ct陈敏肾上腺疾病CTMRI.docx

ct陈敏肾上腺疾病CTMRI.docx

《ct陈敏肾上腺疾病CTMRI.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ct陈敏肾上腺疾病CTMRI.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

ct陈敏肾上腺疾病CTMRI

肾上腺疾病CT、MRI诊断

卫生部北京医院放射科陈敏

【检查方法】

（一）CT检查

检查前一小时，口服1.5％泛影葡胺500ml以充盈胃肠道。

一般病人，肾上腺CT扫描需要作平扫及增强扫描，可静脉内注入60％泛影葡胺或非离子型对比剂100ml,一般在注射后30秒开始CT增强扫描。

扫描：

层厚5mm，间隔5mm，较小的肾上腺肿物可作1.5－3mm薄层扫描。

扫描自剑突开始。

窗宽300－500，窗位40，对比增强扫描可根据病情需要。

（二）MRI检查

在大多数的关于肾上腺的MRI成像中，常采用自旋回波序列的T1WI与T2WI，层厚3－10mm。

现在常用快速自旋回波的T2WI代替常规自旋回波扫描以降低采样时间，减少运动伪影，以获得较好的图像质量。

具有相对T2WI的快速梯度回波（TR/RE：

60/30ms，翻转角：

15角）可以代替自旋回波的T2WI序列。

此项技术的优点是缩短采样时间，允许屏住呼吸扫描，提高图像质量。

在这些脉冲序列中，正常的肾上腺与肝脏相比呈等或低信号。

如果采用脂肪抑制技术，在T1WI肾上腺与肝脏相比为等信号，在T2WI上为高信号。

脂肪抑制技术的优点是降低噪声，器官轮廓变得清晰锐利，降低呼吸运动所致的伪影，消除化学位移伪影，扩大灰阶，强化组织对比的微小差别。

缺点是每次采样的层面减少，在全部图像中有可能脂肪抑制不均匀。

肾上腺腺瘤和结节样增生均含有大量脂肪，而转移和嗜铬细胞瘤不含或含极少量的脂肪。

因此建议使用同相位（phasein）和反相位（phaseout）的梯度回波化学位移成像来鉴别腺瘤（含脂肪）与非腺瘤性病变（无脂肪）。

在1.5Tesla的MRI成像系统中（64MHz），脂肪与水自旋的频率差别为224Hz。

因此，在激发脉冲后每个2.24ms，就会出现一个脂肪与水的相位周期。

在这个间隔中，脂肪与水的自旋不断地处于相位一致或相位相反的状态下，相位相反图像的信号强度取决于组织内脂肪与水含量的比例。

与不含脂肪的组织相比，含脂肪的组织在相位相反图像上表现为低信号。

Tsushima等人建议用FLASH（快速小角度激发）进行呼吸抑制扫描，TR为100ms，在相位相反成像中，TE为11ms，在相位一致成像中，TE为13ms，翻转角度为20。

Mitchell等人采用相位相反成像的梯度回波的扫描参数为翻转角：

90，TR：

59－142ms/TE：

2.3－2.5ms。

团注法注射对比剂后采用屏气的动态多层快速梯度回波MRI成像具有较高的图像质量，并且可以观察注射对比剂后的功能过程。

它可以可靠地显示和定性肾上腺肿物，对腺瘤、转移、嗜铬细胞瘤的鉴别具有统计学的重要意义，虽然在这些病理改变中亦有相互重叠的表现。

动态MRI成像可用梯度回波序列，参数为TR：

30ms，TE：

15ms，翻转角度70。

冠状面成像可以同时显示肾上腺、肝脏、肾。

静脉注射钆复合物0.1mmol/kg体重,15分钟后应重复成像。

【MRI成像组织鉴别】

最常用的明确肾上腺占位性质的MRI扫描技术是动态造影增强扫描、化学位移成像。

（一）动态造影增强MRI成像

常根据非腺瘤病变的特点，即灌注增多及毛细血管渗透性紊乱，Krestin等人认为腺瘤可以和转移性病变、原发性恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤鉴别开。

腺瘤仅显示轻度的强化（信号增加不到二倍），10分钟内恢复到最初的信号强度。

非腺瘤样病变信号强度增高超过二倍以上，持续于高信号水平超过15分钟。

观察52例肾上腺占位病人，与注射造影剂前的MRI图像结合，动态造影增强的MRI图像的敏感性可达100％，特异性可达91％。

近来的对比研究对此结果提出置疑。

Reinig等人的研究显示动态造影增强在疾病的鉴别中极其不敏感。

Korobkin等人的另一组研究也显示在腺瘤样和非腺瘤样肾上腺占位的信号增强的强度无明显差异。

虽然快速梯度回波的动态造影增强对肾上腺占位的鉴别无太大帮助，但高质量的呼吸抑制量成像有助于显示后腹膜解剖。

（二）化学位移成像

近年来，人们在依据脂肪含量不同上行MRI成像以确诊肾上腺占位这方面的研究进行了很多尝试。

化学位移成像作为鉴别参数的基础是：

大多数肾上腺腺瘤与肾上腺转移相比，前者含有大量的细胞浆脂质，后者含的很少或不含。

在磁场中脂质的质子与水的质子的进动频率不同。

因此脂质和水的质子的相位一致和相位相反的循环是有周期性间隔的。

在1.5T场强时，周期为2.3msec；在0.5T场强时，周期为6.3msec。

化学位移MRI成像是基于肾上腺腺瘤的脂肪含量相对高，这也是肾上腺腺瘤与其它肾上腺病变区别的一个特点。

现在已经使用数种化学位移成像技术，在鉴别腺瘤样与非腺瘤样肾上腺病变时，诊断的精确度不同。

Tsushima等人报道在使用信号强度指数时，化学位移成像在1.5T场强中效果最好。

他们假设腺瘤的信号强度指数大于5％，转移瘤和嗜铬细胞瘤的信号强度指数小于5％。

使用这一标准鉴别腺瘤与非腺瘤样病变的准确率达100％。

如此令人满意的结果反映了所用技术的简单性。

有两项近期的研究比较了肾上腺病变的鉴别参数特点，包括组织对比增强、化学位移。

结果证实化学位移成像在鉴别腺瘤与非腺瘤样病变中的优越性。

【解剖】

肾上腺位于腹膜后，双肾内上方，第一腰椎体两侧。

右肾上腺比左肾上腺高。

肾上腺重约5克，头尾长径约4－5cm。

在形态学上，肾上腺分为一个位于前内侧的体部和两个位于后部与后外侧的肢。

肾上腺的外型变化较大，最常见的外型是倒置的“V”型或“Y”型。

肾上腺两肢的边缘为凹型或直型，厚度不超过10mm。

右肾上腺：

其位于右肾上极的上方，下腔静脉的正后方，肝右叶后段的内侧，膈肌脚的外侧。

右肾上腺静脉短，直接引流入下腔静脉。

内侧，右膈脚与右肾上腺内肢平行。

如患者消瘦，后腹膜脂肪少，有时右肾上腺与附近的肝、膈脚难以分开。

多数右肾上腺在右肾上极1－2cm以上，其远侧，在肾血管之上。

右肾上腺在脊椎体侧方1cm，椎体前缘0.5－1cm。

右肾上腺横断面为线条状、短倒V形、K形、一字横形、长倒V形与X形。

与膈脚平行，高分辨CT可示肾上腺体部为倒V形，右侧外肢比内肢为短。

左肾上腺：

其位置稍低于左肾上极，位于其上极的前内侧，膈肌脚的外侧，腹主动脉的后外侧，脾静脉和胰尾的后内侧。

左肾上腺形态各异，多数横断面CT检查为倒V形或Y形，也可为线形、三角形、半月或V形。

体部分成内、外肢，可能外肢较长。

肾上腺边缘光滑。

【肾上腺疾病】

一、皮质醇症

皮质醇症即皮质醇增多症，又称柯兴氏综合征，是最常见的肾上腺皮质疾病，由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起。

病因有：

肾上腺皮质自主分泌皮质醇的肿瘤；垂体或其它脏器分泌过量ACTH使双肾上腺皮质增生，从而分泌过量皮质醇。

（一）Cushing氏病：

大多有分泌ACTH垂体微腺瘤。

（二）异位ACTH综合征：

垂体以外肿瘤分泌大量ACTH使双侧肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇，最常见是小细胞肺癌，约占50％；约10％为胸腺瘤，包括类癌或癌；10％为胰岛细胞瘤；5％为支气管类癌；还有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、副神经节瘤、神经母细胞瘤、胃肠恶性肿瘤、卵巢或睾丸恶性瘤。

（三）肾上腺皮质肿瘤：

肿瘤以外肾上腺呈萎缩状态。

肾上腺腺瘤只分泌皮质醇，肾上腺雄性激素分泌常低于正常。

腺癌在分泌大量皮质醇同时还分泌相当大量的雄性激素。

【病理】

1．柯兴氏病：

大部分病人（76%）表现双侧肾上腺皮质弥漫增生，比正常肾上腺大。

镜下，内侧为增宽的致密细胞，外带为透明细胞，最外层球状带一般正常。

约79％柯兴氏病患者表现双侧肾上腺皮质结节性增生。

小至肉眼未能觉察，这种结节含透明细胞呈条状或索状分布。

2．异位ACTH综合征：

表现和柯兴氏病相同，双肾上腺皮质弥漫或结节样增生。

3．肾上腺皮质肿瘤：

良性腺瘤直径2－4cm，形状圆形或椭圆形，外有完整包膜，切面很少有坏死或出血，因此质地均匀。

腺瘤黄色部分细胞和正常肾上腺束状带相似，棕色部分和网状带致密细胞相似。

腺瘤周围肾上腺萎缩，这是和结节性增生及正常功能肾上腺结节的重要区别。

肾上腺皮质癌较大，一般超过100克，形状不规则，分叶，外面没有完整的包膜，切面常有出血或坏死，囊性变也不少见。

腺癌细胞多象致密细胞，细胞排列为大的巢状、片状。

细胞及胞核大小不一，多形性明显。

肿瘤在较早时，可向周围淋巴结、纵隔淋巴结、骨、肺及肝等转移。

肿瘤周围及对侧肾上腺处于萎缩状态。

【影像学检查】

CT表现

皮质醇患者后腹膜脂肪多，易显示肾上腺。

1．肾上腺腺瘤：

大小约1－4cm直径，圆形、椭圆形或葫芦状，边缘光滑，包膜完整，密度均匀，与肾上腺几乎等密度，CT值30－50Hu，有轻度对比增强，约15－20Hu。

2．肾上腺皮质癌：

形态不规则，分叶状，大小约在7cm以上，对比增强明显，密度不均匀。

肿瘤可侵及膈肌角，有局部淋巴结转移或肝转移，呈不规则多发低密度结节。

病程进展快。

3．肾上腺皮质增生：

双侧肾上腺弥漫增生70％，呈长、粗、弯曲、结节或三角形，边缘平直而略凹陷约33.3％，局部圆形隆起结节，与肾上腺不能分开；约16.7％CT表现无异常。

CT值测量：

与肾上腺等密度83.3％，略高12.5％，略低4.2％。

肾上腺测量简图：

肾上腺

右

左

体部

内肢

外肢

体部

内肢

外肢

10.5mm

4.5mm

4mm

12.5mm

5mm

5mm

手术前CT定位正确率83.3％。

MRI诊断

Cushing综合征患者成像的目的是鉴别肾上腺增生和肾上腺肿瘤。

绝大多数的Cushing综合征的患者（85％）都有或多或少的肉眼可见的双侧肾上腺增生，而只有10％为良性肾上腺腺瘤，5％为肾上腺皮质癌。

由于在CT与MRI上，增生的肾上腺腺体外形多正常或仅有轻度体积增大，其三角形外形保持不变；而Cushing腺瘤都大，直径可达2－5cm，因此这两种病变的鉴别较容易。

由于CT具有较高的空间分辨率，既使不增大的腺体也能显示，因此CT是Cushing综合征常用的影像检查方法。

而唯一的鉴别难点是有单个大结节的结节性增生与真性肾上腺腺瘤之间的鉴别。

然而结节性增生患者的血浆ACTH水平一般升高，腺瘤患者的ACTH水平多受抑制或降低。

三分之一产生皮质激素的肾上腺肿瘤是恶性的，绝大多数的高功能性肾上腺癌都表现为Cushing综合征。

因为Cushing综合征患者的肾上腺肿物如果大于6cm，一般都是恶性的，而不必行其它影像学检查。

MRI只作为CT的辅助诊断方法，它可以显示病变的确切部位、范围和肿块的关系，具有明显的对比增强，对比剂排空较慢。

二、原发性醛固酮增多症（CONN氏综合征）

原发性醛固酮增多症是体内醛固酮分泌增加引起肾素分泌被抑制的综合征，在高血压病中占0.05－2％。

【影像学检查】

CT诊断

（一）肾上腺皮质腺瘤

发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤，称醛固酮瘤，单侧单个肿瘤占95％，双侧或多发占15％。

肿瘤直径平均1－3cm，1cm以下<20％。

腺瘤圆或卵圆形，后者呈扁平。

肿瘤皆有完整包膜，切面金黄，可见纤维间隔，镜检由大透明细胞构成，胞浆空泡状或颗粒状。

腺瘤同侧及对侧肾上腺一般轻度萎缩。

大多数醛固酮瘤CT表现为低密度圆形、卵圆形、滴状，边缘光滑的肿物，CT值0－20Hu，中央网状。

一般有蒂与肾上腺内或外肢相连。

少数CT值与肾上腺等密度，有轻度对比增强。

CT定位准确率达93.3％。

醛固酮瘤CT值低的原因是腺瘤的胞浆内充满类脂质颗粒或空泡。

（二）肾上腺皮质增生，由于皮质醇皮质增生11例CT表现与之类似，在此一并叙述。

肾上腺弥漫增生，肾上腺长粗、弯曲、结节状或三角形、弯曲状、边缘平直而略凹陷，33.3％大小0.5－2cm，与肾上腺等密度而不能分开。

约16.7％表现为“正常”。

肾上腺增生CT值与肾上腺大部分相等，术前CT定位正确率为83.8％。

鉴别诊断

1．皮质醇腺瘤与醛固酮腺瘤CT表现及鉴别：

皮质醇腺瘤患者，由于后腹膜脂肪增多，较易显示，腺瘤较大与肢体相连，直径2－4cm，密度均匀，CT值30－40Hu，有轻度对比增强（增强15－20Hu），对侧肾上腺往往变小、萎缩，皮质醇患者往往有肝脂肪浸润。

醛固酮腺瘤患者消瘦，后腹膜脂肪少，需用薄层扫描。

醛固酮腺瘤较小，直径0.5－2cm，大于2cm少见。

肿物呈网格状低密度或不均匀，CT值0－20Hu，有轻度对比增强。

醛固酮腺瘤多位于肾上腺内或外肢或夹角区上或下，与肢体有蒂相连。

显微镜下示腺瘤细胞浆内充满类脂质颗粒或空泡，故CT值也低，此为与皮质腺瘤不同的原因。

除CT表现外，定性依据临床症状及生化资料甚重要。

2．肾上腺腺瘤和增生的鉴别：

70－75％柯兴氏综合征为肾上腺皮质增生引起，双侧肾上腺弥漫增生CT表现“正常”或粗大，呈波浪形或三角形。

柯兴氏综合征的20－40％肾上腺表现为结节状，结节可为单侧或双侧较大结节。

CT表现为双侧肾上腺不规则结节状粗大，宽基无蒂，等密度。

20％柯兴氏综合征为肾上腺腺瘤引起。

大剂量地塞米松试验不被抑制者，可疑为腺瘤需作CT检查。

腺瘤绝大多数为单侧，对侧肾上腺常变小、萎缩，这是肿瘤和增生的重要区别点。

原发性醛固酮增多症，80％为单侧肾上腺腺瘤，20％由肾上腺结节增生引起。

本组61例原发性醛固酮增多症，前者48例，占78.6％；后者13例，占21％。

醛固酮腺瘤一般较小，密度低，一侧与肢体相连，同侧或对侧肾上腺萎缩。

本组33.3％结节状肾上腺增生表现为双侧性、宽基底、粗结节多个，一般小于2cm，有2例表现肾上腺弥漫增生，并有粗结节，2cm直径，等密度而类似腺瘤。

本组病例91％可在手术前鉴别腺瘤或增生，16.7％肾上腺增生，CT表现“正常”。

原发性醛固酮增多症个别患者未能确定为大结节增生或腺瘤者，可进行肾上腺静脉采集血样标本测定。

3．肾上腺皮质增生与正常肾上腺的区分：

正常肾上腺两侧体积大致常相等，长、宽、厚分别为40－60mm、20－30mm和3－5mm，右侧肾上腺三角形3％，线形9％，长条形36－87％，倒V形52％；左肾上腺三角形9－40％，倒V形50－60％，人字形32％。

肾上腺厚度大于15mm，长而弯曲，可能有增大。

单纯从CT表现分析肾上腺增生是不够的，必须结合临床生化的诊断。

正常肾上腺CT横断面测量值见附表。

4．肾上腺对比增强的意义：

原发性醛固酮增多症患者后腹膜脂肪很少，须作CT对比增强后薄层扫描，以充分显示肾上腺周围的血管及肾上极，对发现大小约0.5cm的肾上腺肿瘤很有帮助。

此外，对于鉴别无增强低密度囊肿和轻度增强的低密度皮质醇腺瘤、醛固酮腺瘤和肾上腺皮质增生也有帮助。

另外尚可进一步区别腺瘤、腺癌及肾上腺“假瘤”。

5．肾上腺肿瘤与肾上腺“假瘤”的鉴别诊断：

（1）副脾：

脾结节或脾静脉曲张形成团块状影，易误认为肾上腺肿块。

快速动态增强扫描可辨认。

副脾和脾结节明显增强，其程度与脾一致。

脾静脉曲张，增强明显，形态蜿蜒状。

（2）膈肌肥大：

右大于左，在主动脉两旁。

　（3）未充盈造影剂的胃十二指肠可误为肾上腺肿物。

CT扫描前口服1.5％泛影葡胺充分显示胃底贲门及十二指肠，可免误诊。

MRI诊断

大多数原发性醛固酮增多症是由单侧肾上腺腺瘤所致，而只有20－30％的患者表现为腺瘤，极少数情况为癌。

由于肾上腺腺瘤的治疗方法为肾上腺切除，而肾上腺增生的治疗方法是内科治疗，因此腺瘤和皮质增生的鉴别是非常重要的。

另一方面，由于典型的Conn综合征的腺瘤多很小，因此最好用CT检查。

CT检查腺瘤的精确度取决于腺瘤的大小。

文献报道大于15mm的腺瘤的检出率为100％，直径在10－15mm的腺瘤的检出率为50％，小于10mm的腺瘤的检出率不到30％。

因此必须采用薄层、适当的成像技术。

结节样增生与腺瘤的鉴别很难。

如果是单个结节，腺瘤可能性较大，而多个结节有时须行核素闪烁法进一步检查。

如果可检测到有单侧吸收放射标记的非胆固醇，并且可被地塞米松抑制，则可证明有腺瘤的存在。

只有极少数诊断不清的病例，才应考虑行选择性静脉采血做最后确诊。

由于右肾上腺静脉直接引流入下腔静脉，选择性采血的技术失败率较高，因此这一方法已经失去了其重要意义。

三、嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤少见，嗜铬细胞瘤主要发生在肾上腺髓质，但交感神经系统亦可发生，如颈动脉体、主动脉旁交感神经节、嗜铬体等。

75％发生在肾上腺，15％在肾上腺外。

国内统计发生在肾上腺外比例较高，17.3－28.3％，约10％嗜铬细胞瘤为多发，表现为双肾上腺均有肿瘤或一侧肾上腺肿瘤，同时身体其它部位也有肿瘤。

嗜铬细胞瘤约5％为恶性，生长很大，转移至淋巴结、肺、肝、骨骼，预后极坏。

【病理】

肿瘤90％以上为良性，切面棕色，血管丰富，常有出血，肿瘤细胞大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多，细胞可被铬盐染色。

约5％病例同时有多发皮下神经纤维瘤。

嗜铬细胞瘤一般分泌大量去甲肾上腺素和少量肾上腺素。

【临床表现】

多见于中年，主要为高血压和代谢改变。

高血压有持续和阵发性两种，但亦有肿瘤颇大而无临床病征者约占15.4％。

由于基础代谢高，糖耐量降低，患者有发热、消瘦、甲状腺功能亢进，并有血糖增高，甚至糖尿症。

小儿嗜铬细胞瘤，文献报告100例，北京医院报告5例（14岁以下）。

多为双侧、多发肿瘤，血压高，头痛，甚至脑出血。

膀胱嗜铬细胞瘤典型症状为排尿后头痛、心慌、面色苍白、多汗、血压升高。

肿瘤常在膀胱内壁，如穿透膀胱粘膜，即可有膀胱刺激症状及血尿，约占50％，膀胱镜易误为膀胱肿瘤。

嗜铬细胞瘤更多见于以下病例：

（1）有家族历史嗜铬细胞瘤；

（2）多发神经纤维瘤；

（3）多发内分泌瘤综合征；

（4）MENIIa型，染色体显性遗传病合并甲状腺机能亢进20％。

40％病例嗜铬细胞瘤为双侧，如合并有甲状腺髓样癌则增加至70％。

MENIIb型：

染色体显性遗传50％，马凡氏体态，粘膜有神经瘤，肠节神经瘤100％，甲状腺髓样癌85％，嗜铬细胞瘤45％。

10％神经纤维瘤病发生嗜铬细胞瘤，前者合并小脑视网膜血管瘤病（VonHippel-Lindau综合征）。

【影像学检查】

CT诊断

CT为首选影像诊断方法，其定位准确率由90－97.2％，高于B型超声。

CT检查包括全腹部。

CT平扫，嗜铬细胞瘤为肾上腺圆或椭圆形，边界清晰，有完整包膜的肿瘤，密度均匀或不均匀，中央更低密度为出血坏死所致，CT值15－55Hu，有明显持续增强。

少数肿瘤具有钙化，少数肿瘤表现为厚壁囊状。

大小为0.8－23cm，多数为3－5cm。

增强扫描，宜用非离子对比剂，以避免高血压危像，血中儿茶酚胺增高。

增强扫描用于鉴别肾上腺或肾上极肿瘤，确定肿物与周围血管的关系，有无多发转移等。

与病理标本对照，由于肿瘤为多血管肿瘤，因此，CT有明显对比增强，密度不均匀，中央更低密度为出血坏死。

良性肿瘤具有纤维包膜，边缘清晰。

恶性肿瘤较大，7－10cm直径，分叶状，边缘不规则或模糊，肿瘤与主动脉或下腔静脉等粘连或包埋大血管，同时压迫肾静脉，局部淋巴结转移，肺、肝或骨转移。

恶性嗜铬细胞瘤多发生于肾上腺外。

只有以上表现，才能确定为恶性。

膀胱嗜铬细胞瘤为非上皮肿瘤，CT表现膀胱壁边缘光滑，CT值类似肌肉的肿物，瘤内可见有钙化，而增强扫描明显强化。

恶性膀胱嗜铬细胞瘤表现有局部骨破坏、淋巴结转移或远处转移等。

膀胱癌为上皮肿瘤，往往向膀胱内生长，边缘不规则，膀胱壁可见一处或多处增厚，无明显嗜铬细胞瘤病像，需进行膀胱镜活检确诊。

非高功能或又称非功能嗜铬细胞瘤约占15.4％，其中小部分在肾上腺外。

小部分在手术探查触摸或手术过程中，血压升高，需作急救处理，术前临床CT检查，尤其是肾上腺外非高功能嗜铬细胞瘤易误诊为后腹膜平滑肌肉瘤、神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、转移、分化不良的脂肪肉瘤等。

MRI诊断

嗜铬细胞瘤所致的肾上腺髓质功能增高可用CT或MRI或MIBG闪烁法扫描进行诊断。

在MRI的T1WI图像上，嗜铬细胞瘤的信号强并与肝脏的类似或略低于肝脏的信号强度，但在T2WI上呈明显的高信号。

注射对比剂后，可见明显、快速的增强，排空缓慢，与原发和继发恶性肿瘤相似。

在化学位移成像上，嗜铬细胞瘤与腺瘤的区别在于前者无信号强度的降低。

嗜铬细胞瘤偶尔可含有正常的富脂肪的肾上腺皮质细胞甚至发生脂肪变性，而在反相位成像上的表现类似于肾上腺腺瘤。

凭借现今常用的MRI成像技术，嗜铬细胞瘤无法与转移或原发的肾上腺恶性肿瘤鉴别开，病变的诊断依靠临床表现及内分泌检查。

由于嗜铬细胞瘤在T2WI上信号强并非常高，注射顺磁性造影剂后有明显的强化，因此MRI对于检测肾上腺外的嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性。

对于肾上腺的嗜铬细胞瘤，CT与MRI检测的敏感性接近100％，碘－MIBG闪烁法的敏感性也超过90％，对于检测肾上腺外的病变，闪烁法亦具有较好的总体精确性。

CT通常主要用于嗜铬细胞瘤的定位，MRI可用于疑难病例，MIBG敏感性很高，约85％，但解剖定位较差。

肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生在从斜坡至肛门之间的任何部位，可用相互正交的平面行扫描检查。

发生在主动脉旁和腔静脉旁区域的异位嗜铬细胞瘤，最好用冠状位平面扫描。

四、节神经瘤

节神经瘤为交感神经链或肾上腺髓质良性肿瘤。

最常见于纵隔，但有20％发生在肾上腺。

此肿瘤为包膜完整较小肿瘤，包含节细胞及神经纤维，常无症状。

多偶然发现于小于20岁的青年人。

神经母细胞瘤可转变为节神经瘤，后者退化为恶性雪旺氏瘤，多见于女性，与神经母细胞瘤不同，罕见；节神经瘤发现于可疑柯兴氏病或肾上腺生殖系统综合征的病例中。

【影像学检查】

CT诊断

CT表现此类型肿瘤的密度为非特异，平扫及增强比肌肉低，边缘清晰，对比增强不均匀。

可类似神经母细胞瘤，可见有钙化，一般来说，此肿瘤包膜完整。

鉴别诊断：

肾上腺的实性肿瘤应考虑入鉴别之列。

节神经瘤与神经母细胞瘤的鉴别需作病理组织学检查。

手术前，细针穿刺活检不足以鉴别分化部分恶性神经母细胞瘤及良性节神经瘤，需作手术及病理检查以鉴别。

五、肾上腺癌

罕见，生长很快，各年龄组均可发病。

较大年龄病人，肾上腺癌往往不产生内分泌。

病变进展即有症状如腹痛、消瘦、体重减轻。

此时，肿瘤常大于7cm，31－42％浸润至周围组织。

内分泌活跃肿瘤往往分化较好，占全部病例1/3。

以上多见于40岁以下，特别儿童组。

内分泌活跃肿瘤多见于女性，内分泌不活跃的肿瘤多见于男性。

柯兴氏综合征，男性化、女性化，Conn综合征等均可见到，左比右为2：

1。

在已作出诊断时，20－50％病例已转移至肝、肺、骨、脑、胰及肾，腹膜转移及对侧肾上腺累及均常见。

局部侵及肾、膈肌、肾血管、下腔静脉、胰腺、大肠、小肠及其它器官。

也有报导肿瘤侵及下腔静脉及右心房。

90％病人在诊断后3年内死亡。

【影像学检查】

CT诊断

最常见表现为肾上腺肿块，密度不均匀，中央坏死及出血引起液化。

1/3有钙化，为多形性。

肿瘤多为单侧，CT值45－75Hu，坏死部位CT值15－20Hu。

静脉内对比增强后，非坏死区CT值70－80Hu。

腔静脉内对比增强后，非坏死区CT值70－80Hu。

腔静脉内充盈缺损为瘤栓的表现。

CT鉴别诊断：

肿块边缘不规则，周边结构浸润，侵入下腔静脉、淋巴结转移，提示癌，需与下列病变鉴别：

（1）腺瘤：

小而边缘整齐；

（2）转移：

罕见钙化，常为双侧；

　（3）嗜铬细胞瘤：

根据病史、化验检查；

　（4）神经母细胞瘤：

见儿童肾上腺肿瘤。

MRI诊断

15－50％的肾上腺皮质癌为高功能性的，绝大多数引起Cushing综合征。

通常肿瘤直径大于6cm，可浸润邻近器官和下腔静脉，有时有钙化出现。

癌与转移性肿瘤的弛豫时间无明显差别，因此MRI对此两种病变的鉴别诊断较难。

但是，原发性肾上腺皮质癌常为单侧，由于MRI的多方向成像性，有报道认为MRI可以较好地鉴定病变浸润邻近组织结构，因此MRI在病变的分级方面优于CT。

MRI对评价肿瘤的静脉浸润极有价值。

血管在自旋回波成像中失去流空效应说明有血栓存