安溪县龙涓乡高血压2型糖尿病患者健康管理工作计划.docx
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安溪县龙涓乡高血压2型糖尿病患者健康管理工作计划
安溪县龙涓乡高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目工作计划(实施方案)
为全面贯彻实施根据安卫〔2011〕73号(安溪县卫生局关于下发《安溪县2011年基本公共卫生服务项目工作要点》的通知),根据我乡开展工作的实际需要,特制定2011年高血压、糖尿病患者健康管理实施方案。
一、工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目,对村(居)民健康问题实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病,提高公共卫生服务能力,使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
二、工作开展步骤
1、按照标准进行分类,高危人群每1个月随访1次,中危人群每2个随访1次,低危人群每3个月随访1次。
2.根据开展工作的需,创新工作模式,合理调配相关的人力、物力资源,重点做好项目对象的规范化管理工作。
3.投入资金购置血糖检测仪,为每个村卫生所各配备1台。
三、项目内容
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。
对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。
对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。
(一)患者发现渠道
1、机会性筛查
①由村医在诊疗过程对所有35岁以上患者首诊测血压,发现高血压患者,填写转诊单转诊至中心卫生院慢病科。
②在本院的门诊、住院病人中搜索高血压、糖尿病人。
③从农村合作医疗报销对象中搜索患者。
④从县级中心卫生院的门诊登记中搜索。
2、主动筛查,通过对社区居民的健康体检,建立健康档案的同时筛查出患者。
(二)高血压患者管理
1、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高压患者。
2、服务内容
(1)高血压筛查
①对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡乡卫生院、村卫生所室就诊时为其测量血压。
②对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级中心卫生院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压者,及时转诊。
③建议高危人群每半年至少测量一次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(2)对原发性高血压患者,卫生院、村卫生所室每年提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改娈、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理和其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
④询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
⑥根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级中心卫生院,2周内主动随访转诊情况。
对所有患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应资产立即就诊。
高血压患者每年应至少进行一次较全面健康检查,可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力和一般检查。
有条件的建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
3、服务要求
(1)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,卫生院、村卫生所室医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(3)卫生院、村卫生所室可通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
对于血压值为130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群,建议每半年测量1次血压。
对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
(4)积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
(5)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。
(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
(三)糖尿病患者管理
1、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
2、服务内容
(1)2型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导。
(2)对确诊的2型糖尿病患者,卫生院、村卫生所室要提供每年至少4次的面对面随访。
①测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟);体温超过39度或有其他突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重,计算体质指数,检查足背动脉搏动。
④询问患者疾病史、生活方式、包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
⑤了解患者服药情况。
⑥根据患者血糖控制情况和症状体征,对患者进行分类干预。
对血糖控制满意(空腹血糖<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。
对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级中心卫生院,2周内主动随访转诊情况。
⑦对所有患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(3)2型糖尿病者每年至少应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查,有条件的建议增加糖化血红蛋白,尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
3、服务要求
(1)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,卫生院、村卫生所室应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(3)卫生院、村卫生所室要通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(4)积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(5)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。
(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。
四、工作要求
1、中心卫生院是承担辖区基本公共卫生服务的主体,按照《国家基本公共卫生服务规范》(2010版)将任务明确到具体岗位,责任到人,免费为居民提供高血压、糖尿病卫生服务。
与辖区村卫生所室签订服务目标责任书,并指导其完成服务任务。
3、建立健全工作制度,加强业务培训,提高服务质量和效率。
根据要求及工作实际制定具体实施计划,确保项目顺利推进。
4、高血压、糖尿病项目实行月报告制度,每月3日前将上一个月工作情况报送至县疾控中心。
安溪县龙涓中心卫生院
二O一一年一月三日
敬爱的党组织:
经过一段时期的初级党校学习,我的心境自然澎湃而又亢奋。
其实,无论是谁,这种难得的熏陶刚过,思想上和认识上都会大有一吐为快的强烈之欲望。
这对深刻理解中国***始终是一个最先进的党、最伟大的党,始终是实践“三个代表”重要思想的楷模,也始终是勤奋学习、善于思考、解放思想、与时俱进、勇于实践、锐意创新的模范等等,以及正确选择一个人的人生观、价值观和世界观,都具有非常积极的意义。
以下是我的心得体会:
首先,通过学习,我对我们的党有了更加深入的理解:
中国***是中国工人阶级的先锋队,是中国各族人民利益的忠实代表,是中国事业的领导核心。
中国***有它的阶级性,人民性,先进性。
中国工人阶级是中国***的阶级基础,工人阶级政党是工人阶级的先锋队,工人阶级的先进性决定了党的先进性。
而工人阶级之所以具有先进性是因为它代表了先进生产力和生产关系,具有高度组织性、纪律性,赋予革命的坚定性、彻底性。
知识分子是工人阶级的重要组成部分,随着社会的发展,信息技术等越来越发达,因此工人阶级政党的先进性必须随着时代的发展不断具有新的内涵、新的标准和新的特征,做到与时俱进。
党的先进性还体现在将“三个代表”写入了新的党章。
“三个代表”重要思想对党的先进性作了富有时代特征的界定,具体地、明确地揭示出党的先进性的实质和内涵,深化了我们对党的先进性的认识和理解。
其次,通过学习我进一步端正了自己的入党动机。
入党动机是指一个人要求入党的内在原因和真实目的,是推动人们争取入党的一种精神力量。
真正正确的入党动机应该是能始终将人民的利益放在首位,为了最终实现****而奋斗终生。
我要在自己的工作和生活中不断地实践,不断地确立正确的入党动机。
一个人在组织上的入党一生只有一次,而思想上的入党是一生一世的,所以,在今后的人生道路上,必须坚定信念,用理论知识来武装自己,不断地深化自己的行动。
再次,我懂得了入党的过程是一个漫长而艰辛的过程,是一个充满考验的过程,不是你随便想怎么样就怎么样,要时时刻刻用党员的标准来规范自己。
听了几位优秀学生党员的入党经历,学到了我们不仅要在组织上积极要求入党。
把党和人民放在第一位,用自己的行动来展现一位入党积极分子的作风,时时刻刻,用党的标准提醒自己,什么要积极主动的去做,什么要积极同违背党标准的做斗争。
入党的过程,便是不断完善自己的过程,便是升华自己的过程。
当然,我也进一步树立正确的社会主义荣辱观。
通过学习,我深刻地体会到社会主义荣辱观是构建社会主义和谐社会一个带有根本性的问题,体现了在科学发展观的指导下,将依法治国与以德治国有机结合起来,将经济建设、政治建设、文化建设、社会建设融为一体的我国社会主义现代化建设总体布局。
荣辱观是由世界观、人生观、价值观所决定的。
不同的荣辱观,是不同的世界、人生观、价值观的反映。
荣辱观渗透在整个社会的生活之中,不仅影响着社会的风气,体现着社会的价值导向,标志着社会的文明程度,而且对社会的经济发展由巨大的反作用。
通过这次的学习,我不仅加深了对党的基本知识的了解,也更加明确了入党动机,优秀党员决不是套在自己头上用于炫耀的光环,而是我们应该努力学习,不断进取所应该达到的目标,组织上的入党一生一次,思想上的入党一生一世。
在学习当中,最让我感动的是中国***的优良传统和作风。
党的宗旨是全心全意为人民服务,而党的优良传统和作风恰恰印证了这一点。
看着那些面对党旗宣誓的***员,我感动了,我感到了作为***员的骄傲,也更加坚定自己的人生信念:
我也一定要成为一名***员。
我要时刻谨记党的教诲,时刻以党员的行为准则来约束自己,在以后的生活、工作中,自觉的加强自己,争取得到更大的提高。
汇报人:
***
2012年3月31日
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