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安全避免首次剖宫产最全版
安全避免首次剖宫产(最全版)
1996-2011年,美国剖宫产率由20%快速增长至33%,但母儿发病率及死亡率并未随之下降,这使过度应用剖宫产的医疗问题备受关注[1,2]。
针对上述问题,美国妇产科联盟(AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists,ACOG)与母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)于2014年联合发布了首个产科医疗共识——安全避免首次剖宫产,建议产科医师应权衡剖宫产分娩与自然分娩的近期与远期利弊,避免滥用剖宫产,尤其是首次剖宫产[3]。
美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth)对比分析近20年自然分娩和剖宫产分娩对母儿的影响,结果显示在特殊情况下,如前置胎盘或子宫破裂时,剖宫产是最安全的分娩方式;但对于大多数低风险妊娠而言,剖宫产对产妇造成的严重并发症的发病率(如羊水栓塞、严重产后出血等)和死亡率均高于自然分娩,且再次妊娠的胎盘异常,如前置胎盘、胎盘植入发生率则随剖宫产次数增加而上升[4,5]。
美国不同医院间的剖宫产率从7.1%到69.9%不等,这主要与医院级别和医务人员的医疗水平密切相关。
根据2011年Barber等[6]对在美国耶鲁新天堂医院(Yale-NewHavenHospital)分娩产妇的首次剖宫产常见指征进行调查,研究结果显示,美国产妇首次剖宫产的常见指征依次为产程异常(34%)、胎心异常(23%)、胎位异常(17%)、多胎妊娠(7%)和可疑巨大儿(4%)[6,7]。
针对上述原因,该共识提出一系列干预措施,包括对产程异常的重新定义,以减少产程中不必要的干预;提高产科医师对胎心监护图的识别能力;提供产程中非药物性支持,如导乐等;开展臀位外倒转术;倡议胎儿1胎先露为头位的双胎妊娠尽量选择自然分娩;妊娠期合理的营养指导和体重管理,防止巨大儿的发生。
1 产程异常的概念及处理
1.1 第一产程异常的概念更新
20世纪50年代,Friedman[8]将第一产程分为潜伏期和活跃期。
按照该传统定义,潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm,而潜伏期延长则是指初产妇潜伏期所需时间>20h,经产妇所需时间>14h[7];活跃期是指宫口扩张3~10cm,而活跃期异常可分为延缓或停滞,活跃期延缓指初产妇宫口扩张速率<1.2cm/h,经产妇<1.5cm/h,活跃期停滞是指宫口扩张4cm后,在有效宫缩下宫口停止扩张≥2h[8]。
2002-2008年,安全分娩联盟(ConsortiumonSafeLabor)进行了关于产程的回顾性研究,并重新修正了正常产程的定义。
该研究纳入美国19家医院共计62415例产妇,均为单胎、头位、自然分娩且围生结局良好者,研究结果显示,95%产妇活跃期宫口扩张速率均慢于Friedman传统标准,初产妇为0.5~0.7cm/h,经产妇为0.5~1.3cm/h。
此外,该研究结果亦显示了近年来产妇第一产程中的2个重要特点:
①初产妇与经产妇的宫口扩张速率在宫口扩张4~6cm时相同,且远远慢于Friedman传统标准,而宫口扩张>6cm后,经产妇宫口扩张速率更快;②宫口扩张的最大倾斜阶段出现在扩张6cm后。
故建议在宫口扩张6cm前不诊断为活跃期延缓或停滞[9]。
1.2 第一产程异常的处理原则
现代产程潜伏期延长的定义仍沿用Friedman传统标准。
大部分潜伏期延长的产妇通过期待治疗后最终能进入活跃期,仅极少产妇出现宫缩停止,需人工破膜或静脉滴注缩宫素或二者联合应用后进入活跃期。
因此,潜伏期延长不应作为首次剖宫产的指征,见表1。
表1
安全避免首次剖宫产的建议及级别
当第一产程延缓或停滞时,通常推荐使用缩宫素。
Zhang等[9]对自然临产的220例初产妇和99例经产妇的前瞻性研究结果显示,所有产妇均在宫口扩张3cm后出现产程延长或停滞,延长静脉滴注缩宫素4h后(共使用8h),38%产妇可自然分娩,且新生儿生后5minApgar评分均>6分;仅18%初产妇静脉滴注缩宫素8h后行剖宫产分娩,且无一例新生儿出现产伤或窒息。
相反,若缩宫素干预时间<4h,剖宫产率将升高2倍。
因此,第一产程进展缓慢但有进展不应作为首次剖宫产的指征,见表1。
Rouse等[11]纳入542例孕妇的研究结果显示,活跃期缩宫素干预时间从2h延长到至少4h,可使大部分干预2h无进展者最终自然分娩而不影响新生儿预后。
Rouse等[11]定义活跃期停滞是指自然临产者宫口扩张>4cm后,之后2h宫口扩张进展≤1cm。
该研究结果显示,经产妇和初产妇经缩宫素干预2h产程无进展者最终的自然分娩率分别为91%和74%;而缩宫素干预4h产程仍无进展者最终的自然分娩率分别为88%和56%。
Rouse等[12]于2001年进行的1项纳入501例产妇的前瞻性队列研究结果与其2年前的研究结果[11]一致。
Henry等[13]对1014例产妇的研究结果也证实,此标准用于自然临产或引产的产妇可显著提高自然分娩率而不增加新生儿并发症发生率。
但该研究结果亦发现,第一产程延长可增加绒毛膜羊膜炎的发生风险,但具体作用机制尚未阐明。
因此,绒毛膜羊膜炎及其持续时间不应作为首次剖宫产的指征,见表1。
综上所述,在母儿情况平稳的前提下,宫口扩张6cm可视为多数产妇进入第一产程活跃期的标志,在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价。
在第一产程当宫口扩张≥6cm、胎膜破裂、规律宫缩4h或宫缩乏力者应用缩宫素6h以上,宫口仍无进展者可考虑活跃期停滞,应行剖宫产分娩[11]。
1.3 第二产程异常的概念
第二产程是指从宫口扩张(开全)至胎儿娩出。
产次、产妇屏气用力情况、硬膜外分娩镇痛、胎儿体重、枕后位和宫口开全时胎儿情况,以及产妇人体质量指数(bodymassindex,BMI)均是第二产程所需时间的影响因素[14]。
产科医师不仅要重视第二产程的平均时限,还应重视第二产程时限的第95百分位数。
安全分娩联盟的研究结果显示,产妇第二产程的平均时限差异在30min内,但接受硬膜外分娩镇痛的产妇第二产程时限的第95百分位数比未接受镇痛者延长约1h。
确定恰当的第二产程时限应考虑母儿近期和远期风险,但这些风险又可互相矛盾。
Rouse等[15]对关于胎儿血氧饱和度的多中心、随机、对照研究资料进行再次分析,结果显示,4126例初产妇(其中370例产妇第二产程≥5h)的新生儿不良结局(包括5minApgar评分<4分、脐动脉血pH值<7.0、分娩室气管插管、转至新生儿重症监护室、新生儿败血症等)与第二产程时限无关。
LeRay等[16]对1862例初产妇第二产程的研究结果证实,第二产程时限(其中244例产妇第二产程>3h)与新生儿的不良结局无关。
Cheng等[17]对15759例初产妇(其中1251例产妇的第二产程>4h)的回顾性队列研究结果亦与上述研究结果一致。
但目前,有关经产妇第二产程时限与新生儿预后之间关系的文献报道较少。
Cheng等[18]对5158例经产妇第二产程与新生儿不良结局的回顾性研究结果显示,当其第二产程>3h,新生儿生后5minApgar评分<7分、转入新生儿重症监护室以及新生儿不良结局发生率的风险显著增加。
Allen等[19]对58113例经产妇第二产程时限(第二产程>2h)与新生儿预后之间关系的研究结果与Cheng等[18]研究结果一致。
Rouse等[15]研究结果显示,第二产程时限越长,产妇的不良妊娠结局,如产褥期感染、Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤以及产后出血发生率越高。
第二产程每增加1h,自然分娩的几率则随之降低。
当第二产程≥3h,仅25%初产妇和33%经产妇能自然分娩,并且30%~50%自然分娩需要手术助产。
因此,第二产程越长,产妇不良结局的发生率越高,同时采取自然分娩的可能性越低。
但这些风险亦不完全与第二产程的时限有关,还与医护人员的干预有关,如手术产伤和相关的会阴裂伤等[20]。
但在严密的胎心监护下,第二产程时限延长后围生儿不良结局的发生率较低,Allen等[19]研究结果显示,58113例经产妇中,第二产程<2h者,产后抑郁和其所分娩新生儿5minApgar评分<7分发生率均<1.5%;当第二产程>2h,产后抑郁和其所分娩新生儿5minApgar评分<7分发生率将增加1倍,但当第二产程>5h,上述风险发生率并未较第二产程>2h者增加1倍。
此外,第二产程的时限与新生儿败血症或严重产伤无关。
因此,第二产程最长时限(超过该时限应行剖宫产)尚未确定,见表1。
与第一产程类似,第二产程延长会增加绒毛膜羊膜炎的发生率,而绒毛膜羊膜炎亦会使第二产程延长,但其因果关系尚未阐明。
因此绒毛膜羊膜炎及其持续时间不应作为首次剖宫产的指征。
1.4 第二产程异常的处理原则
诊断第二产程停滞前,若产妇及胎儿情况允许,经产妇或初产妇应配合宫缩,正确应用腹压2~3h,若产程有进展,可基于产妇个体情况(如硬膜外镇痛、胎位不正)允许适当延长产程,见表1。
EuniceKennedyShriver国立儿童健康和人类发展研究所(EuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealth&HumanDevelopment)于2012年指出,第二产程停滞是指初产妇第二产程持续≥3h(有硬膜外分娩镇痛者≥4h)、经产妇第二产程持续≥2h(有硬膜外分娩镇痛者≥3h)产程无进展[21]。
此外,第二产程中予阴道手术助产及胎位异常时手转胎儿枕部,可以降低首次剖宫产率。
1.4.1 阴道手术助产
近15年来,随着剖宫产率不断增加,胎头吸引术或产钳助产等阴道手术助产率显著下降[22]。
阴道手术助产与急诊行剖宫产术后的新生儿颅内出血或死亡等严重不良结局发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
Towner等[23]进行的1项大样本量、回顾性队列研究结果显示,胎头吸引术引起的新生儿颅内出血发生率与产钳助产或剖宫产所致的新生儿颅内出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
Werner等[24]研究结果显示,与胎头吸引术和剖宫产术比较,产钳助产可降低新生儿惊厥、心室内出血或硬膜下出血的发生率,并且差异有统计学意义(P<0.05);而胎头吸引术和剖宫产术引起上述风险的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
仅小于3%产妇在阴道助产失败后转行剖宫产分娩[25]。
尽管在部分产妇从中骨盆平面(先露0~+1)进行阴道助产或对枕横位、枕后位进行旋转是可行的,然而这需要训练有素、经验丰富的产科医师,而且比先露在+2以下或胎头拨露者成功率低。
第二产程低位或出口产钳助产可以安全降低剖宫产率,但是掌握产钳助产技术和胎头吸引术技能者越来越少。
Powell等[26]研究结果显示,大于55%住院医师完成住院医师规范化培训后仍不能独立进行产钳助产。
因此,运用模型练习和训练住院医师熟练掌握阴道助产技术,是安全降低剖宫产率的有效手段之一[27]。
综上所述,第二产程由经验丰富和训练有素的产科医师实施阴道手术助产,可以降低首次剖宫产率。
1.4.2 胎位异常时徒手转胎位
枕后位和枕横位可增加剖宫产率和新生儿并发症发生率[28]。
既往产钳旋转胎头是胎位异常时的常用方法,但目前该方法在美国已很少使用。
目前产钳旋转胎头的替代方法是徒手转胎位,可安全降低剖宫产发生率,这亦受到加拿大妇产科医师学会(SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada)的支持[29]。
Reichman等[30]对61例产妇的前瞻性研究结果证实,经徒手转胎位者的剖宫产率远远低于未徒手转台位者(0 vs 23%),并且差异有统计学意义(P=0.001)。
Shaffer等[29]进行的大样本量、回顾性队列研究结果也证实,徒手转胎位可显著降低剖宫产率(9% vs 41%),且差异有统计学意义(P<0.001),并且纳入的731例产妇经徒手转胎位后均未发生脐带脱垂等不良妊娠结局,而且与未徒手转胎位者的新生儿产伤或酸中毒发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
当准备纠正胎位不正时,必须先评估胎方位,对阴道指检疑似胎位不正者,应行超声检查以提高胎方位评估的准确性。
因此,当胎头下降异常时,准确评估胎方位至关重要。
发现胎位不正时,行阴道手术助产或行剖宫产前应首先考虑徒手转胎位,见表1。
1.5 引产对剖宫产的影响
在美国随着引产率的增加,剖宫产率从1990年的9.5%上升至2008年的23.1%[41]。
接受引产者比自然临产者的剖宫产率高,而且普遍认为引产本身即可增加剖宫产风险。
目前,已有较多文献报道关于引产和期待自然临产,与剖宫产率关系的随机、对照研究。
Clock等[42]进行的meta分析结果显示,孕龄<42孕周进行引产者的剖宫产率低于期待自然临产者。
Yoshida等[43]进行的1项meta分析纳入3个小样本量研究,其结果显示,孕龄<41孕周进行引产者的剖宫产率以及死胎、死产及新生儿死亡发生率均较孕龄≥41孕周者显著降低,并且差异有统计学意义(P<0.05)[44]。
另有文献报道,对于孕龄≥41孕周者,引产较期待自然临产可降低围生儿死亡率[43]。
因此,孕龄≥41孕周后,应予引产以降低剖宫产风险及围生期发病率和死亡率。
而孕龄<41孕周时,是否引产应基于有母儿医学指征,见表1。
一旦决定引产,即有很多因素可能影响剖宫产率,尤其是对宫颈不成熟者是否应用促宫颈成熟药物和对潜伏期延长(考虑引产失败)仍缺乏标准定义。
文献报道,与未促宫颈成熟者相比,引产前促宫颈成熟,如应用米索前列醇、地诺前列酮、前列腺素E2凝胶、Foley尿管、双球囊导管等可降低剖宫产率[45]。
这一观点目前已被广泛接受,因此近期关于促宫颈成熟方法的研究中不再设置安慰剂组或未干预组,而是比较不同方法间的临床疗效[46]。
Barrett等[47]研究结果支持序贯疗法或联合使用2种及以上促宫颈成熟方法的效果更优,例如联合运用米索前列醇和Foley尿管。
因此,对宫颈不成熟的产妇进行引产,应先促宫颈成熟,见表1。
对引产的孕妇,如果胎心率正常及母儿情况稳定,在第一产程的潜伏期可以不予干预。
近期研究结果显示,引产第一产程的潜伏期长于期待自然临产者[48];引产者胎膜破裂后静脉滴注缩宫素12~18h虽然仍处于潜伏期,但最终可自然分娩[49,50,51]。
文献报道,17%引产者静脉滴注缩宫素12h后仍处于第一产程潜伏期,5%引产者静脉滴注缩宫素18h后仍处于潜伏期[50]。
Hodnett等[51]研究结果显示,939例引产者经过至少12h的潜伏期后进入活跃期,其中60%产妇最终可自然分娩[51]。
因此有学者建议,胎膜破裂后静脉滴注缩宫素至少观察24h,若产程无进展才考虑为引产失败。
因此,若产妇和胎儿情况允许,在判断是否引产失败时,第一产程的潜伏期可延长至≥24h,并在胎膜破裂后至少应用缩宫素12~18h,可避免因对引产失败判断错误而行剖宫产,见表1。
2 胎心异常的判断及处理
首次剖宫产中最常见指征的第2个原因为胎心异常。
胎心宫缩监护(cardiotocography,CTG)能在产程中评估胎心、胎动及宫缩的关系,产时CTG将影响临床决策,应按照第Ⅰ级[正常(normal)]、第Ⅱ级[非典型(atypical)]、第Ⅲ级[异常(abnormal)]3种类型进行胎心监护分级管理。
胎心监护分级管理中,第Ⅰ级表现为基线变异良好、胎动后有胎心加速且系正常,不需要干预,仅需持续或间断性进行胎心监护,是胎儿脐动脉血pH值正常(pH值≥7.20)的可靠指标[33]。
多数产程中的胎心情况属于胎心监护分级管理中第Ⅱ级[34],具有不确定性,需要再次评估或者持续胎心监护[32]。
这类"不放心的胎心率"导致的首次剖宫产率较高,远较第Ⅲ级常见[6]。
因此,医护人员在诊断胎心异常需行剖宫产时,首先应对第Ⅱ级胎心情况进行临床评估。
当宫颈已经扩张,进行胎儿头皮刺激能引出胎心率加速,是证实胎儿宫内状态良好的有效方法。
自发或引出的胎心率加速说明脐动脉血pH值正常(pH值≥7.20)[35]。
胎心重复变异减速可认为是脐带反复受压的生理性反应,而非病理变化,但如果频繁、持续出现重复变异减速,提示胎儿酸中毒。
此时可通过调整产妇体位使情况好转,同时羊膜腔内灌注生理盐水也可用于处理胎心变异减速,从而降低首次剖宫产率[36,37]。
此外,第Ⅱ级胎心的其他情况,如胎心率基线无变异或复发晚期减速,提示胎儿酸中毒,若发生胎儿宫内窘迫,则需进行宫内复苏[32]。
胎心监护中的延长减速(2min<延长减速<10min)波形可发生在宫颈快速扩张期或产妇血压过低时(如局部麻醉),也可能表明存在并发症,如胎盘早剥、脐带脱垂或子宫破裂,需进行适当的评估和干预[38]。
产妇可自发性、亦可应用缩宫素或前列腺素类等宫缩剂后发生宫缩过频(10min内宫缩次数>5次且持续30min以上),这可能与延长减速或晚期减速等胎心改变有关。
通过减量、停用宫缩剂或使用宫缩抑制剂,可以改善宫缩过频和胎心异常[39]。
但是目前多数学者不主张特别去干预部分不典型的减速,如减速前后伴加速、恢复基线缓慢或仅在减速时有变异等,因为该类减速与胎儿缺氧无关联。
胎心监护分级管理中,第Ⅲ级系异常,并且需要临床干预,包括胎心基线变异消失伴复发性晚期减速或复发性变异减速或胎心过缓,以及胎心基线呈正弦波型。
上述异常与新生儿脐动脉血pH值异常、新生儿脑病、脑瘫等不良结局发生率有关。
出现以上情况时提示胎儿缺氧,需立即采取宫内复苏,包括改变产妇体位、吸氧、抑制宫缩、纠正产妇低血压,同时还需立即评估有无脐带脱垂等[31]。
若上述措施均无效,ACOG建议应尽快安全结束分娩[32]。
对胎心监护的认识不足可导致许多不必要的剖宫产[34]。
吸氧、静脉补液、使用宫缩抑制剂是常用的宫内复苏措施,但目前有关其有效性和安全性的文献报道较少[40],因此采用上述宫内复苏措施后胎心仍无改善,不应作为首次剖宫产指征。
药物、局部麻醉、产程进展快、宫颈检查、感染、产妇低血压和发热等都可影响胎心情况[32],关注这些因素有助于临床对异常或不确定的胎心变化的管理及剖宫产的必要性做出最佳临床决策。
胎心监护发现重复变异减速时,羊膜腔灌注可安全降低首次剖宫产率;当出现异常或基线变异减少等不确定的胎心情况时,胎儿头皮刺激可用于评估胎儿体内酸碱情况,亦是安全避免首次剖宫产的有效措施之一,见表1。
3 其他首次剖宫产指征及应对措施
除了上述产程异常和胎心异常指征外,其他常见的剖宫产指征包括胎位异常、可疑巨大儿、孕妇孕期体重增加过量、多胎妊娠、孕妇单纯疱疹病毒感染等,安全避免首次剖宫产也应考虑如下情况。
3.1 胎位异常
孕龄≥37孕周的臀位占3.8%,其中超过85%孕妇最终因臀位行剖宫产[41]。
Clock等[42]研究结果显示,臀位行外倒转术助产者仅占46%,并且近年来呈逐渐下降趋势,说明当胎位异常时并未充分利用外倒转术助产。
产科医师应尽可能提供和实施外倒转术助产。
在局部麻醉下行外倒转术助产的成功率较高[43]。
产科医师应从孕妇孕龄为36~37孕周起评估并记录胎先露,以便必要时行外倒转术。
如果臀位孕妇选择阴道试产,应充分告知臀位经阴道试产发生围生儿死亡及近期新生儿并发症风险高于选择性剖宫产,并应做好医患沟通记录。
3.2 可疑巨大儿
可疑巨大儿较少作为剖宫产指征。
ACOG建议仅在以下情况时行剖宫产以避免潜在产伤:
非糖尿病孕妇估计胎儿体重≥5kg,糖尿病孕妇估计胎儿体重≥4.5kg,这一建议是基于剖宫产可降低巨大儿肩难产和臂丛神经损伤。
但胎儿出生体重≥5kg的情况较为罕见,产科医师应告知产妇估计的胎儿体重(尤其是在晚孕期)并不精确。
Little等[44]研究结果显示,因晚孕期采用超声检查,通过胎儿双顶径估计胎儿体重过大而选择剖宫产者,并未降低新生儿不良结局发生率。
因此,在晚孕期通过超声检查估计胎儿体重来决定是否选择剖宫产需有明确指征,见表1。
3.3 孕妇孕期体重增加过量
美国多数孕妇孕期体重增加都超过了美国医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)推荐值,即孕前体重正常者孕期体重增加为11.3~15.8kg,体重不达标者增加为12.7~18.1kg,体重超重者增加为6.8~11.3kg,肥胖者增加为5.0~9.0kg;而且该研究结果亦表明,体重增加超过美国IOM推荐值会增加剖宫产率和其他不良围生结局,见表1。
故应告知孕妇美国IOM推荐的孕期体重增加值,并在初次产前检查建卡时告知其孕期体重增加标准,进行饮食及运动指导,并在复诊时不断强化,以避免孕期体重增加过量[45]。
3.4 双胎妊娠
在美国,双胎妊娠的剖宫产率已从1995年的53%上升至2008年的75%,即使是头位的双胎妊娠,剖宫产率也从45%上升至68%[46]。
但剖宫产并不能改善胎儿1为头先露的双胎妊娠的围生期结局。
因此,建议头先露/头先露及头先露/非头先露双胎妊娠产妇尝试阴道试产[47],见表1。
3.5 单纯疱疹病毒感染
既往感染单纯疱疹病毒的妇女,使用抗病毒药物可促进病毒排出和防止复发[48]。
权衡利弊后,有生殖道疱疹病毒感染史的妇女,即使目前未复发,也应在分娩前3~4周(最迟在孕龄≥36孕周)内口服抗病毒药物[49]。
不推荐既往有单纯疱疹病毒感染而目前生殖道无活动性病灶的孕妇行选择性剖宫产[50]。
3.6 导乐陪伴
Hodnett等[51]进行的meta分析共纳入12篇文献(共计约15000例孕妇),研究结果显示产程中持续性一对一的支持陪伴,可以提高产妇舒适度,同时亦可显著降低剖宫产率。
由此表明,促进产程进展和分娩最有效的方法是持续性支持陪伴,如导乐(Dould)分娩法。
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