整理医技科室工作制度.docx

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整理医技科室工作制度

一、检验科工作制度

二、输血科工作制度

三、临床危急值报告制度

四、临床实验标本采集、储存、运送制度

五、医学影像科（室）工作制度

六.特殊检查室工作制度

七、高压氧舱工作制度

八、内窥镜室工作制度

检验科工作制度

1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。

承担医院临床诊疗的常规检验项目。

2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。

制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

5、检验申请单由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。

不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。

严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。

检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。

检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。

对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；

10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

输血科工作制度

1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。

2、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。

加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传,明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。

5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

6、加强对输血申请管理。

明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、等临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。

7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。

8、血液入库、核对、贮存。

血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。

贮存设备温度要进行安全监测。

9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。

包括：

（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；

（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。

如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。

输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。

（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

10、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。

11、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。

12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。

13、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。

14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

临床危急值报告制度

一、危急值的定义：

“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。

此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。

三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

四、护士在接获“危急值”电话时，除外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录汇报时间、汇报医师姓名。

五、 医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。

对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。

六、各科“危急值”结果见附表。

附：

一、检验科“危急值”的范围：

项目

下限

上限

单位

电解质

Na+

120

160

mmol/L

K+

2.5

6.5

mmol/L

TCO2

10

40

mmol/L

Ca+

1.75

3.5

mmol/L

常规生化试验

规划审批机关在审批专项规划草案时，应当将环境影响报告书结论以及审查意见作为决策的重要依据。

血糖

2.5

环境影响评价工程师课主持进行下列工作：

25

mmol/L

新生儿血糖

1）按类型分。

环境标准按类型分为环境质量标准、污染物排放标准（或控制标准）、环境基础标准、环境检测方法标准、环境标准样品标准。

2.5

（4）列出辨识与分析危险、有害因素的依据，阐述辨识与分析危险、有害因素的过程。

16.5

（1）资质等级。

评价机构的环评资质分为甲、乙两个等级。

环评证书在全国范围内使用，有效期为4年。

mmol/L

血淀粉酶

350

在可行性研究时应进行安全预评价的建设项目有：

U/L

建设项目环境影响评价技术服务机构（以下简称“环评机构”）应当按照《建设项目环境影响评价资质管理办法》的规定申请建设项目环境影响评价资质（以下简称“环评资质”），经国家环境保护部审查合格，取得《建设项目环境影响评价资质证书》后，方可在环评证书规定的资质等级和评价和范围内从事环境影响评价技术服务。

尿淀粉酶

600

U/L

磷酸肌酸同工酶MB

200

U/L

新生儿总胆红素

--

308

umol/L

凝血试验

PT

--

30

秒

APTT

--

90

秒

FIB

1.0

g/L

血细胞分析

WBC

1.0×109

30×109

/L

HGB

40

230

g/L

PLT

40×109

1000×109

/L

小便分析

尿糖和酮体同时出现阳性

法定甲类传染病

相关指标出现可疑或阳性

二、心电图“危急值”范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：

①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏

三、放射科“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：

X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折

四、超声科“危急值”报告范围：

1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2、怀疑宫外孕破裂出血；

3、急性出血坏死性胰腺炎；

4、大面积心肌坏死；

5、心包填塞。

临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。

4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签