核结果应与绩效管理相结合。

3.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）有管理措施。

1.院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。

2.医院医疗质量、药事、院感、输血、病案、伦理、护理和放射诊疗质量管理委员会等管理组织机构完善、制度健全、职责清楚、定期开展活动，工作有记录。

3.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改以及记录。

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规章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新的扣1分。

医疗质量管理职能部门不明确或无及专职人员，扣2分。

无相应的工作制度扣2分。

未有效行使相应职能缺一项扣2分。

抽查医疗质量管理部门工作人员2—3人，对职能职责不熟悉的，不得分。

未制定相应的工作方案，不得分；无考核标准和方法扣1分、未组织实施考核评价或未提出改进意见的扣1分。

未将将医疗质量考核结果与绩效管理相结合的扣1分。

1.关键环节、重点部门和重要岗位无管理措施，不得分；

2.随机抽查3—5名相关岗位工作人员，不能完全回答的，扣3—4分；组织实施有缺陷的扣1-3分。

院长办公会未达到规定要求的扣1分；院长对医疗质量管理不到位扣1分；抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的，不得分。

管理组织缺一个不得分；制度、职责缺一个不得分；活动未按制度执行扣2分；工作计划与工作总结缺一个扣1分；工作记录缺一次扣1分。

科主任职责不明确扣1分。

抽查3个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣1分。

四川省综合医院评审标准（2010）

复查指标

检查要点

分值

判定方法

得分

备注

（三）护理管理与护理质量持续改进（240分）。

1.护理管理组织。

医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理（30分）

2.护理人力资源管理。

（40分）

对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到10-30%；在编护士与聘用制护士同工同酬。

3.护理质量与安全管理。

（40分）

及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。

建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

制定并实施不良事件报告和管理制度。

有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。

4.护理质量持续改进（40分）。

建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。

５.临床护理工作以病人为中心。

（60分）

护士实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

保证对危重病人的护理质量。

6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（30分）。

重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。

1.院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。

2.根据医院的功能与任务，建立完善的三级（医院-科室-病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。

3.护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。

4.护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。

5.护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求

1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。

2.普通病房平均床护比达到1：

0.4最基本规定要求；

3.各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；

4．护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。

5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。

逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。

6．制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严格三基三严培训

7.建立护理骨干专科护士培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到10-30%。

）

8.建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的