执业助理医师考试病例分析题.docx
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执业助理医师考试病例分析题
病例分析题
概述
病例分析题考试模式也为笔试,总分22分,时间15分钟。
本章特点:
时间短,难度大,需要考生快速准确写出答案,需要有良好的心理素质。
应试方法
这部分内容较难,考生容易出现错误的地方主要是:
1.诊断出现问题:
一是主诊断出错,这里错了,意味着整道题的失败,二是漏写副诊断,造成丢分,这里咱们只要能掌握诊断公式,就可以轻松得高分。
2.诊断依据:
考生只要诊断写对了,不漏写,都能答对,但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据,扣1分”,考生须注意细节,减少不必要的丢分。
3.漏写鉴别诊断:
大多数考生都不能写全,建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。
多写几个鉴别诊断,因为评分标准是加分制,即多写不扣分,即使写错也不扣分,但漏写会扣分。
这部分内容需要一定的功底,建议大家结合笔试部分一同复习,也可以根据本书中的例题进行复习。
4.进一步检查和治疗原则:
这部分是大家最容易漏写的,我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆,我称之为“应急工具箱”。
答题模板
——诊断4~5分。
(1)最重要,答错玩完。
注意:
这里的诊断绝无可能超纲,所以严格按照大纲要求来答题,容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。
(2)诊断名称应确切,主次分明,顺序正确,顺序如下:
①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病(注意:
高血压写明几级,危险分级,糖尿病写明1型或是2型)。
②并发症。
③伴发病。
(3)对于难以肯定的诊断,可在病名后加“?
”。
(4)要明确注明左、右侧,急、慢性,弥漫性、局限性等,如局限性腹膜炎。
诊断依据——学会耍流氓(抄题干)4-6分
①病史
②症状(概况+拓展主诉)
③体征(查体)
④辅助检查
⑤治疗
⑥既往病史
漏写鉴别诊断(4分)
-同系统、相关系统疾病鉴别,仅写病名
-根据症状体征鉴别
-尽量不写英文缩写
-应考对策:
礼尚往来+良恶性相互鉴别
进一步检查(4分)书写不全
对策:
按逻辑关系写
1.一般检查:
血尿便三大常规、生化,胸片心电图
2.第一诊断的金标准检查(副诊断检查呢?
)
3.各鉴别诊断的金标准检查
4.第一诊断病情发展的检查
5.备注:
一些万金油(更多见后)
各种系统常用检查小结
呼吸系统:
胸部X线或CT、血气分析(晕菜+吐+泻+衰)
循环系统:
BNP、心肌酶、心脏彩超;冠心病(DSA,心脏负荷试验);动态心电图
消化系统:
腹部B超或CT,腹部平片+淀粉酶(腹痛可用)
肿瘤:
肿瘤标记物及影像学及核素扫描明确肿瘤分期
泌尿系统:
血尿(尿相差位相),蛋白尿(24小时尿蛋白定量),静脉肾盂造影检查
风湿系统:
ANA,ENA,抗SM,抗dsDNA,RF,ASO,血沉
脑血管病:
头颅MRI或CT,颈动脉彩超,MRA,CTA,TCD
血液系统:
骨髓细胞学、染色体(白血病)、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、VitB12等(贫血)
其他:
有液体的(痰液、尿液、粪便、积液)均可行细菌性及结核抗体检查,抗酸染色等,积液(常规+生化检查)
发热:
>38.5℃血培养,血常规+CRP+血沉(结核)
治疗原则书写不全(4分)
对策(具体化原则):
1.一般治疗:
休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。
2.对症治疗(缺啥补啥):
止痛、止咳、祛痰,补水、电解质,纠正酸碱平衡等。
3.病因治疗
药物:
抗感染(细菌、病毒)、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等
手术:
必要时手术治疗(具体术式)
4.健康教育(慢性病)
5.必要时病情进展的特殊治疗
万金油:
支持治疗,对症治疗,免疫、中医药治疗
常考的第二、三诊断(参考指南与9版教材)
低钾血症
血钾<3.5mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L)
高血压
头晕+既往病史+收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(注意标明高血压的分级及危险度)
休克
病史(外伤、感染等)+血压<90/60mmHg
贫血
病史+Hb<120/110g/L,有时需要写清贫血的分度如轻度贫血,血液系统题则需要写清楚贫血的病因如缺铁性贫血
慢性肾脏病
肾小球率过滤GFR【ml/(min.1.73m2)】1期≥90,2期60~89,3a期45~59,3b期30~44,4期15~29,5期<15或透析
腹膜炎
腹肌紧张,压痛,反跳痛
自发性腹膜炎
肝硬化+发热+反跳痛
急性上呼吸道感染
咽痛+咳嗽+发热
呼吸衰竭
好发呼吸系统疾病中。
诊断:
Ⅰ型呼衰PaO2<60mmHg(急性肺炎);Ⅱ型呼衰PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg(COPD)
肺心病
COPD+心衰症状
胸腔积液
胸膜性胸痛+X线提示胸腔积液表现(肋膈角消失、弧形影)+呼吸困难+患肺呼吸音消失、叩诊浊音,注:
(恶性胸腔积液常常发生于老年人,伴肺癌出现)(结核性胸腔积液常常伴有结核中毒症状)
痛风
尿酸增高+足趾关节疼痛
脾亢
肝硬化+三系减低+脾大
重度脱水
腹泻+尿少+四肢冷+皮肤干燥
既往病史
既往有什么病,都写上
例1男性,67岁。
间断咳嗽、咳痰10余年,发热伴呼吸困难2天。
患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰,多以冬季明显。
病情严重时咳脓性痰,并伴气短,一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。
2天前受凉后出现发热、寒战,咳嗽加重、咳痰增多,呈脓性,并出现憋气,夜间仅能半卧位休息。
本次发病以来食欲正常,大、小便正常,睡眠差。
否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。
吸烟40年,每日20支,戒烟1年。
否认遗传病家族史。
查体:
T38.5℃,P102次/分,R28次/分,BP136/84mmHg,神志清楚,半卧位,喘息状。
口唇发绀,颈静脉无怒张。
双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音,右下肺可闻及湿性啰音。
心界不大,心率102次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:
Hb143g/L,WBC13.5×109/L,N0.86,PLT285×109/L。
动脉血气分析(鼻导管吸氧1L/min)示:
pH7.32,PaCO256mmHg,PaO260mmHg,HCO3-28mmol/L。
胸部X线片:
右下肺可见斑片状渗出影,双肺透亮度增高,膈肌低平。
要求:
根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:
15分钟。
一、初步诊断(4分)
1.右下肺肺炎(1分)
2.慢性阻塞性肺疾病(1.5分)
3.Ⅱ型呼吸衰竭(1.5分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分:
未分别列出各自诊断依据,扣1分。
)(6分)
1.右下肺肺炎:
(1)发热、寒战、咳嗽、脓性痰。
(0.5分)——症状
(2)查体:
右下肺湿性啰音。
(0.5分)——体征
(3)血常规:
白细胞总数及中性粒细胞比例增加。
(0.5分)
(4)胸部X线片,右下肺渗出性病变。
(0.5分)
2.慢性阻塞性肺疾病:
(1)老年男性,大量吸烟史。
(1分)——病史
(2)长期间断咳嗽、咳痰,呼吸困难。
(1分)——症状
(3)查体:
双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音;胸部X线片;双肺透亮度增高,膈肌低平。
提示肺气肿。
(1分)——体征
3.Ⅱ型呼吸衰竭:
动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。
(1分)
——辅检
三、鉴别诊断(4分)——间断咳嗽、咳痰10余年,发热伴呼吸困难2天。
1.支气管哮喘(1.5分)——呼吸困难,喘的病。
2.支气管扩张(1分)——慢性咳的病。
3.左心衰竭(1.5分)——心肺不分家,患者不能平卧。
四、进一步检查(4分)
1.肝、肾功能,血电解质(1分)——万金油。
2.心电图,超声心动图(1分)——鉴别诊断金标准及万金油。
3.痰病原菌培养及药敏(1分)——主诊断金标准。
4.肺功能检查(治疗后)。
(1分)——副诊断金标准。
五、治疗原则(4分)
1.休息,持续低流量吸氧,止咳、祛痰。
(1分)——一般+对症。
2.静脉点滴广谱抗生素(1分)——病因。
3.使用支气管舒张剂,短期使用糖皮质激素(1.5分)——对症。
4.必要时机械通气(0.5分)——病情发展用。
病例分析部分
呼吸系统疾病
工具箱
一般常规检查
血常规、生化(肝肾功能、血糖、电解质)、血沉检查、凝血功能检查、尿便常规
免疫学检查
肺炎支原体抗体检查(肺炎)、血IgE、过敏原测试(哮喘)、PPD试验、结核抗体(结核)
病原学检查
胸水
胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸水培养(胸腔积液检查)
痰液
痰涂片革兰染色、抗酸染色、痰培养找结核杆菌、涂片找真菌、痰液细菌培养+药敏试验(肺结核、肺炎咳痰时可查)
血
血细菌培养+药敏试验(>38.5℃可查)
影像学检查
胸部X线片、肺部高分辨率CT(呼吸系统万金油)、超声心动图、支气管造影(确诊支扩用,已被HRCT取代,目前主要评估手术指征和切除范围)
呼吸内专科检查
通气功能检测、支气管舒张试验、PEF变异率(哮喘)、血气分析(呼吸系统万金油)
内镜
支气管镜检查(中心型肺癌)
病理
痰液找肿瘤细胞,淋巴结活检,胸膜活检
呼吸系统治疗原则
一般治疗
卧床休息、加强营养、预防感染、吸氧、避免烟雾刺激
对症治疗
解热、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流、静脉补液、纠正电解质和酸碱紊乱
药物治疗
抗感染治疗
使用广谱抗生素或联合用药(根据药敏试验调整抗生素)
——具体化(如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”)
抗结核治疗
早期、联合、适量、规律、全程四联法抗结核治疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素)。
隔离:
转结核病院治疗,执行传染病上报制度
抗休克
扩容
控制咯血
垂体后叶素,必要时手术或支气管动脉栓塞(支扩)
支气管舒张剂
抗胆碱药和(或)β2受体激动剂、激素等
并发症治疗
如出现并发症(如心、肝损害),应给予相应治疗
健康教育
哮喘健康教育、COPD健康教育
肿瘤(肺癌)
手术治疗:
肺叶切除、全肺切除
放疗+化疗(小细胞肺癌化疗效果较好)+免疫治疗+中医中药治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
诊断公式
慢性阻塞性肺病(COPD)=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(一秒率FEV1/FVC%<70%+RV/TLC>40%)
慢性肺心病=(肺病+心病)慢性肺部疾病病史+右室肥大(P2>A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿)
注意事项
1.COPD病程分为急性加重期和稳定期,考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期;
2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方,提醒大家注意;
3.慢性肺心病虽然大纲不要求,但考试中常出现,通常出现在副诊断当中,所谓心肺不分家,所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性,72岁。
间断咳嗽、咳嗽10年,活动后气短2年,呼吸困难加重1
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