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呼吸科常见操作技术流程
呼吸科常见操作技术流程
胸腔穿刺技术
适应症:
1.诊断性穿刺
(1)胸部外伤后疑有血气胸,需进一步明确者
(2)胸腔积液性质待定,需穿刺抽取积液作实验室检查者。
2.治疗性穿刺
(1)大量胸腔积液(或积血)影响呼吸、循环功能,且尚不具备条件施行胸腔引流术时
(2)气胸影响呼吸功能者。
(3)脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
禁忌症:
病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。
术前准备:
术前患者应进行胸部x线和超声波检查,确定胸腔内有无积液或积气,了解液体或气体所在部位及量的多少,并标上穿刺记号。
器械与药物准备
穿刺部位选择:
(1)胸腔积液-叩诊为实音及呼吸音明显减低处,一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7~9肋间,也可在腋中线第6~7肋间穿刺,现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度,并应注意参照X线检查结果及查体情况。
包裹性积液及少量积液者,则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。
(2)气胸-参照胸部透视或拍片结果,穿刺点取第2~3肋间锁骨中线处,或第4~5肋间腋前线处。
如为张力性气胸,病情危急无法作X线检查时,可按上述部位直接作诊断性穿刺。
操作方法:
(1)术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包。
按无菌操作常规消毒铺巾,以2%利多卡因3-5ml局部麻醉,在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针,缓慢推进并注药,预计接近胸膜时麻醉要充分,至有落空感时可轻回抽,如抽出液体,证明已进入胸腔内积液处,记住进针方向及深度后拔针。
(2)检查穿刺针是否通畅,与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住,准备穿刺。
(3)术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺,有落空感后以注射器连接胶管抽液。
助手注意抽液时固定好穿刺针位置,每次取下注射器前先夹闭胶管,防止空气进入胸腔。
(4)脓胸患者在抽脓液后,可用无菌生理盐水冲洗脓腔,至流出的灌洗液清洁时为止。
而后可注入适当的抗生素。
(5)抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定。
嘱患者卧床休息。
(6)抽出的胸液,根据病情需要分别送检。
注意事项:
(1)术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合。
对精神紧张者,可于术前半小时给安定10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。
(2)严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。
(3)穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时,不宜在该处穿刺,待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。
(4)不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。
(5)穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
(6)局部麻醉应充分,固定好穿刺针,避免刺破肺组织。
夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
(7)穿刺抽液量抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的者,一般为50~100ml;以减压为目的时,第一次不宜超过600ml,以后每次不要超过1000ml。
创伤性血胸穿刺时,宜间断放出积血,随时注意血压,并加快输血输液速度,以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
(8)穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗,甚至昏厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针。
让患者平卧,必要时皮下注射1:
1000肾上腺素0.3~O.5m1。
胸腔闭式引流术
适应症:
(1)开放性气胸,张力性气胸,影响呼吸、循环功能者
(2)胸腔穿刺术治疗肺无法复张者
(3)需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸
(4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
(5)剖胸手术
禁忌症:
结核性脓胸
◆引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管
◆引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6—8肋间插管
◆排脓在脓腔最低点
操作方法:
◆局部浸润麻醉壁层胸膜后,进针少许,再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。
◆沿肋间做2—3CM的切口,依次切开皮肤及皮下组织
◆用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘,于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔,此时可有突破感,同时切口有液体或气体溢出。
◆立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;
◆侧孔位于胸腔2~3CM.
◆切口间断缝合1—2针,并结扎固定引流管;
◆引流管结于水封瓶,各接口处必须严密,以防漏气;
术后护理观察:
◆严格灭菌
◆妥善固定,管道密封
◆保持引流通畅
◆注意观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度,并记录引流液量,颜色,性状
◆发生意外,及时处理:
水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。
用手将其折叠后捏紧,勿使漏气,立即更换新的无菌引流装置。
鼓励病人咳嗽和深呼吸,排出胸膜腔内的空气和液体。
拔管:
◆24小时引流液小于50ml,脓液小于10ml,无气体溢出.
病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好.
◆拔管时病人应取半卧位或坐在床边,鼓励病人咳嗽,挤压引流管后夹闭,嘱病人深吸一口气后屏住。
病人屏气时拔管,拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。
◆拔管后,要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。
检查流口覆盖情况,是否继续渗液,拔管后第二天应更换敷料。
注意事项:
引流管的长度以能将引流管固定在床缘,且能使它垂直降到引流瓶为宜。
过长时易扭曲,还会增大死腔,影响通气。
过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。
固定引流管时,可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽,再用别针固定。
胸腔穿刺置管术(中心静脉导管行胸腔穿刺术)
适应症:
肿瘤、心衰等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔,胸水一两次根本抽不净,而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者,可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。
禁忌症:
病情垂危者;有严重出血倾向者;顽固性咳嗽;
(操作前应查血常规、止凝血时间、术前标志物、心电图)
操作步骤:
1.胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等;
2.常规皮肤消毒,带无菌手套,铺巾;
3.2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔;
4.持蓝空针(y型)沿麻醉点进针至回吸有胸水流出;
5.通过蓝空针针芯置入导引钢丝(弯头朝前)深度弯头超过蓝空针针尖即可,不要过深以免导丝打折,固定导丝不动拔出蓝空针;
6.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮,注意力度适当,不要采取暴力,拔出扩皮器;
7.沿导丝置入静脉留置软管,深度10-15厘米均可,宁深勿浅,因为可以逐渐往外拔管以利于引流,胶贴固定;
8.注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管(肝素液配制:
普通肝素12500U加入125-250毫升生理盐水中每次2-3毫升即可。
9.胸穿前要和患者沟通,尽量不要咳嗽,即使咳嗽也要先告知。
术后护理:
1.每日更换引流管,盐水冲洗,避免堵管
2.隔日消毒,更换敷贴
3.记录引流量,颜色性状等
注意事项:
1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位,胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点,这样可以避免定位错位时造成的严重后果。
2、消毒、铺巾、戴手套后,局麻前要再次触摸肋骨的位置,确定穿刺点。
反复定位,明确穿刺点是穿刺成功很重要的一点。
3、下一肋上缘进针很重要;但肋间隙中间也是可以的。
4、“垂直进针”是相对的,病人往往倒座在木椅上并不是笔直的,需要把针尾抬高一点才是真正的垂真进针。
5当手下感觉穿刺受阻,穿刺针可能刺到骨头,此时可退针至皮下,微微调整穿刺方向后再继续进针。
6、穿刺时一定要谨慎,进针深度不可太深;如抽不出胸腔积液,需及时请上级医师接手。
7、局麻进针及穿刺进针时,均应边进针边回抽。
CT引导下经皮肺穿刺术
适应症:
1.肺内实质性病变,尤其位于周边用其它方法不能确诊者;
2.双侧病变或不能手术的恶性病变,需要病理类型诊断指导放疗或化疗者;
3.为了确定肺内转移性病变的性质。
主要禁忌证:
1.病变附近有严重肺气肿、肺大泡者;
2.怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘;
3.怀疑肺内囊性病变如肺包虫病;
4.病人系出血素质,有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中;
5.病人不合作,不能控制咳嗽,有严重心肺功能不全,肺动脉高压者。
操作方法:
1.常规术前准备,训练病人配合呼吸。
2.先用自制导管栅条定位尺(回形针也可以)贴于拟穿刺部位行CT扫描,确定最佳穿刺点,进针角度及达到靶点的深度,在CT光标指示下,以记号笔(或者龙胆紫)标记出穿刺点。
3.常规消毒、铺巾,顺穿刺方向用2%普鲁卡因行穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉,皮下保留麻醉用注射器针头行CT扫描,直观地确定进针角度及呼吸对穿刺的影响,顺针头方向,在病人平静呼吸下进行穿刺,当穿刺接近胸膜时,嘱病人平静呼吸后屏气进针穿破胸膜,按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点,行靶层面CT扫描,证实针尖位于病灶内或病灶边缘后,即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。
4.抽吸活检时抽吸针保持负压拨出,将内容物推到玻片上;
5.组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定。
6.病人术后留观2~4h,常规胸部CT扫描,观察有无气胸等并发症发生。
技术要点及注意事项:
1.首先要确定好穿刺层面和进针点,以及进针深度、角度和呼吸对穿刺的影响。
2.最佳穿刺入路为:
①穿刺点到病变距离最短,以垂直方向或水平方向为佳。
②组织损伤轻。
尽量避开叶间胸膜、肋间神经、肺大疱及CT下能显示的粗大血管影或肺纹理等,有胸膜粘连时,选择有粘连处进针,减少气胸发生。
③深度达到病变实质区,避开坏死区。
3.麻醉时不宜穿刺太深,若刺破胸膜,有发生气胸之可能。
4.在定点定层面和穿刺时,令病人保持相同的呼吸状态,一般以平静呼吸后屏气即可。
穿刺前需训练病人,以求良好配合。
5.保留麻醉针头CT扫描,是观察呼吸对穿刺影响最直观方法。
6.穿刺胸膜时,病人应在平静呼吸后屏气状态下进行,动作迅速地刺入靶点,尽量缩短穿刺时间。
应避免多次穿破胸膜,如一次未刺中靶目标,穿刺针只应退至胸膜下,调整方向后再穿刺,不可完全拔出后多次穿刺。
7.正确选择取材部位。
较大肿瘤活检,应从肿瘤边缘有强化部位取材,若从肿瘤中心取材,常为坏死区。
空洞病变应在内、外边缘活检。
炎性病变应从病变内部有强化部位取材并做细菌学检查。
胸腔积液、胸膜肥厚伴肺内实变时,选择软组织密度区穿刺。
肺癌合并肺不张时,穿刺中心须在肿块区,即强化区。
8.根据活检的部位、肿块邻近组织结构和病变的特性,正确选择穿刺针的型号。
粗口径针和切割针不宜用于多血管病变或可疑血管病变。
抽吸针不宜用于硬癌或组织结构致密的病变。
穿刺针进入病变,一般应控制在3~4次内。
粗于20G的针,穿刺次数宜少,细于20G的针,则较安全。
胸膜穿刺活检术
适应症:
1.各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。
2.原因未明的渗出性胸腔积液。
3.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。
4.胸膜增厚明显而病因不明时,即使无胸腔积液,也可考虑。
禁忌症:
1.出凝血机制障碍。
应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍,且不能用常规治疗方法纠正者(血小板<50×109/L,PT>25秒)。
2.脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。
3.可疑血管病变者。
4.严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。
5.不合作或精神病患者。
6.呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。
操作前准备:
1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项,行X线、肺CT检查。
2.做ECG及动脉血气分析
3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标
4.胸腔B超定位,确定穿刺部位
5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。
6.必要的抢救措施,如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。
操作方法:
1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点,包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。
皮肤常规消毒,利多卡因局麻。
在逐层麻醉过程中,测出并标记抽出胸液时的进针深度。
2.将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后,拔出穿刺针,迅速接上50ml注射器,并留取胸液。
3.保持套管位置不变,移开注射器,迅速插入钝头钩针,将整个针从垂直位变成与胸壁成45°位置。
将套管连同钝头钩针缓慢后退,遇阻力,将钩针紧紧钩住胸膜并固定,然后将套管推入1cm左右后将钩针拉出,即可获得活检标本。
4.分别在3、6、9点处各重复操作1-2次,以获得足够的标本送检。
5.拔出套管及钩针,常规消毒,无菌纱布敷盖,加压包扎或延长压迫时间(尤其胸腔积液量大,胸腔压力高者)。
注意事项:
1.患者生命指标是否平衡
2.B超定位标志有无脱落
3.注意病灶大小/胸膜肥厚程度,确定进针深度
4.术后有无呼吸困难加重,有无紫绀、大汗、咯血及发热等。
5.注意肺部听诊变化情况
6.注意穿刺局部有无胸液外渗、出血、感染等
并发症及其防治:
1.气胸治疗措施:
(1)紧急拍胸片确定肺组织压缩范围,必要时胸穿排气;
(2)间断高流量吸氧;(3)若症状持续加重,行胸腔闭式引流。
2.出血治疗措施:
(1)应用止血药物;
(2)若为血胸,可考虑行胸腔穿刺放液;(3)补液对症。
3.胸液外渗、胸壁感染治疗措施:
(1)加压包扎或延长压迫时间;
(2)积极抗感染。
4.肿瘤沿针刺通道种植播散治疗措施:
局部放疗。
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