2019年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合.pdf
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2019年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合.pdf
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国家重大公共卫生服务项目脑卒中高危人群筛查和干预项目1/6GN-2019F0001(适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查)国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心ChinaStrokeDataCenterRev:
201920120199年度心脑血管病危险因素年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表社区、乡镇人群综合干预调查表(适用于选定的既往城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样调查)知情同意:
我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。
签名:
调查机构名称:
本次调查时间:
年月日现场质控员:
联系电话:
一、基本信息调查员:
1.1人口学信息姓名:
性别:
男女民族:
族身份证号:
婚姻状况:
未婚已婚丧偶离婚其他居住状况:
单独居住只与配偶同住只与子女同住与配偶及子女同住与他人同住(其他亲戚或照料者同住)养老院其他受教育程度:
小学及以下初中中专/高中大专/大本硕士及以上是否已退休:
是否职业(退休前职业):
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员本人年均收入:
5千元以下5千-1万1万-2万2万元以上主要医疗付费方式:
城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险全公费全自费其他社会保险贫困救助其他1.2通讯及联系方式户籍地址:
省市区/县街道/乡镇居(村)委会邮编(选填):
现居住地址:
省市区/县街道/乡镇居(村)委会邮编(选填):
联系手机:
联系电话:
电子邮箱(选填):
主要联系人姓名:
与本人关系:
父母配偶子女兄弟姐妹其他:
联系人手机:
1.3本次调查时状态调查方式:
面对面电话本次调查是否为被调查者本人:
是否,提供信息者与被调查者之间关系:
父母配偶子女兄弟姐妹其他:
是否失访:
否是,失访原因:
失去联系拒绝参加调查其他:
是否死亡:
否是二、生活方式调查员:
2.1吸烟国家重大公共卫生服务项目脑卒中高危人群筛查和干预项目2/6GN-2019F0001(适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查)国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心ChinaStrokeDataCenterRev:
2019否是,若正在吸烟,吸烟年限年,每天支若已戒烟,戒烟年限年,曾经吸烟年2.2饮酒不饮酒少量饮酒经常大量饮酒(白酒3次/周,每次2两)2.3运动习惯经常运动(相当于快步走的中等强度运动,且每周3次、每次30分钟,包含中度、重度体力劳动者)缺乏运动(不符合上述经常运动标准者)2.4膳食习惯口味:
偏咸偏淡适中荤素:
偏荤偏素均衡吃蔬菜(每日食用6两蔬菜):
5天/周3-4天/周2天/周吃水果(每日食用4两水果):
5天/周3-4天/周2天/周三、家族史调查员:
3.1脑卒中(中风)无有,与本人关系:
父亲母亲兄弟姐妹(患病人)不详3.2冠心病无有,与本人关系:
父亲母亲兄弟姐妹(患病人)不详3.3高血压无有,与本人关系:
父亲母亲兄弟姐妹(患病人)不详3.4糖尿病无有,与本人关系:
父亲母亲兄弟姐妹(患病人)不详四、*本次调查期间主要病史及控制情况(*注:
本次调查期间指2017年度调查至本次调查时间范围内,下同)调查员:
4.1脑血管病国家重大公共卫生服务项目脑卒中高危人群筛查和干预项目3/6GN-2019F0001(适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查)国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心ChinaStrokeDataCenterRev:
2019上次筛查/干预时脑血管病史:
无有脑血管病类型:
脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作(TIA)脑血管病首次确诊时间:
年本次调查期间有无新发脑血管病事件:
无有:
发病次数:
次本次调查期间第一次发病时间:
年就诊机构级别:
省级医院地市级医院县级医院社区或乡镇卫生机构主要诊断:
脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作(TIA)住院期间是否接受康复治疗:
是否出院后是否接受康复治疗:
是否本次调查期间第二次发病时间:
年就诊机构级别:
省级医院地市级医院县级医院社区或乡镇卫生机构主要诊断:
脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作(TIA)住院期间是否接受康复治疗:
是否出院后是否接受康复治疗:
是否(注:
两次发病时间应相隔28天以上,如有三次及以上发病者,请单独记录)MRS评分(包括既往及本次调查期间新发现的脑血管病患者)评估时间:
年月日评估人:
选项(单选)评分值完全无症状0尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活1轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活2中度残疾,需部分帮助,但能独立行走3重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身日常生活需求4严重残疾,持续卧床、二便失禁,需持续护理和关注,日常生活完全依赖他人54.2心脏病上次筛查/干预时心脏病史:
无有心脏病类型:
冠心病房颤瓣膜性心脏病其他具体不详本次调查期间是否新发心脏病:
无有,心脏病类型:
冠心病(心绞痛、心肌梗死、无症状冠脉狭窄)首次确诊时间:
年房颤(阵发型持续性未知)首次确诊时间:
年瓣膜性心脏病其他()具体不详就诊机构级别:
省级医院地市级医院县级医院社区或乡镇卫生机构如果有房颤(包括既往及本次调查期间新发现的房颤患者):
是否服用抗栓药物:
否是,用药品种:
华法林新型抗凝剂阿司匹林氯吡格雷其他用药年限:
年,用药情况:
规律不规律4.3高血压国家重大公共卫生服务项目脑卒中高危人群筛查和干预项目4/6GN-2019F0001(适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查)国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心ChinaStrokeDataCenterRev:
2019上次筛查/干预时高血压:
无有高血压首次诊断时间:
年本次调查期间血压测量频率:
从未测量经常测量(每周至少1次)偶尔测量是否家庭自测血压:
否偶尔测量经常测量:
测量频率:
次/周本次调查期间是否新发现有高血压:
否是,确诊时间:
年如果有高血压(包括既往及本次调查期间新发现的高血压患者),是否服降压药:
否是,用药种类:
口利尿药口钙拮抗剂口受体阻滞剂口受体阻滞剂口,受体阻滞剂口ACEI口ARB其他用药年限:
年,用药情况:
规律不规律血压控制情况:
达标不达标不清楚4.4血脂异常上次筛查/干预时血脂异常病史:
无有血脂异常首次诊断时间:
年本次调查期间血脂测量频率:
从未检测定期检测偶尔检测(每年检测不足1次)本次调查期间是否新发现有血脂异常:
否是,确诊时间:
年血脂异常类型:
高胆固醇高甘油三酯高LDL-C低HDL-C不详如果有血脂异常(包括既往及本次调查期间新发现的血脂异常患者),是否服用调脂药:
否是:
他汀类贝特类其他4.5糖尿病上次筛查/干预时糖尿病史:
无有糖尿病首次诊断时间:
年本次调查期间血糖测量频率:
从未检测定期检测偶尔检测(每年检测不足1次)本次调查期间是否新发现有糖尿病:
否是,确诊时间:
年如果为糖尿病患者(包括既往及本次调查期间新发现的糖尿病患者),是否应用降糖药:
否是:
服降糖药胰岛素其他血糖控制情况:
基本达标未达标不清楚五、体格检查5.1一般体征调查员:
检查时间:
年月日身高:
_cm体重:
_kgBMI(系统自动生成):
(kg/m2);腰围:
cm;国家重大公共卫生服务项目脑卒中高危人群筛查和干预项目5/6GN-2019F0001(适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查)国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心ChinaStrokeDataCenterRev:
20195.2血压(同侧,测量2次)调查员:
测量时间:
年月日第一次,收缩压SBP:
mmHg舒张压DBP:
_mmHg,脉搏:
次/分第二次,收缩压SBP:
mmHg舒张压DBP:
mmHg,脉搏:
次/分5.3心脏听诊调查员:
检查时间:
年月日心脏杂音:
无有心律:
整齐不齐六、心电图(心脏听诊有心律不齐者必做项目)检查时间:
年月日检查人:
检查结果:
正常异常,异常类型:
房颤其他类型七、实验室检查7.1血糖检查时间:
年月日,空腹血糖:
mmol/L检查时间:
年月日,餐后2小时血糖(推荐):
mmol/L检查时间:
年月日,糖化血红蛋白:
%7.2血脂检查时间:
年月日甘油三酯:
mmol/L,胆固醇:
mmol/L低密度脂蛋白胆固醇:
mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:
mmol/L7.3同型半胱氨酸检查时间:
年月日同型半胱氨酸:
mol/L八、心脑血管病风险评级1高血压:
有无2血脂异常:
是否3糖尿病:
有无4房颤或瓣膜性心脏病:
有无5吸烟史:
有无6明显超重或肥胖:
是否7运动缺乏:
是否8脑卒中家族史:
有无既往脑卒中:
有无既往短暂性脑缺血发作(TIA):
有无风险分级脑卒中TIAn3高危中危低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理九、*颈部血管超声国家重大公共卫生服务项目脑卒中高危人群筛查和干预项目6/6GN-2019F0001(适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查)国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心ChinaStrokeDataCenterRev:
2019*注:
高危人群必做项目检查时间:
年月日检查人:
检查机构名称:
检查结果:
全部正常任一部位有异常异常类型异常项目责任病灶部位(注:
本节中“”填写相应数字)左侧右侧颈总窦部颈内锁骨下动脉SA椎动脉VA颈总窦部颈内锁骨下动脉SA椎动脉VA内膜IMT增厚(IMT1.0mm)(0=否,1=是)厚度:
mm斑块数量无单发多发形态(1=不规则,0=规则)溃疡(1=有,0=无)回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭窄,1=1-49%,2=50-69%,3=70-99%,4=闭塞)十、本次调查期间血管病变的外科手术或介入治疗情况调查员:
10.1颈动脉支架术(CAS)否是,左右双侧手术时间:
年实施CAS手术机构名称:
术后复查:
否是,复查时间:
口术后3个月口术后6个月口术后一年口术后两年及以上复查检查方式:
口超声口CTA口MRI口DSA术后再狭窄:
否是再次干预:
否是治疗方式:
口CEA口CAS口保守治疗内膜剥脱术(CEA)否是,左右双侧手术时间:
年实施CEA手术机构名称:
术后复查:
否是,复查时间:
口术后3个月口术后6个月口术后一年口术后两年及以上复查检查方式:
口超声口CTA口MRI口DSA术后再狭窄:
否是再次干预:
否是治疗方式:
口CEA口CAS口保守治疗颅内外血管搭桥术否是,手术时间:
年10.2冠状动脉介入术(PCI)否是,手术时间:
年搭桥术(CABG)否是,手术时间:
年10.3出血性卒中外科治疗是否接受过出血性卒中外科治疗:
否是,治疗方式:
治疗时间:
年
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- 2019 年度 脑血管病 危险 因素 社区 乡镇 人群 综合