《方剂学》讲课稿桂枝汤.docx
- 文档编号:2311066
- 上传时间:2022-10-28
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:25.09KB
《方剂学》讲课稿桂枝汤.docx
《《方剂学》讲课稿桂枝汤.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《方剂学》讲课稿桂枝汤.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
《方剂学》讲课稿桂枝汤
《方剂学》讲课稿:
桂枝汤
上次谈到了桂枝汤主治证候分析,和桂枝汤的功用以及方解。
也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后,通过药汗,祛邪调正,这个机理和病汗药汗的临床区别。
下面我们再讨论桂枝汤,我们谈到它典型意义的时候曾经谈到
过,它是一种调和营卫,调和阴阳的基本结构的代表方剂。
所以徐冰
他曾经讲过,外证得之,它能解肌和营卫,内证得之,能够化气调阴
阳。
这个体现在哪些方面?
因为理解了这一方面,才能理解它群方之
冠,它调正,双向调节这些道理。
这个问题可以从两方面理解。
一个
方面,从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。
我们说桂
枝汤是一种伤寒中风,就是太阳中风。
太阳中风是以伤风邪为主,风
寒当中以伤风为主的。
外感病兼有营卫不和的这种自汗。
这种自汗用
桂枝汤来治。
张仲景应用它治疗发热,自汗,在内科杂病中间出现的,
它说“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,是营卫不和也。
”
卫气不和。
“先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
”这段话,仲景这段话说
的是什么呢?
病人脏无他病,没有其他方面的病,就是出汗和发热。
时发热,自汗出,它是定时,每天在一定时间一阵子热,又出汗。
时
发热,自汗出而不愈者,不愈者说明可以有好几天,形成一种规律性。
他说原因是卫气不和,卫气不和营气相和,不能固护营阴,这样子。
他说,先其时发汗则愈,先其时就是说,本来这个时候,每天在这个时间有一阵热出汗,那提前一个时辰,我们现在说两个小时左右,提
前时辰用桂枝汤,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
可以用桂枝汤。
这个过去我们在临床遇到过这样的病例,我们教研室有个年轻老师,现在本人也在北京了,他一个舅舅得了胃肠炎。
一般西医治疗,年龄六十左右要补液了。
补液以后,胃肠炎改善,逐渐在好,住了几天医院,结果产生了一个时发热,自汗出而不愈者,每天下午四点钟前后一阵子出汗,发烧并不高,燥热,出汗。
第二天又来了,由于出汗量还比较多,那又要给他补液,又要给他补液呢,他第二天下午还出汗,连续到第三天,加上前面胃肠炎快要一周了。
所以这个年轻老师,去看了以后,就跟医生说,医生说,你中医学院的,那请你们老师看看好了。
因为省医院和我们学校比较近,相互关系比较好,经常也会诊。
去看以后呢,我跟他说,这个人倒是有点照书上得病了,对吧?
病时发热自汗出而不愈,就用桂枝汤。
用桂枝汤前后总共两剂,不出汗了,也就出院了。
这个用法,没有表证,不是治疗表证,是调和内在的气血阴阳,
也包括体表的营卫。
恢复阴阳的协调平衡。
阳可以固护阴,但张仲景
除此之外还有一条,“病常自汗出者,此为营气和。
营气和者,外不
谐,以卫气不共荣气谐和固尔,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。
”
《伤寒》这一段,它是讲的病人脏无他病,前面我们讲了一条是时发
热自汗出。
这个发热都不发热,就是自汗。
既无表证,也无其他内证,就是自汗。
那这个自汗,是营卫不和。
我再发汗,复发其汗,营卫和则愈,还是用桂枝汤。
说明他用桂枝汤不一定解表。
不一定有表证。
从仲景用的这个方面来看,从这点归纳,前面《伤寒》诸家从这点归
纳,说它“外证得之,解肌和营卫。
内证得之,化气调阴阳。
”
从第二个方面来讲,桂枝汤,桂枝、芍药这种基本结构,体现的
在外调和营卫,对内调和阴阳,体现在仲景方子里头,五脏的,各经
的阴阳并调方面。
比如后面涉及到小建中汤,脾胃阴阳不和,还是一
个桂枝汤,桂枝、芍药基本结构。
又比如说炙甘草汤,心的阴阳两虚,
气血两虚,他思路上还是桂枝汤结构。
由于心、心胸问题,所以芍药
酸收不太适宜,它用的两组药,仍然是阴阳双向调节。
这个方,仍然
是用桂枝汤基本架构在内。
尽管像阿胶、麦冬、地黄,这个来代替芍
药那条路。
因为它作为脉结代,心动悸,心胸芍药酸收不宜,胸满的
不是要去芍药吗?
仲景加减里面,但是总体阴阳双向调节还是这个架
构,包括当归四逆汤,寒伤厥阴可以用。
包括桂枝加龙骨牡蛎汤,涉
及到心。
所以它用桂枝汤,作为阴阳双向调节方法,五脏阴阳都能调。
所以说它这个方,外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。
是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面。
这种思想。
调和阴阳,调和营卫这种思想。
广泛的用于内科杂病中。
它不仅仅是个解表。
因此有些人把桂枝汤放在和法。
放在和法里头,和法含义就广,调和营卫,不仅仅是在解表,这是我们谈到外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。
也是在学习当中要理解的一个,对这个方全面理解的一个重点。
但初学时也是个疑点。
病机
麻黄汤与桂枝汤比较
麻黄汤
外感风寒表实
桂枝汤
外感风寒表虚,既考虑到邪犯体表,
外邪侵犯人体(侧重点)又有邪犯体表引起的体表的正气的
失去平衡,营卫不和,邪正两方面反
应
临床证
恶寒发热无汗,脉浮紧恶风发热有汗,脉浮缓
候
功用
祛邪为主
祛邪调正并进
麻桂相须,针对主证,
桂芍相配,既散邪(发散风邪)又调正
(调和营卫)由于阴阳兼顾,反映出辛
用药
发汗力量很强
甘化阳,酸甘化阴基础结构
麻黄汤和桂枝汤的比较,主要体现在,病机特点、临床证候特点,功用特点、用药特点几个方面。
从这个病机特点,外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同,外感风寒表实证,麻黄汤证是外邪侵犯人体,这是这个方中的一个侧重的一个重点,桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表,又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡,营卫不和,邪正两方面的反应,这两个不同。
所以证候方面,一个是恶寒发热,无汗,一个是恶风发热,有汗,证候表现上区别,当然其它的还有,象脉浮紧和脉浮缓的区别。
第二方面,在功用方面、治法方面,要体现出来的,麻黄汤证体
现是祛邪,整个是祛邪为主,桂枝汤证体现祛邪调正并重,祛邪调正
相结合,这是两种思路。
所以用药方面来说,这个麻黄汤里面,麻桂
相须,针对主证,发汗能力很强。
桂枝汤中桂芍相合,桂枝芍药相配,
体现出既散邪又调正,既发散风邪,又调和营卫,所以邪正兼顾,阴
阳双向调节这种基本结构。
两个基本结构不同,用药特点不同。
同时由于阴阳兼顾,桂枝汤反映出辛甘化阳,酸甘化阴的这种基础的结构。
随证加减
在随证加减方面,他是个风寒,还是风寒范围,但是作为寒来说,并不重,以中风,风邪为主。
如果寒重如何,既然有表虚,如果体质虚很明显,怎么样?
他这个兼证主要反应在自汗,如果兼有咳嗽怎么样?
所以在基本的桂枝汤证基础上加减,这几个方面经常考虑的。
风寒较重,可以用防风、荆芥、淡豆豉这一类。
在辛温当中,比较辛而微温,或者辛温当中不太燥的来结合使用。
这种配伍的方法,唐到宋这一段时期,很多开使用荆芥防风,羌活防风,这类跟桂枝去
相配伍。
体现出一点,就是说仲景方到了唐宋,特别宋以后,唐开始,这个新的时代以后,配伍好多基本结构在变化,后面讲到九味羌活汤会涉及到这问题。
所以在这风寒较重还是用。
为什么不加麻黄呢?
桂枝汤证本身有汗呀!
有汗不能用麻黄,所以荆芥、防风、豆豉这类。
应该说是在辛温发表药中间,荆芥、淡豆豉都是辛而微温。
它有一定发散力,但是不温燥。
防风是风中之润剂,所以都是有选择的。
体质素虚,这里就要注意一个问题了。
前面讲到表虚自汗,单纯的桂枝汤证是表虚自汗,和后面益气固表方,像玉屏风散这类表虚自汗不同,玉屏风散证主治里面有明显的,应该有明显的气虚见证。
有一定的气虚见证,气虚是基本表现,平时比如神疲乏力,面色萎白或萎黄。
可以呼吸气短,有脾肺气虚的基本一些表现。
同时突出表现在自汗上,但桂枝汤用在出汗,或者兼表证,营卫不和这个桂枝汤证本
证的出汗,或者病人脏无他病,时发热自汗出,或者病常自汗出者,
都没有反映有基础气虚见证,这是临床在区别使用时候的标准。
如果有明显的气虚见证,那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。
玉屏风散也是基础方。
没有那一类的情况,那这类自汗,用桂枝汤来调和营卫。
这是都是对自汗临床使用的一种不同。
这类指的体质如过素来有些
虚,它主要指气虚,那就结合了一定的表虚不固。
表虚不固,那我们用这种,当然这种一般气虚不是很重,很重的不是选用这个方。
桂枝汤可以加黄芪,现在桂枝汤加黄芪以后,还可以通过固表治疗其他一些病证。
比如讲,很多过敏性的皮肤病。
有过敏特点的,经常桂枝汤加黄芪作为基本的方,也有。
它既能够有散风作用,它又能够固摄,固表作用。
兼有咳喘,那就用宣降肺气,化痰止咳了。
桔梗开宣,苏子的降,杏仁也能利肺止咳,这类是常见的。
比较平和的一些加减使用的药物。
辨证要点
这个方辩证要点是恶风,发热汗出,脉浮缓。
仍然把握的是主证,加佐证
使用注意
在使用当中,一般表实无汗是不用的。
而且桂枝汤证的后面,《伤寒论》上提到的生冷、黏腻,肉、面、五辛、臭恶这类,总不外乎一
种带刺激性的,生冷伤脾胃,或者黏滞秽恶,秽浊这类,不利于祛邪。
同时在《伤寒论》里,桂枝汤的服法里面,这个我们一般把它认为是外感病,特别是外感风寒,一个使用的通则,普遍应该这样应用,我
们讲汗法时,注意里也讲过,“密切观察,适度而止”。
这点现在也
是要注意的。
不是你病人抓了几付,全吃完。
严格讲,一付一付吃,
要密切观察,适度而止。
在附方里面,主要的主证不变基础上,附方,这个系列方,桂枝
加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的。
体会仲景用药加味的特
点。
附方1桂枝加葛根汤
组成:
桂枝汤加葛根
功用:
解肌发表,生津舒筋。
主治:
桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输,项背几几,同时主证是营卫不和的。
营卫不和就桂枝汤证在,兼有风寒客于太阳经输以后,
造成包括阳气、阴津不能够布散,“阳气者,静则神藏,躁则消亡。
”“精则养神,柔则养精”。
阳气被风寒、风邪损伤,作为卫阳,它不
能够按照中医理论,柔则养精,不能够养精了。
这样经输就不利,津
液不能布散。
仲景说项背强几几。
上节课我们提到的,项背强而不舒。
桂枝汤证仍在,这个时候加葛根。
葛根两个意义,一个它可以升发清阳,有升发清阳的作用。
一个可以舒筋。
它是一个能生津的药物,随着升发,生津液可以舒筋,舒缓经脉。
所以升发清阳,舒缓经脉。
有助于改善项背强几几。
仲景不
管在葛根汤里,表实证,和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利,都用葛根。
附方2桂枝加厚朴杏子汤
组成:
桂枝汤加厚朴、杏仁
功用:
解肌发表,降气平喘。
主治:
素有喘病,又感风寒而见桂枝汤证者,或风寒表证误用下剂后,表证未解而微喘者。
桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过,历来看法两种情况,一种桂枝汤证,又有喘家作,慢性咳喘病在发作。
那就得了桂枝汤证,要加厚朴、杏子两相兼顾。
另外还有一种看法,本身是桂枝汤证,但这个人宿疾,过去历来有这种咳喘病的,叫喘家。
他得了桂枝汤证以后,开桂枝汤加点厚朴、杏子,照顾他的以往有原发病的一些因素,是这样的使用,有两个意思。
九味羌活汤《此事难知》
九味羌活汤,我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂。
这很重要的。
这个方学习的典型性意义,首先第一个,以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。
这个时代开始,张元素为代表这个时代,这个时代包
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 方剂学 讲课 桂枝汤