外科学课件：感染（二）第三节 手部急性化脓性细菌感染.pptx

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第三节手部急性化脓性细菌感染甲沟炎脓性指头炎手掌侧化脓性腱鞘炎掌深间隙感染滑囊炎,四川医科大学附属第一医院,病因：

大多由外伤后细菌入侵继发感染引起：

针刺、擦伤、刺伤、逆剥新皮倒刺、剪指甲过深等致病菌：

金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显，因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表面破溃，而可形成哑铃状脓肿手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜（末节手指）、腱鞘（近节、中节手指）或掌筋膜（掌心），这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧封闭的小腔，感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎，在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎，甚至指骨缺血坏死,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,四川医科大学附属第一医院,掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流（手指和掌部淋巴毛细管网与淋巴管，除极少数引流到前臂外，大部分经指蹼间隙引流到手背部）大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末稍受压，疼痛剧烈，全身症状也极为明显,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂肌腱和腱鞘感染后导致病变部位的缩窄和瘢痕，将严重影响手部动作的灵活性与手指的触觉、敏感性等功能,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及周围组织的化脓性细菌感染,四川医科大学附属第一医院,一、甲沟炎（paronychia）,病理特点和解剖1.指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端延伸，形成甲沟,因微小刺伤、倒刺（逆剥）、剪指甲过深等引起致病菌多为金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,常先发生在一侧甲沟皮下，表现红、肿、热、痛好转消退化脓皮下白色脓点、有波动感，但不易破溃蔓延至甲根或对侧半环形脓肿甲下蔓延甲下脓肿甲下脓肿向深层蔓延指头炎或慢性甲沟炎感染加重时常有疼痛加剧和发热等全身症状,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归,甲沟炎未成脓时，局部鱼石脂软膏，金黄散糊等敷帖或超短波、红外线等理疗，并口服抗菌药（头孢拉定）已成脓时，手术：

单侧，可甲沟旁纵行切开引流，双侧则双侧引流甲根处的脓肿，单纯掀起皮肤往往难以充分引流甲下脓液，需要分离拔除一部分甚至全片指甲。

避免甲床损伤以利指甲再生（麻醉用指神经阻滞麻醉，不行浸润麻醉以免感染扩散）,四川医科大学附属第一医院,治疗,四川医科大学附属第一医院,急性甲沟炎发作a：

行双侧切开甲沟b：

翻起排脓c：

在翻起皮肤间垫入凡士林纱布保护,四川医科大学附属第一医院,皮下脓肿：

两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布覆盖引流甲下脓肿：

沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布覆盖引流慢性甲沟炎：

在指甲患侧作纵行切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除（拔除指甲时勿损伤甲床，一般34月能重新生长）,手指末节掌面的皮下化脓性感染多因甲沟炎加重或指尖、指末节皮肤受伤引起致病菌多为金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,二、脓性指头炎（felon）,突然发病，针刺样疼痛，轻度肿胀指动脉受压肿胀加重、剧烈跳痛（搏动性）伴全身症状（发热、全身不适、白细胞计数升高）神经末梢受压、麻痹疼痛减轻，皮色由红转白（局部组织趋于坏死）末节指骨并发骨髓炎指骨坏死、骨髓炎，创口经久不愈,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归,初期：

患手避免下垂（悬吊前臂平置患手，减轻疼痛），应用抗菌药，并将患指套入内装金黄散糊剂的胶皮指套中期：

患指剧烈跳痛、明显肿胀、伴有全身症状，需及时切开引流，避免末节指骨受压坏死和发生骨髓炎（不能等待出现波动后才手术），术后全身治疗给予抗生素,四川医科大学附属第一医院,治疗,目的：

降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症在患指末节指侧面作纵切口（远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹）切断指腹内的纤维间隔，剪去突出脂肪，引流通畅，行对口引流（脓腔较大时）如有死骨形成，尽量将死骨去除切口避免鱼口形，以免瘢痕形成影响手部触觉,四川医科大学附属第一医院,切开引流（指神经阻滞麻醉）,四川医科大学附属第一医院,屈指腱鞘炎：

局部刺伤后继发细菌感染或掌部感染蔓延伸指腱鞘炎：

少见致病菌：

金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,三、急性化脓性腱鞘炎（suppurativetenosynovitis）和化脓性滑囊炎（bursitis）,无名指基节肿胀,屈肌腱内可见脓液,四川医科大学附属第一医院,手指屈指腱鞘炎,蔓延到滑液囊两者在腕部相通、互相传播,拇指小指,桡侧滑液囊炎尺侧滑液囊炎,示指,局限在各自的腱鞘内扩散手掌深部间隙鱼际间隙感染,中、环指掌中间隙感染,手指和手掌的腱鞘、滑液囊、手的五个屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包绕小指的腱鞘与尺侧滑液囊相通；拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通；示指、中指和无名指的腱鞘不与任何滑液囊相沟通；尺侧与桡侧滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通；因此，拇指和小指发生感染后，感染可经腱鞘、滑液囊而蔓延到对方，甚至蔓延到前臂的肌间隙。

示指、中指和无名指有腱鞘发生感染时，常局限在各自的腱鞘内，虽有时亦可扩散到手掌深部间隙，但不易侵犯滑液囊,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归,（发展迅速，24小时后即可有明显的局部与全身症状）一、典型的急性化脓性腱鞘炎发生在腱鞘：

疼痛剧烈，除末节外，中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张，各个指关节轻屈，任何被动伸指运动均能引发中、重度疼痛发生在腱鞘内：

疼痛剧烈，需及时切开引流减压，否则鞘内积脓、压力骤增，致使患指肌腱发生缺血坏死而丧失功能炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂,二、（尺、桡侧）化脓性滑囊炎,桡侧：

拇指肿胀微曲、不能外展和伸直压痛区在拇指与鱼际处（拇指腱鞘炎引起）尺侧：

小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛压痛区在小鱼际处和小指腱鞘区（小指腱鞘炎引起）以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显,四川医科大学附属第一医院,早期同脓性指头炎，无好转尽早切开引流以防止肌腱受压坏死手术：

化脓性腱鞘炎：

切口在肿胀腱鞘的中近两指节侧面（单侧或双侧均可），不能在手指掌面正中，纵行打开整个腱鞘认清腱鞘，避免伤及神经、血管避开手指、掌的横纹以免伤及肌腱尺侧滑囊炎与桡侧滑囊炎小切口在小鱼际与大鱼际掌面小切口之近端距离腕横纹至少1.5，以免损伤正中神经术后患手抬高固定功能位,四川医科大学附属第一医院,治疗,四川医科大学附属第一医院,化脓性腱鞘炎和滑囊炎,桡侧滑囊炎切口,手指腱鞘炎切口,尺侧滑囊炎切口的切口线,腱鞘炎蔓延食指鱼际间隙中指、环指掌中间隙直接刺伤致病菌：

金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,四、掌深间隙急性细菌性感染,四川医科大学附属第一医院,手掌深部的间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。

其前为常腱膜和肌腱，后为掌骨和骨间肌表面的筋膜，内界为小鱼际肌，外界为大鱼际肌。

此间隙被常腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔，分为尺侧和桡侧两个间隙。

尺侧的称为掌中间隙，桡侧的称为鱼际间隙因此，示指损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后，可沿蚓状肌蔓延而引起鱼际间隙感染；中指与无名指腱鞘感染，则可沿各蚓状肌蔓延至掌中间隙,病理特点和解剖,全身症状明显，深间隙感染均存在发热、头痛、脉搏快，白细胞计数明显增高，继发肘内、腋窝淋巴结肿大、触痛,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归（共性）,掌中间隙感染时：

掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重；中指、环指、小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛鱼际间隙感染：

掌心凹陷仍在，鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。

食指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归（个性）,大剂量抗生素局部早期同化脓性腱鞘炎，无好转及时切开引流掌中间隙感染：

纵行切开中指与环指间的指蹼掌面，不超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓环指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口鱼际间隙感染：

鱼际最肿胀和波动最明显处拇指、食指间指蹼处“虎口”作切口第二掌骨桡侧作纵切口不可在手背部切开,四川医科大学附属第一医院,治疗,四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,鱼际间隙感染的切口线,拇指、食指间指蹼处“虎口”作切口,中指与环指间的指蹼掌面,第四节：

全身性外科感染,四川医科大学附属第一医院,致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身性反应者，称全身性感染,四川医科大学附属第一医院,脓毒症（sepsis）是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者菌血症（bacteremia）是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者，目前多指临床有明显感染症状的菌血症全身炎症反应综合征（SIRS）是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应，表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放,四川医科大学附属第一医院,1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）联合建议废除败血症，推荐使用Sepsis（infection+SIRS）SIRS（全身炎症反应综合征）的诊断标准：

体温38或90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气PaCO212109/L或10%（临床上出现上诉两项或两项以上表现）,四川医科大学附属第一医院,全身性感染中病原菌繁殖和裂解游离、释放（内、外）毒素产生毒性刺激机体产生多种炎症介质,适量防御作用过量组织损害,脏器受损功能障碍（严重者）感染性休克MODS,感染如得不到控制，炎症介质失控，互相介导，发生级联或网络反应，导致SIRS,人体,病原体,凝血系统补体系统激肽系统血小板巨噬细胞,补体活化成分缓激肽TNF-IL-1TXA2,血管通透性增加血管扩张,红、肿、热、痛,吞噬细胞进入感染区,趋化因子,酶、毒素,四川医科大学附属第一医院,一、病因,四川医科大学附属第一医院,致病菌数量多，毒力强和（或）机体抗感染能力低下常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染如大面积烧伤创面感染，开放性骨折合并感染，急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等潜在的感染途径静脉导管感染（catheter-relatedinfection）静脉留置导管，尤其是中心静脉导管，护理不慎或留置时间过长，很易成为病原菌直接侵入血液的途径,四川医科大学附属第一医院,肠源性感染（gutderivedinfection）在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染原有抗感染能力降低的病人（易感人群）如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染输入污染的血源,二、常见致病菌,四川医科大学附属第一医院,1.革兰染色阴性杆菌当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌常见为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。

近年出现较多的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等主要毒性内毒素，脓毒症一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生感染性休克者也较多,四川医科大学附属第一医院,革兰染色阳性球菌较常见的有三种金黄葡萄球菌：

常年不减是因出现多重耐药性的菌株。

这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。

有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹、甚至休克表皮葡萄球菌：

近年感染率明显增加（3）肠球菌,四川医科大学附属第一医院,3.无芽胞厌氧菌由于普通培养无法检出而被忽略，在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌常见：

拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌，两类协同作用，使坏死组织增多，易于形成脓肿,四川医科大学附属第一医院,4.真菌特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件性感染在持续应用广谱抗生素情况下，真菌得以过度生长成为一般细菌感染后的二重感染；基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱；长期留置静脉导管注意：

1.曲霉菌、毛霉菌的嗜血管性致血管栓塞，组织进行性坏死；2.外科真菌感染与细菌感染混合存在，易漏诊、误诊,三、临床表现,四川医科大学附属第一医院,骤起寒战，继以高热可达4041，或低温，起病急，病情重，发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难；肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等,四、实验室检查,四川医科大学附属第一医院,白细胞计数明显增高，一般常可达（2030）109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，发展迅速；可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；寒战发热时抽血培养易发现细菌,五、诊断,四川医科大学附属第一医院,初步诊断：

原发感染灶+典型脓毒症的临床表现（警惕临床表现无法用原发感染病解释的患者）明确致病菌种类和来源体液和分泌物的细菌培养：

多次或一天内连续多次（寒战、高热时候抽，提高阳性率）多次细菌培养阴性者厌氧菌或真菌可能抽血做厌氧培养，或作尿和血液真菌检查和培养,六、鉴别诊断,四川医科大学附属第一医院,脓毒症的临床表现尚因感染致病菌种的不同，存在某些差别，根据临床上常见的致病菌可分为三大类型革兰染色阳性球菌脓毒症革兰染色阴性杆菌脓毒症真菌性脓毒症,1.革兰染色阳性球菌脓毒症主要致病菌是金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染等临床特点：

可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热，病人面色潮红，四肢温暖、干燥，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。

休克（暖休克）发生较晚，血压下降比较缓慢主要毒性外毒素,2.革兰染色阴性杆菌脓毒症,四川医科大学附属第一医院,常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等临床特点：

一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。

病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。

有时白细胞计数增加不明显或反见减少。

休克（冷休克）发生早，持续时间长主要毒性内毒素,3.真菌性脓毒症,四川医科大学附属第一医院,常见致病菌是白色念珠菌多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。

病人突然发生寒战高热，情况迅速恶化出现神志淡漠嗜睡、血压下降和休克。

少数病人尚有消化道出血,不同致病菌脓毒症的特点和鉴别,四川医科大学附属第一医院,七、治疗,四川医科大学附属第一医院,全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶1.原发感染灶的处理严重创伤后感染（作及时、彻底的清创，清除坏死组织和异物、消灭无效腔）化脓性感染（脓肿引流）静脉导管感染（及时拔除导管）肠源性感染（纠正休克，恢复肠道血流灌注；尽早恢复肠内营养；口服肠道微生态制剂（金双歧、复合乳酸菌,四川医科大学附属第一医院,抗菌药物的应用早期经验性选用广谱抗生素或联合用药，根据治疗效果病和原学检查结果调整抗生素应用支持疗法补充血容量、纠正低蛋白血症对症治疗控制体温，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,