欧洲房颤管理指南.docx
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欧洲房颤管理指南
2016年欧洲房颤管理指南
2016年8月27日〜31日,欧洲心脏病学会年会(ESC2016在意大利罗马盛大召开,会上发布了《2016年欧洲房颤管理指南》,现将指南重点内容整理如下,供大家参考学习。
1.关于房颤患者的性别差异
推荐
推荐
等级
证据
水平
无论见性还是女性,临床医生都必须对房颤提供冇效的诊治,以预防中风和死亡
I
A
导管或外科消融技术任力性和女性可样有效
Ila
B
推荐
推荐等级
证据水平
对于65岁以上的患者,在检测脉搏或做心电图时应同时注意患者彳j无发作房颤。
I
B
在TIA或缺血性卒中患者中,AF的筛查建议行普通心电图后,再行Holter至少72小时
I
B
建议定期程控起搏器或ICD,看是否冇心房高频率的心律失常发作(AHRE)o如有AHRE,应进一步做Holter确认是否有房颤,然后启动房颤的治疗。
I
B
在卒中的患者中,如果普通心电图或Holter没有捕捉到AF,应该考虑长:
程非侵入的心电监测或植入式心电记录仪,以捕捉无症状性房颤。
Ila
B
对于年龄人于75岁或高卒中风险的患者,进行系统的心电图检查以筛查房颤是合理的。
lib
B
定义
房颤分型
房颤是初次诊断的,无论房颤之前的持续时间及其严重程度如何。
初发房颤
大多数情况下在-18小时内自行终止,持续时间快者可达7天。
另外,如果房颤7天内被复律,也归为阵发性房颤
阵发性房颤
持续超过7天的房颤,包括7天之后使用药物或电复律终止的房颤
持续性房
颤
在拟节律控制之前,房颤已持续超过1年
长程持续
性房颤
患者及医生接受长期房颤的事实,放弃右律控制。
然而,患者如果改变想法想尝试复律,应该重新归为持续性坍颤
永久性房
颤
改良EHRA评分
症状
描述
1
无
L.
无任何症状
2a
轻
日常生活不爱影响
2b
申
日常生活虽不受限,但受房颤症状困扰
3
重
!
!
日常生活受限于房颤症状
1
致残
日常生活因房颤症状终止
指南推荐:
在临床实践中的应用改良的EHRA评分,用以量化房颤相关症状(I,
C)
推荐
推荐
等级
证据水平
在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发房颤的患者中,尽怏行二尖瓣『术是介理的,尤其是二尖瓣病变可以通过整形修复而无需换瓣的时候
Ila
C
乂寸F无症状的、-施度-:
尖瓣狭窄合并新发房颤的患者,二尖瓣瓣膜分离术是合理的。
Ila
C
6.合并肥胖的房颤患者
推荐
推荐等级
证据水平
减肥以及其他危险因素的控制仃助于尿颤负荷的降低及减轻症状。
Ila
B
推荐
推荐等级
证据水平
当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时,纠正低氧血症是治疗房颤的关键
Ila
C
对所有的房颤患者,都应询问有无阻塵性睡眠呼吸暂停综合征的和关表现,排查有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
Ila
B
优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗,有助丁减少房颤复发和提高房颤的治疗效果
Ila
B
8.合并肾脏疾病的房颤患者
推荐
推荐等级
证据水平
所有合并肾病的患者都痕该测量肌阡并计算肌阡淸除率,为房颤药物治疗的剂量调整提供依抑;。
I
A
所有使用11服抗凝药物的房颤患者,建议至少每年复査一次肌阿,从而评价慢性肾脏病的情况。
Ila
推荐
推荐等级
证据水平
心电图对于确诊房颤是必须的O
I
B
进行金面的心血管评估,包括仔细询问病克、认真体查及进行伴随疾病的评估。
I
C
完善心脏趙声
I
C
长程的心|L监测推荐用「评估有症状的房颤患者心率控制的效果,或者用于分辨心悸等症状是否与房颤相关.
Ila
C
推荐
推荐等级
证据水平
推荐使用CHA2DS2-VASc泮分预测房颤卒中风险
I
A
对于用口服抗凝药的房颤患者,应该进行出血风险评分,并寻找潜在可纠正的出血风险因素,予以纠正。
Ila
B
高敏肌钙蛋白用1脑钠肽等生物物在房颤卒中和出肌风险评估中发挥一定作用0
lib
B
推荐
推荐
等级
证据
水平
所有男性、CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者,均建议使用11服抗凝药物。
I
A
所有女性、CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者,均建议使用11服抗凝药物。
I
A
男性、CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者,可以根据患者的个体化的因素及患者本身的意愿,给「口服抗凝药物。
Iia
B
女性、CHA2DS2-VASC评分2分的房颤患者,以根据患者的个体化的因素及患者本身的意愿,给予口服抗凝药物。
Ila
B
华法林(维持INR2.0-3.0或更高)被推荐用丁旳屮-巫度二尖瓣狭窄或者机械瓣换瓣术丿讦的病人
I
B
房颤使用口服抗凝药的患者,如无NOAC邙町哌沙班、达比加群赭、依度沙班、利伐沙班)的禁忌证,应该首选NOAC,次选华法林。
I
A
如果患者使用的是华法林,应该密切地检测INR,并保证治疗窗内时间(TTR)尽可能Mo
I
A
12.房颤患者左心耳结扎或切除的建议
推荐
推荐等级
证据水平
经过手术结扎或切除左心耳后,仍建议对右卒屮风险的房颤患者给予口服抗凝药物预防卒屮
I
B
*心耳封堵特别建议使■£有卒中风員、但有长时间抗凝禁忌证的患者(例如,既往有危及生命的出血但无町纠
正的出血因素)
lib
B
在谨行其他心脏手术时,对于房颤需要卒中预防的患者.推荐同时结扎或切除左心耳0
Hb
B
在进行经胸龙颤于术时,对于房颤需■中预防的患者,推荐同吋结扎或切除左心耳。
lib
B
推荐
推荐等级
证据水平
稳定性冠心病、房颤冇卒屮风险的患者,在支架术后,推荐使用阿司匹林、氯毗格雷加口服抗凝药物三联治疗1个月。
Ila
B
ACS、房颤有卒中风险的患者,在支架术后,推荐使用阿司匹林、氯毗格雷加口服抗凝药物三联治疗1至6个月。
Ila
C
ACS、房颤有卒中风险的患者,未行支架置入,推荐使用阿司匹林或氯毗格雷之一加口服抗凝药物双联治疗12个月°
Ila
c
联合抗凝和抗血小板的治疗,尤其是三联的治疗方案,时程应该尽量缩短,同时半衡冠脉的缺血半件风险及出血风险。
Ila
B
在某些病人111,氯卩比格m(75mg/d)丿川11服抗凝药物的双联方案可能可以替代■联的治疗方案。
lib
C
14.房颤患者心率控制的建议
推荐
推荐
等级
证据水平
对于EF》"0%的房颤患者,心率控制推荐使用B受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或者维拉帕米。
I
B
对于EF<40%的房颤患者,心率控制推荐使用B受体阻滞剂和/或地高辛。
I
B
如果单药治疗不能达到心率控制的H标,可考虑联合药物治疗。
Ila
C
在血流动力学不稳定或者■严重LVEF降低的患者,胺碘酮用于急性心率控制可能是合理的。
lib
B
对于永久性房颤的患者(无复律的计划),不应常规使用抗心律失常药物用于心率控制。
III
A
静息状态下心率小于llObpm可以作为心率控制的起始靶口标。
Ila
B
在合并预激或者妊娠的患者,节律控制优于心率控制
Ila
C
15.房颤患者节率控制的建议
推荐
推荐等级
证据水平
一般建议
节律控制有助于改善房颤症状
I
B
管理心血管风险因素及避免房颤发作的诱因,是维持窦律的有效途径。
Ila
B
除了血流动力学不稳定的房颤,选择药物还是电复律需要医生及患者共同决定。
Ila
C
房颤复律
血流动力学不稳定的房颤建议电复律
I
B
房颤复律(无论是电复律还是药物复律儿在有症状的持续性或者长程持续房颤患者中是推荐的,并作为节律控制治疗的一部分
I
B
使用胺碘酮或普罗帕酮,氟卡尼,伊布利特预处理,可提高电复律的成功率和IlaB预防房颤复发在没有缺血性或结构性心脏病旳患者,氟卡胺、普罗帕酮或维那卡兰被推荐用于新发房颤的药物复律
III
Ila
在没有缺血性或结构性心脏病史的患者,应考虑伊布利特用于房颤药物复律
在新发房颤和无结构或缺血性心脏病
后进行安全性评价在缺血和/或结构性心脏病的患者,推荐使用胺碘酮复律无低血压、严重心力衰竭或严重的结构
性心脏病(尤其是主动脉瓣狭窄)的患libB者,维拉卡兰可作为胺碘酮的替代药物
房颤复律时的卒中预防
在每次房颤复律前,应该尽快启动使用肝素或者NOAC进行抗凝
房颤/房扑复律之前,应该进行至少3周的抗凝
如果要尽早复律,可行经食管超声心动
图排除心脏血栓,代替复律前长时间的
抗凝治疗
经食管超声心动图(趾)建议排除心源
性作为一种替代术前抗凝治疗在早期IlaB
复计划
如果患者有卒中风险,复律后仍需要长
时间抗凝治疗。
如患者无卒中风险,复IB律后抗凝4周
如果经食管超声心动图发现心脏血栓,
应该先至少抗凝3周
复律前复查经食管超声心动图明确血栓是否溶解
Ila
C
使用抗心律失常药物长期维持窦律
选择抗心律失常药物必须非常谨慎,需要综合考虑患者的合并症.心血管风险、潜在严重的致心律失常作用、心脏外的毒性反应、患者的选择倾向和症状的负荷
I
A
决奈达隆,氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔被推荐用于左心室功能正常,无病理性左心室肥厚的症状性房颤患者,以预防房颤复发
I
A
决奈达隆被建议用于稳定的冠心病及无心力衰竭的症状性房颤患者,以预防复发
I
A
有心力衰竭的患者,建议用胺碘酮
I
B
虽然胺碘酮对预防房颤复发效果优于其他抗心律失常药物,但因为其心脏外的毒性常见病随时间增多。
因此,并不作为起始药物
Ila
C
患者在接受抗心律失常药物治疗期间,应该定期评估疗效及相关副作用
Ila
c
推荐
推荐等级
证据水平
抗心律失常药物用长时间维持窦律/预防房颤复发
在使用抗心律失常药物过程中,心电图检查注意以下指标:
心率、QRS波和QT宽度以及有无房室传导阻滞
Ila
B
抗心律失常药物在以下情况不推荐使用:
QT间期延长(大于0.5s)或者严重的窦房结、房室结疾病没有起搏器的保护
III
C
当患者拒绝或不适合做房颤射频,抗心律失常药物加重窦房结功能异常时,可考虑行心房起搏,以延续抗心律失常药物的治疗
Ila
B
在房颤射频的空白期,如果房颤复发可能高,建议继续抗心律失常药物的使用以维持窦律
Tla
B
非抗心律失常药物的抗心律失常作用
ACEAARB和B受体阻滞剂在射血分数下降的心衰患者中使用,可预防新发房颤吉
Ila
A
ACEI和ARBs在高血压,尤英是合并左心室肥厚的患者.可用于预防新发房颤
Ila
B
在复发性房颤进行电复律和接受抗心律失常药物治疗前,应考虑预先使用
lib
B
ACE是或ARB类药物
ACEI或ARB类药物不推荐用于阵发性
心脏病患者
推荐
推荐证据
等级水平
有症状的阵发性房颤导管消融治疗推荐于以下人群:
抗心律失常药物(胺碘酮.决奈达隆.氟卡胺.普罗帕酮.索他洛尔)治疗后有房颤复发并有症状的患者;忠者愿意接受房颤消融的节律控制,并在有经验的中心进行手术如果有明确的房扑,或者在房颤消融中出现房扑,应该同时对房扑进行消融根据患者的意愿、获益.风险的综合评估,房颤消融应该作为预防房颤复发.改善阵发性房颤患者症状的一线治疗方案,是抗心律失常药物外的另一选择所有行导管消融(IlmB)及外科消融
B,C
(Ila,C)的病人,术后均需至少服用lb
口服抗凝药物8
在消融术后表面成功复律的病人,如有高卒中风险,仍应继续服用抗凝药物
当计划行房颤消融后,应该在围手术期继续服用华法林(IIa,B)或NOAC(IIa,C)
Ila
B,C
导管消融应该通过射频或冰冻球囊隔绝肺静脉
Ila
B
在症状性房颤合并EF下降的心衰,有可疑的心动过速性心肌病时,行房颤消融可改善症状及心功能
Ila
C
在有房颤相关心动过缓的病人,房颤消融是避免安装起搏器的可行手段
Ila
C
如果症状性持续性房颤或长程持续性房颤患者,抗心律失帘药物无效,综合评估患者自身的选择r获益及风险后,可由有经验的房颤消融团队进行消融
Ila
c
如果房濒导管消融失败,可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离•由有经验的房颤消融团队做出决定口
Ila
B
对于复发的症状性持续房颤或者消融后的患者,在有经验的中心,可考虑行微创的迷宫术改善症状。
Ila
C
在行心脏手术的患者,在评估手术风险及获益后,可同时性迷宫术(双侧心房更优),以改善房颤的相关症状。
Ila
A
在行心脏手术的无症状房颤患者,可考虑同时性迷宫术及肺静脉隔离术。
lib
C
推荐
推荐等级
证据水平
预激综合征
预激综合征合并房颤的患者,消融旁路阻断旁路的快速前传,被证明能降低心源性猝死
I
B
如果预激综合征合并房颤的患者曾出现过心源性猝死,应该立即进行旁路的消融
I
C
无症状的预激综合征合并房颤的患者,如果基础心电图看到预激波,应该考虑消融旁路
Ua
B
肥厚性心肌病
肥厚性心肌病合并房颤,应该终生抗凝
I
B
19.房颤的运动锻炼
推荐
推祥
证据
等级
水平
建议中等强度规律的运动,有助于预防房颤,长时间高强度的运动可以加重房颤。
运动员须另外咨询制定方案
I
A
运动员应该考虑房颤射频以预防房颤复发
Ila
B
运动员在锻炼的过程中应该检测心室率,观察有无症状,并且滴定心室率
Ila
C
通过随身携带的氟卡尼或普罗帕酮复律后,患者应避免运动,直到抗心律失常药物两个半衰期之后在恢复运动
Ila
C
推荐
推荐证据等级水平
电复律可以在怀孕的各个阶段的安全颤患者,以及持续房颤对母亲或胎儿引起高风险的患者进行电复律怀孕的房颤患者如有卒中的风险,建议抗凝。
为了减少致畸风险和宫内出血,建议前三个月及分娩前2"4周使I用肝素(调整合适剂量)。
维生素K拮抗剂或肝素可用于妊娠的其余时间
NOACs在怀孕及计划怀孕患者中避免使用
推荐
推荐
等级
证据
水平
围手术期口服B受体阻滞剂被建议用于预防心脏手术后房颤如术后房颤出现血流动力学不稳定,推荐使用电复律或药物复律
Ila
如果心脏术后房颤患者有卒中风险,建议长期抗凝,并评估卒中及出血风险
Ila
心脏术后症状性房颤患者,可考虑使用抗心律失常药物复律
Ila
心脏手术围手术期可考虑预防性使用胺碘酮预防术后房颤
无症状性术后房颤应给予心率控制和抗凝治疗
Ila
在无严重心衰、低血压或严重的结构性心脏病(尤其是主动脉瓣狭窄)的患者,可考虑静脉使用维拉卡兰复律
lib
B
22.房扑治疗
推荐
推荐
等级
证据水平
房扑的抗凝原则同房颤
I
B
对于需要电复律的房扑,根据本中心的情况和经验,可考虑以心房超速起搏替代
Ila
B
峡部依赖的房扑,行消融可为抗心律失常药物治疗失败后的选择,或者在有经验的中心作为一线治疗
I
B
如果心房扑动在房颤消融前已有记录,峡部消融荧光作为房颤消融过程的一部分
Ila
C
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