医院职能部门监管及持续改进记录表.docx

医院职能部门监管及持续改进记录表.docx

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医院职能部门监管及持续改进记录表

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、普外科、骨科、妇产科

督查

容

首诊负责制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医师首诊负责制度具体容问答不合格；

2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位；

3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；

改进措施

1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

普外科、科、骨科、妇产科

督查

容

首诊负责制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗；

2、个别医务人员对危急重病人处理不积极；

3、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；

改进措施

1、加强《首诊负责制度》的学习和总结；

2、加强医德医风学习，加强工作责任心；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、科、妇产科、普外科

督查

容

首诊负责制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、对待病人态度不佳；

2、首诊医生对首诊病人未做好交接班手续；

3、诊断不明时，未请示上级医师及有关科室；

改进措施

1、加强《首诊负责制度》的学习和总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、科、普外科、妇产科

督查

容

首诊负责制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；

2、个别医务人员对待首诊病人不理不问；

3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；

改进措施

1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、科、普外科、妇产科

督查

容

三级查房制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主任没有按时查房；

2、主任查房没有详细分析；

3、主任查房记录过简；

改进措施

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、科、普外科、妇产科

督查

容

三级查房制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、未做好主任查房准备工作；

2、未组织护理人员每周做定期护理质量检查；

3、主任查房记录有时欠主任签名；

改进措施

1、积极学习《三级查房制度》与总结；

2、做好查房前各项准备；

3、护士长每周组织护理人员，定期检查护理质量；

4、加强工作责任心。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、骨科、普外科、妇产科

督查

容

三级查房制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医务人员对三级查房制度不够了解；

2、诊断不明时，未请示上级医师及相关科室；

3、各种检查报告不全，查房准备不足；

改进措施

1、加强《三级查房制度》的学习与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、做好查房前各项准备。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、科、普外科

督查

容

三级查房制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主任查房没有详细分析；

2、检查报告不全，对病人情况不了解，查房准备不足；

3、主任查房记录主任签名不及时；

改进措施

1、加强学习《三级查房制度》与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、科、普外科

督查

容

疑难病例讨论制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、参加人员不全；

2、分析问题过于简单；

3、记录不够完整；

改进措施

1、加强学习，提高认识；

2、加强工作责任心；

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、普外科、骨科、科

督查

容

疑难病例讨论制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、疑难病例讨论准备不全，病人资料不全；

2、分析问题较简单，记录不够详细；

3、讨论措施未有效执行；

改进措施

1、做好病例讨论前准备；

2、加强学习，提高认识。

加强工作责任心；

3、讨论有效后立即执行，不得延误病情。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、科、普外科

督查

容

疑难病例讨论制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、病人记录不全，检查不全；

2、分析问题过于简单，下结论过于武断；

3、参加人员不全，记录不全；

改进措施

1、做好疑难病例讨论前准备；

2、加强学习，提高认识，加强工作责任心；

3、积极参与疑难病例讨论，做好记录。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、妇产科、骨科、普外科

督查

容

疑难病例讨论制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、对疑难病例讨论的流程不熟悉；

2、准备仓促，参加人员不足；

3、讨论后措施未有效执行；

改进措施

1、加强学习，提高认识；

2、加强工作责任心，做好讨论准备；

3、讨论后措施应立即执行。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、科、妇产科、普外科

督查

容

会诊制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、医生请会诊的积极性不强，会诊的意识不强。

2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。

改进措施

1、申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；

2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。

3、做好家属的沟通、解释工作。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、骨科、妇产科、普外科

督查

容

会诊制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊；

2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

3、会诊记录单填写不符合规；

改进措施

1、加强学习，提高认识。

2、加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、骨科、妇产科、普外科

督查

容

会诊制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别会诊医师不了解会诊制度及流程；

2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强

改进措施

1、加强学习《会诊制度》及流程，提高认识。

2、会诊前准备工作做到位。

3、积极参加会诊讨论，提高业务水平和分析问题。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、科、妇产科、普外科

督查

容

会诊制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

2、会诊记录单填写不符合规；

3、参加会诊人员不足；

改进措施

1、申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；

2、会诊文书书定规，严格桉要求填写。

3、积极参与会诊讨论，提高业务水平和能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、骨科、妇产科、普外科

督查

容

会诊制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别会诊医师不能按要求时限参加会诊；

2、急诊会诊未注明“急”字，延误患者的诊断和治疗；

3、会诊记录单填写不符合规；

改进措施

1、加强学习，提高认识。

2、加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、普外科、妇产科、科

督查

容

临床输血管理制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；

2、输血前准备不充分；

3、输血前未严格核对患者信息；

改进措施

1、加强学习《输血管理制度》与总结；

2、强调加强工作责任心，做好输血前准备；

3、输血前后严格核对患者信息。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、科、普外科

督查

容

临床输血管理制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、取回的血放置普通冰箱；

2、未严格遵守纪律“一人一次一管”的原则；

3、血标本送交检验科时未详细核对；

改进措施

1、加强学习《输血管理制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、做好三查七对，降低医疗事故的发生。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，有成效。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、妇产科、普外科、骨科

督查

容

临床输血管理制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；

2、未严格遵守纪律“一人一次一管”的原则；

3、血标本送交检验科时未详细核对；

改进措施

1、加强学习《临床输血制度》与总结；

2、严格按照规章、制度执行；

3、做好三查七对。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、科、普外科

督查

容

临床输血管理制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、输血前准备不充分；

2、血标本送交检验科时未详细核对；

3、输血前未严格核对患者信息；

改进措施

1、做好输血前各项准备；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、按制度要求，做好查对工作，如有信息不同，不得输血。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、科、普外科

督查

容

危重患者抢救制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、抢救病人不及时，延误病情和治疗；

2、未及时履行告知义务，患者家属不了解病情；

3、未及时发出“病危通知书”，引起纠纷；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显！

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

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职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、科、普外科

督查

容

危重患者抢救制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、未及时记录病情发展及抢救过程；

2、交接班不够详细，影响后续治疗；

3、涉及其它科室时，未及时会诊，影响治疗；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、做好交接班工作，不得延误治疗。

3、如需其它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、科、普外科、骨科

督查

容

危重患者抢救制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、抢救工作准备不足，心电监护仪出现故障；

2、抢救记录不全或延误；

3、抢救治疗后安瓿丢失；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结

2、做好抢救前准备并认真记录抢救过程；

3、治疗所用安瓿要保存，以便统计和查对。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、科、普外科

督查

容

危重患者抢救制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、对危重患者抢救制度不熟悉；

2、未加强三级查房，后续治疗不及时；

3、抢救记录不全；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、认真做好抢救记录，以做备案。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效较前明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、骨科、妇产科、普外科

督查

容

分级护理质量制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、交接班交待病人情况不够详细；

2、一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情；

3、压疮护理不到位；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、在护士长带领下，做好各项护理工作。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、科、普外科

督查

容

分级护理质量制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、二级护理未按要求每两小时巡视患者，观察病清变化；

2、未遵医嘱，给药剂量、时间有误差；

3、管道护理、口腔护理不到位；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、严格遵守医嘱，降低医疗纠纷的发生。

3、加强业务学习，提高业务水平。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

科、骨科、妇产科、普外科

督查

容

分级护理质量制度、规与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、一级护理未按要求定期测量生命体征；

2、交接班交待病人情况不够详细；

3、气道护理不到位；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。

3、在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档