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医学笔记内分泌系统
内分泌系统(20分)
一、内分泌腺的特点:
1.内分泌腺是无导管的腺体;
2.骨组织里面没有内分泌细胞;
3.内分泌系统疾病的分类:
原发性(发生在靶器官本身)、继发性(发生在靶器官之外,如垂体、下丘脑);
二、内分沁的轴:
下丘脑(发布命令)—垂体(传递命令)—靶腺(执行命令)。
1.下丘脑:
下丘脑分泌:
**释放激素、**抑制激素;
下丘脑视上核细胞分泌:
血管加压素(抗利尿激素);
下丘脑室旁核细胞分泌:
催产素。
注:
“促**激素释放激素”是由下丘脑分泌的。
即:
只要有“释放或抑制”,不管有没有“促”,都是由下丘脑分泌的。
2.垂体:
分类:
腺垂体、神经垂体。
①腺垂体分泌:
促**激素、泌乳素、生长激素;(注:
生长抑素是由下丘脑分泌的)
②神经垂体:
又称垂体后叶。
它不分泌激素,只是下丘脑的储藏室。
储存:
血管加压素(抗利尿激素)和催产素。
下丘脑分泌血管加压素(抗利尿激素)和催产素;
神经垂体储藏血管加压素(抗利尿激素)和催产素。
3.负反馈机制:
靶腺分泌多了,就会向上级垂体、下丘脑反应情况,使下丘脑、垂体发出往少下传一点的命令;
若靶腺分泌少了,也会向上级垂体、下丘脑反应情况,从而使下丘脑、垂体发出多下传一点的命令。
4.靶腺:
①甲状腺:
甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺素(T3、T4);
甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌降钙素(CT),作用是降钙、降磷;
甲状旁腺:
分泌甲状旁腺激素,作用是升钙、降磷。
(升钙降磷甲旁素、降钙降磷旁钙素)
②肾上腺:
分泌肾上腺素,α受体作用于血管,β受体作用于心脏。
③性腺:
分泌睾酮、雌激素和孕激素。
④胰岛:
胰岛A细胞分泌胰高血糖素;
胰岛B细胞分泌胰岛素;
胰岛D细胞分泌生长抑素。
三、内分泌系统疾病的检查:
功能检查就是查特定的激素;
定位检查就是靠影像学检查。
一句话,功能诊断找激素,定位诊断找影像。
下丘脑垂体肿瘤定位检查首选MRI;
甲状腺首选B超。
四、内分泌及代谢疾病的治疗:
1.所有内分泌功能减退的疾病都用生理剂量的靶腺激素替代治疗;
如果有发热、感染、加重等,激素要加量到2~3倍。
2.所有内分泌功能亢进的疾病首选手术;唯一例外的是泌乳素瘤(PRL),首选多巴胺受体激动剂溴隐亭。
下丘脑-垂体疾病
垂体腺瘤
1.最常见的垂体肿瘤是泌乳素瘤;
2.首选检查是激素;
首选影像学检查是MRI。
3.垂体肿瘤鞍上发展压迫视交叉可导致双眼颞侧偏盲。
4.垂体腺瘤的分类:
直径>10mm的称为大腺瘤;直径≤10mm的为微腺瘤。
5.分类:
①功能性腺瘤:
分泌激素;最常见的功能性腺瘤是泌乳素瘤;
②无功能性腺瘤:
不分泌激素,只分泌亚单位。
6.治疗:
所有的垂体肿瘤首选手术治疗,术后一般加用放射治疗(γ刀)。
唯一例外的是泌乳素瘤,治疗用溴隐亭。
泌乳素瘤(PRL腺瘤)
1.泌乳素瘤由PRL细胞分泌;
2.典型的临床表现是闭经、泌乳;长期不治疗还容易发生骨质疏松;
3.功能检查:
PRL浓度;
定位检查:
MRI;
4.治疗:
多巴胺受体激动剂溴隐亭。
生长激素分泌腺瘤
1.生长激素由GH(生长激素)细胞分泌。
2.临床表现:
巨人症(姚明):
青春期生长激素分泌过多;
肢端肥大症(郑海霞):
成人期生长激素分泌过多;
侏儒症(土行孙):
生长激素严重不足。
起病于青春期,延续到成人期的为肢端肥大性巨人症。
3.诊断:
查GH。
GH不仅用于诊断,也用于治疗后病情的监测。
4.治疗:
首选手术;首选的治疗药物是生长抑素(兰瑞肽、奥曲肽)。
腺垂体功能减退症
1.病因:
①原发性:
垂体肿瘤;
②继发性:
外伤导致垂体柄断裂。
2.临床表现:
①最先累及性腺,出现性欲减退、性功能障碍;
②如果累及甲状腺、肾上腺说明病情危重;
③低血糖;
④最典型、最严重的临床表现:
Sheehan综合征。
3.治疗:
替代治疗。
希恩综合征:
①病因:
分娩出血、产后大出血;
②典型表现:
产后无乳汁分泌、各器官萎缩;
③最好的治疗是甲状腺素加糖皮质激素治疗;绝对禁止单独使用甲状腺素(因为容易导致垂体危象)。
中枢性尿崩症
1.病因:
下丘脑肿瘤,导致抗利尿激素(血管加压素)缺乏。
2.尿的特点:
低渗低比重尿(比重<1.005)。
3.诊断:
①首先要诊断尿崩症:
用禁水试验。
若禁水后尿量不减、尿比重不升、渗透压也不高,则为尿崩症;
②然后鉴别是肾性还是中枢性尿崩症:
用血管加压素(垂体后叶素)试验。
使用血管加压素后尿量减少为中枢性;尿量不变为肾性。
4.治疗:
首选去氨加压素(minirin、弥凝):
人工合成的加压素类似物。
甲状腺疾病
1.甲状腺素(T3、T4)是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的。
2.甲状腺受两个神经支配,喉返神经和喉上神经,都来自迷走神经;
①损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑;
②损伤两侧喉返神经会引起失音、窒息;
③损伤喉上神经内支:
管感觉,会引起呛咳;
④损伤喉上神经外支:
管运动,会引起声调变低。
(内呛咳外变调)
3.甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3、T4)。
4.甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素,参与血钙浓度的调节。
甲状腺功能亢进症
甲状腺对称性弥漫性肿大+血管杂音=Graves病
甲状腺对称性弥漫性肿大+浸润性突眼=原发性甲亢
甲状腺结节性肿大+无浸润性突眼=继发性甲亢
一、病因
引起甲亢最常见的病因是:
Graves病(格雷夫斯病、弥漫性毒性甲状腺肿);
引起Graves病的病因是:
遗传的易感性和自身免疫功能的异常。
二、Graves病的临床表现
1.最早、最重要症状:
高代谢症状(怕热多汗、易饿多食、疲乏无力);
2.精神神经系统症状:
手、舌、眼睑的细颤;
3.心血管系统症状:
心率增快(与活动无关)、脉压增大;最常见的心率失常是房颤(手舌眼睑颤,心也颤);
4.消化系统症状:
肠蠕动增强、腹泻;
三、体征:
1.对称性弥漫性甲状腺肿大、无压痛;肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。
2.浸润性突眼,突眼只见于原发性甲亢;
继发性甲亢没有突眼;甲状腺肿大数年后才会出现临床表现。
四、鉴别诊断:
1.亚临床甲亢:
T3、T4正常、TSH降低;
2.甲亢合并周期性麻痹:
好发于青年男性;低钾所致;首选治疗是补钾;根治方法是抗甲状腺药物控制病情后手术;
3.甲亢合并心脏病:
根治方法是放射性I131治疗。
五、实验室检查:
1.首选功能检查:
FT3、FT4升高、TSH降低;
FT3、FT4是反应甲状腺功能最可靠的指标;
TSH是反应甲状腺功能最敏感的指标。
次选检查:
T3、T4、TSH。
2.TRAb、TSAb抗体阳性,可直接诊断为Graves病;
TGAb、TPAb抗体阳性,可直接诊断为甲减。
TRAb既能反应预后,又是停药的指标。
3.甲状腺I131摄取试验:
甲亢的病人I131摄取率增高,头2个小时可超过人体总量的25%,或24小时内>50%,且峰值提前出现。
甲状腺炎的I131摄取率是不会升高的,是降低的。
甲亢:
T3、T4↑、I131↑。
I131不分离,分离试验阴性;
亚甲炎:
T3、T4↑、I131↓。
I131分离,分离试验阳性。
4.定位检查:
B超。
六、治疗:
1.药物治疗:
①抗甲状腺药物的分类:
硫脲类:
丙基硫氧嘧啶(PTU)、
咪唑类:
甲巯咪唑(MM、他巴唑)。
②抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成。
首选药物丙基硫氧嘧啶(PTU);妊娠妇女也是首选丙基硫氧嘧啶;(甲巯咪唑可致胎儿皮肤发育不良)
③不良反应:
主要是粒细胞减少;
④停药的指征:
当WBC<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L,必须立即停药,加用升白药。
⑤疗程:
治疗期6周+减量期3~4个月+维持期12~18个月,总疗程1.5~2年。
如果用药后复发,必须手术;
若用药无效,则用放射性I131治疗;
手术后复发也是用放射性I131治疗。
2.放射性I131治疗:
①I131射出的是β射线。
②治疗前准备:
一定要先测机体对I131的吸收率。
如不吸收则不用。
③唯一禁忌症:
孕妇、哺乳期。
④适应症:
药物无效或过敏、甲状腺III度肿大、甲亢合并心脏病、浸润性突眼、甲亢合并血细胞减少等五种情况的首选治疗。
⑤副作用:
甲减。
3.复方碘溶液(Lugo液):
不能治疗甲亢,它只用于:
甲状腺术前准备及甲亢危象(高热、大汗淋漓、心动过速)。
4.手术治疗:
①药物治疗后复发首选手术;
手术后复发则选放射性I131治疗。
②手术适应症:
结节性甲状腺肿、出现压迫症状、高功能性腺瘤或严重高代谢症状。
③怀孕期:
首选丙基硫氧嘧啶,若药物治疗效果不好,治疗分3种情况:
怀孕1~3个月内不能手术,需等到4~6个月时才能手术;
怀孕4~6个月内可以手术;
怀孕7~9个月内也不能手术,需等到分娩时一起手术。
④术前准备:
最重要的是药物准备。
目标:
脉率<90、基础代谢率<20%。
术前用复方碘溶液,疗程2周;
⑤术后体位:
高半坐位;术后4~5天拆线;
⑥术后最严重的并发症:
切口水肿导致呼吸困难、窒息。
一般发生在术后48小时内;一经发现要立即拆线、敞开切口;
⑦若术后48小时内发生呼吸困难,但切口正常,说明压迫了双侧喉返神经;
⑧若术后出现手足疼痛、持续痉挛,说明损伤了甲状旁腺,导致低钙,应补充葡萄糖酸钙;
⑨术后出现高热、大汗淋漓、上吐下泻、烦躁不安,说明发生了甲状腺危象。
治疗:
丙基硫氧嘧啶+激素+碘剂。
甲状腺危象只能用物理降温,绝对不能用水杨酸制剂。
血象:
甲状腺危象的白细胞升高;甲亢的白细胞是降低的。
注意:
甲状腺切除术后呼吸困难的原因:
双侧喉返神经损伤:
一般在手术台上或手术室立即出现;
气管塌陷:
一般在术后1~3小时;
切口内出血:
术一般在后24~48小时。
甲状腺功能减退症
T3、T4降低、TSH不高+黏液性性水肿昏迷=桥本甲亢
一、分类:
1.先天性甲减(呆小症):
先天性甲状腺发育不全;
2.原发性甲减:
最常见的病因是桥本甲亢(又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎);
3.继发性甲减。
二、临床表现:
畏寒、便秘、黏液性性水肿昏迷(最严重的临床表现)。
三、实验室检查:
1.原发性:
T3、T4降低、TSH升高;
继发性:
T3、T4降低、TSH不高。
TSH升高为原发性;TSH不高为继发性;
对继发性甲减还需做TRH(促甲状腺素释放激素)试验,能兴奋为下丘脑性;不兴奋为垂体性。
区分原发和继发看TSH;
区分继发性甲减是下丘脑性还是垂体性看TRH。
2.TGAb、TPAb抗体阳性,可直接诊断为甲减。
TRAb、TSAb抗体阳性,可直接诊断为Graves病。
四、治疗
甲状腺素替代治疗:
给予生理剂量左旋甲状腺素长期维持治疗。
起始剂量:
25ug,直到正常剂量50ug。
亚急性甲状腺炎
甲状腺肿大+痛=亚甲炎
1.病因:
病毒感染;
2.临床表现:
甲状腺肿大、疼痛。
3.实验室检查:
T3、T4升高、TSH降低。
I131摄取率降低;I131分离试验阳性。
4.治疗:
激素+甲状腺素。
抗生素无效。
单纯性甲状腺肿
1.甲状腺功能正常。
2.结节性甲状腺肿多见于青春期;原因是青春期甲状腺素的需要量增加;治疗是补充少量甲状腺素;
3.弥漫性甲状腺肿又称地方性甲状腺肿;原因是缺碘;治疗是补碘。
甲状腺肿瘤
一、分类:
1.乳头状癌:
最常见,恶性程度低、预后好;
2.未分化癌:
恶性程度最高;
3.髓样癌:
来源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞),分泌降钙素,可导致低钙;
4.滤泡状腺癌:
最容易侵犯血管,血清中可见到甲状腺球
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