休克yhf.ppt
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合肥市第一人民医院重症医学科袁慧峰合肥市第一人民医院重症医学科袁慧峰合肥市第一人民医院重症医学科袁慧峰合肥市第一人民医院重症医学科袁慧峰主要内容主要内容nn休克概论休克概论休克概论休克概论nn低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克nn分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克nn心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克nn梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克休克概论休克概论nn休克的概念休克的概念nn休克的发生机制休克的发生机制nn休克的分类休克的分类nn休克休克ShockShocknn17431743年年从枪弹伤经验所得的印象从枪弹伤经验所得的印象中首中首次应用次应用nn循环系统循环系统nn微循环学说微循环学说nn细胞分子细胞分子nn许多问题有待解决许多问题有待解决对休克的认识对休克的认识休克休克血压下降?
血压下降?
意识丧失?
意识丧失?
休克的概念休克的概念nn休克是机体由于各种病因引起有效循环血休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。
障碍和器官功能受损的综合征。
休克的概念休克的概念有效循环血量有效循环血量细胞代谢障碍细胞代谢障碍组织灌注不足组织灌注不足器官功能受损器官功能受损休克休克综合征综合征11足够的血容量足够的血容量22有效的心排血量有效的心排血量33正常的血管功能正常的血管功能休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量有效循环血量血管功能正常血管功能正常正正常常血血液液循循环环休克的发生动因休克的发生动因心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的发生动因休克的发生动因休克的分类休克的分类11低血容量性休克低血容量性休克失血性休克失血性休克创伤性休克创伤性休克22心源性休克心源性休克33分布性休克(感染性休克、神经源性休分布性休克(感染性休克、神经源性休克克、过敏性休克等)过敏性休克等)44梗阻性休克梗阻性休克足够的血容量足够的血容量有效的心排血量有效的心排血量正常的血管功能正常的血管功能Hypovolemicshock低血容量性休克低血容量性休克11病因病因22病理生理病理生理33临床表现临床表现44监测监测55治疗治疗重点内容重点内容血液丢失血液丢失机体有效循环血量锐减机体有效循环血量锐减*血液丢失血液丢失*血浆丧失血浆丧失*急性体液丢失急性体液丢失1病因病因出血:
创伤、骨折、手术出血出血:
创伤、骨折、手术出血创伤引起的肝、脾破裂创伤引起的肝、脾破裂骨盆骨折:
骨盆骨折:
1000-1200ml1000-1200ml股骨干骨折:
股骨干骨折:
800-1000ml800-1000ml大面积烧伤大面积烧伤严重呕吐、腹泻严重呕吐、腹泻2病理生理病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产实质是机体对有效循环血量锐减所产生的生的代偿反应及失代偿过程代偿反应及失代偿过程*微循环的变化微循环的变化*体液代谢的改变体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害病理生理病理生理微循环的变化微循环的变化*微循环收缩期微循环收缩期休克代偿期休克代偿期*微循环扩张期微循环扩张期休克抑制期休克抑制期*微循环衰竭期微循环衰竭期休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期休克抑制期休克抑制期休克代偿期休克代偿期微循环的变化微循环的变化-收缩期收缩期-代偿期代偿期循环血量循环血量BPBP(BloodpressureBloodpressure)交感交感-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩微循环血量微循环血量毛细血管内压毛细血管内压组织液回吸收组织液回吸收自身输血自身输血动静脉短路开放动静脉短路开放回心血量回心血量组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧微循环的变化微循环的变化-收缩期收缩期-代偿期代偿期病因病因循环血量循环血量血压血压交感交感-肾上腺系统肾上腺系统儿茶酚胺儿茶酚胺垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素心脏心脏收缩力收缩力心率心率肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾小管肾小管水、钠重吸收水、钠重吸收血容量血容量静脉收缩静脉收缩回心血量回心血量心输出量心输出量内脏、皮肤等血管内脏、皮肤等血管动脉收缩动脉收缩血管阻力血管阻力血压血压微循环的变化微循环的变化-收缩期收缩期-代偿期代偿期上述代偿反应的结果上述代偿反应的结果*提高灌注压提高灌注压*保存体液保存体液*体液重新分布体液重新分布保证心、脑重要器官的灌注保证心、脑重要器官的灌注微循环的变化微循环的变化-扩张期扩张期-抑制期抑制期休克继续发展休克继续发展组织缺氧组织缺氧缺氧代谢缺氧代谢酸性产物酸性产物毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩血液淤积于微循环血液淤积于微循环循环血量进一步循环血量进一步休克加重休克加重毛细血管壁细胞缺氧毛细血管壁细胞缺氧通透性通透性血浆成分漏出血管外血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度血液浓缩、粘稠度微循环的变化微循环的变化-衰竭期衰竭期-失代偿失代偿期期毛细血管内血液淤积、粘稠度毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒及酸中毒红细胞、血小板易发生凝聚红细胞、血小板易发生凝聚微血栓微血栓弥漫性血管内凝血(弥漫性血管内凝血(DICDIC)血液停滞、细胞缺氧血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂溶酶体破裂细胞自溶细胞自溶器官功能损害器官功能损害DICDIC消耗凝血因子,激活纤溶系统消耗凝血因子,激活纤溶系统弥漫性血管内出血弥漫性血管内出血休克恶化。
休克恶化。
(DIC-disseminatedintravascularcoagulation)2病理生理病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产实质是机体对有效循环血量锐减所产生的生的代偿反应及失代偿过程代偿反应及失代偿过程*微循环的变化微循环的变化*体液代谢的改变体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害体液代谢的改变体液代谢的改变n前列腺素前列腺素n内啡肽内啡肽代谢障碍:
组织缺氧,代谢障碍:
组织缺氧,ATPATP产生障碍;糖酵解加强,乳酸及丙产生障碍;糖酵解加强,乳酸及丙酮酸增多酮酸增多乳酸性酸中毒;乳酸性酸中毒;n交感交感-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋-儿茶酚胺儿茶酚胺n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素n酸性产物酸性产物-代谢性酸中毒代谢性酸中毒主要是细胞及其亚结构的膜破裂后产生的有害因子主要是细胞及其亚结构的膜破裂后产生的有害因子:
心肌心肌抑制因子(抑制因子(MDF-myocardialdepressantfactorMDF-myocardialdepressantfactor)、缓激)、缓激肽、血栓素、白三烯等。
肽、血栓素、白三烯等。
n有害因子有害因子2病理生理病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产实质是机体对有效循环血量锐减所产生的生的代偿反应及失代偿过程代偿反应及失代偿过程*微循环的变化微循环的变化*体液代谢的改变体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害器官功能障碍器官功能障碍n心心-心力衰竭;心力衰竭;n肺肺-早期呼吸加速,晚期早期呼吸加速,晚期ARDSARDS;n肾肾-急性肾衰;急性肾衰;n其它:
脑、肝、消化道功能障碍等。
其它:
脑、肝、消化道功能障碍等。
多器官衰竭多器官衰竭-2-2个或个或22个以上器官功能障碍的综合症。
个以上器官功能障碍的综合症。
内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害*冠状动脉灌注不足冠状动脉灌注不足心肌受损心肌受损*酸中毒、高血钾酸中毒、高血钾抑制心肌抑制心肌*心肌抑制因子心肌抑制因子心肌收缩力心肌收缩力*心肌微循环血栓心肌微循环血栓心肌坏死心肌坏死nn心脏功能损害心脏功能损害内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害nn肺功能损害肺功能损害灌注压灌注压肺毛细血管内皮细胞损害肺毛细血管内皮细胞损害肺水肿肺水肿肺上皮细胞受损肺上皮细胞受损肺不张肺不张急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS-acuteARDS-acuterespiratorydistresssyndromerespiratorydistresssyndrome)内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害nn肾功能受损肾功能受损*休克代偿期休克代偿期尿量减少尿量减少*休克进展休克进展皮质缺血坏死皮质缺血坏死急性肾衰急性肾衰尿少甚尿少甚至无尿至无尿nn脑、肝、消化道功能障碍等脑、肝、消化道功能障碍等33临床表现临床表现n成人失血量达血容量的成人失血量达血容量的20%20%,即可出现休克,即可出现休克症状,达症状,达40%40%时,出现严重的休克表现。
时,出现严重的休克表现。
n如体重如体重60-70kg60-70kg成人,血容量约成人,血容量约5000ml5000ml,其,其20%20%为为1000ml1000ml,40%40%为为2000ml2000ml。
33临床表现临床表现休克前期(代偿期)休克前期(代偿期)*神志神志清楚清楚紧张紧张烦躁烦躁*皮肤粘膜皮肤粘膜湿冷湿冷潮湿潮湿苍白苍白*脉搏脉搏快、细、弱快、细、弱*血压血压正常正常舒张压舒张压脉压差脉压差*呼吸呼吸过度通气过度通气*尿量尿量减少或正常减少或正常33临床表现临床表现交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌汗腺汗腺分泌分泌手足手足湿冷湿冷腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等血管皮肤等血管收缩,内脏收缩,内脏缺血缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低CNSCNS兴奋兴奋烦躁烦躁不安不安皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少33临床表现临床表现休克期(抑制期)休克期(抑制期)*神志神志淡漠淡漠迟钝迟钝神志不清神志不清*皮肤黏膜皮肤黏膜发绀发绀紫绀紫绀淤斑淤斑*脉搏脉搏细弱细弱摸不清摸不清*血压血压下降下降脉压差脉压差测不出测不出*呼吸呼吸进行性呼吸困难进行性呼吸困难*尿量尿量少尿少尿甚至无尿甚至无尿33临床表现临床表现微循环扩张及抑制期微循环扩张及抑制期回心血量回心血量脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量心输出量BPBP肾血流量肾血流量少尿少尿无尿无尿肾淤血缺血肾淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀皮肤紫绀发花发花44诊断诊断根据根据病因病因、临床表现临床表现应不难诊断应不难诊断55休克的监测休克的监测重要性重要性了解病情的严重程度了解病情的严重程度判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果一般监测一般监测11神志神志反映脑灌注反映脑灌注22皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽反映体表灌注反映体表灌注33血压血压持续下降,收缩压持续下降,收缩压90mmHg90mmHg,脉压差脉压差20mmHg20mmHg,示休克存在。
示休克存在。
44脉率脉率55尿量尿量反映肾灌流量,借此反映组织灌流量。
反映肾灌流量,借此反映组织灌流量。
尿量尿量30ml/hr30ml/hr,比重比重,示休克存在。
,示休克存在。
66血色素或血球压积血色素或血球压积一般监测一般监测ECGHRECGHRNIBPNIBPSpOSpO22RRRR、TT特殊监测特殊监测11心电图心电图(ECGECG)22直接动脉测压直接动脉测压33中心静脉压中心静脉压(CVPCVP:
CentralvenouspressureCentralvenouspressure)44肺动
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