ESC急性肺栓塞诊断与管理指南中文完整版.docx
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ESC急性肺栓塞诊断与管理指南中文完整版
2014急性肺栓塞诊断和管理指南中文
完整版
2014急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会()袖珍指南之一,网上主要是关于它的解读,很少有完整版本,这个中文完整版是胡大一教授主审的,希望对大家有帮助!
2?
概述
2.1流行病学静脉血栓栓塞症()包括深静脉血栓形成()和肺栓塞(),其年发病率为100-200/10万,为第三大常见心血管疾病。
其中急性肺栓塞是最严重的临床表现,是其发病、死亡及住院的主要因素。
2004年,通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于。
其中,34%的患者死于突发致命性的,59%的患者死于生前未诊断出的,在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出。
年龄超过40岁的患者发生的风险较高,并且其危险度每十年将会提高近一倍,预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)。
2.2危险因素是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的结果。
在一些临时或者可逆的危险因素(如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)的作用下,6周到3个月内发生的被认为是诱发型,其它则被称为非诱发型。
也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。
与临时因素不同,长期因素可能影响患者的长期抗凝治疗方案的选择。
VTE的诱发因秦
下肢骨折
空个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院
IB关节或藤关节■换术
严重创伤「
3月内发生心肌槌死「
既往VTE
严》损伤「
中危因素(OR2-9)
膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉国管化疗充血性心力衰竭或呼吸衰竭促红细胞生成累剂激素替代治疗(按配方而定)体外受精感染(特别杲呼吸系统七泌屎系统感染或HW感染)
炎症性畅道疾病
癌症(高危转移性疾病)口服避孕药
卒中瘫痪
产后浅静脉血栓血栓形成倾向
卧床休息>3天糖尿病高血压长时间坐位(例如:
长时闾的汽车或飞机旅行}年龄增长
腹腔镜手术{例如:
腹腔镜下胆■切除术)妊娠静际曲张
2.3病理生理
急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素
右心室后负荷压力増高
▼
BP=
;心排皐;LV:
左心室;RV=右心室;TV二三尖*
2.4临床分期和初始危险分层
急性发生的严重程度的临床分级是根据对患者院内发生的早期死亡风险或者30天死亡率。
这个分层是根据患者临床表现来划分,对临床诊断及治疗方案发挥重要作用。
存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危。
3.诊断
根据现有指南和临床管理目标,“明确”定义为的概率高,需针对性治疗的,而“排除”则是的概率低,不需采取针对性治疗,且风险较低。
3.1临床表现
的临床症状和体征特异性不强,很可能漏诊。
患者临床表现提示时,须立即行进一步客观检查。
急诊室PESHtt总考临療特10.
特征
确诊PE(“1880)
呼吸困滩
50%
51%
胸膜炎性胸痛
39%I
28%
咳嗽
23%
23%
胸骨后胸痛
15%!
17%
发热
10%
10%
咯血
8%
4%
'
6%
I一——一一--”
单侧腿痛
[6%
15%,
|dvt症状(单側肢休肿胀)
24%
18%
——一匚二_一_——I
DVT二深辭脉血拎形成
•改编自PollacketaLJAmCollCardiol2011
3.2临床可能性评估 尽管的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性,但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们区分的疑似患者,并在行特殊检查前初步估计的可能性,这样可提高的确诊率。 在特殊检查后(如检查后)确诊的概率不仅取决于诊断性检查本身,还取决于特殊检查前的评估,后者已成为所有诊断流程中的重要环节。 肺栓塞临床预测评分 临床判断评分点1 Wells 原始版「 mmi 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率胡OObpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1,5 1 咯血 1 1 癌症活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 梵他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 分为三个水平 低 0-1 N/A 中 2-6 N/A X. fc7 N/A 分为两个水平 PE不太可能 (M 0-1 b.p.m二每分神讎动次数;DVT=深静脉血栓形;N/A二无数据;PE二肺栓塞 并亠站卉T 3.3诊断策略 伴有休克或低血压症状疑似高危的诊断流程 疑似高危是可迅速致死的危险状态,休克或低血压症状往往提示病情危重。 该类患者临床诊断率很高,鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全,心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。 首选检查为床边经胸超声心动图检查,若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变,超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。 对于极度不稳定患者,超声心动图一旦发现右心室功能不全,应立即执行再灌注治疗,而无需进一步检查。 存口鼻朋护ai 整谊匸也芒 *! ! Mth4t£fi曲越/译 干■£萨廉因 哦誓减世性■于国 ■■■車耐 常站也粛叶剳修再・注渤IT 注■・鬣口二事植摘唯壓呵』*r-! #P1F^L! .ttltt®<唱咿f常#JR跆IT电 -匸T*迂展豊此左解比曲*U上削平■曲柿■中住 1ft>4i•■■■PI: 电CTflT*rt・iWmritt・禅质克啤片阳仗科片左■■虫JBU-Hfci 不伴有休克或低血压症状疑似的诊断流程 血浆D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查,可排除大约30%勺患者,这类患者即使不接受治疗,3个月内栓塞性事件发生概率<1%临床高度怀疑的患者不需D二聚体检测,因其阴性预测率较低。 D二聚体的测定亦不适用住院患者,因需多次检测方能得到临 床相关的阴性结果。 在绝大多数中心,多排肺动脉高压造影是D二聚体升高的患者的二线检查,也是高度怀疑患者的一线检查。 肺动脉造影在肺动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。 平《自申百或耳血璋肯 «2讦*F*呛押讦开 ' IR性排除I 田性崔缈 1 阳懂出毬・ 1 srr 不矗JT或a-#«r 「时1 钉绿色=提示确诊(无预进一步拎査);红色二提示不礁定(须行进一步检吏);士/黄色二提示有争议应考虑进一步检査) a按照R10PED分类肺扫描提示低或中度可能性 CT=计算机斷层扫描 CUS二下肢近端静脉超庄 DVTu深静脉血检 PIOPED=前瞻性肺栓墓诊断研究 V/Qscan=ifi^-®注扫描术*、建內円 a-saBfni^linvfirwte 诊斷建议 伴休克或者低血压的PE眾似病例 推荐等级 证据水平 肄似高危P&伴休克或者低血压,推荐急诊CT血管造能或床旁经胸超芦心动图(视当地条件或临床情况而定) m C.. 肄似高危PE和右心室功能不全征象且病情不稳定不能耐覺CT血管适影检杳的,考應床边GUS和/或TOE检杳静脉和/或肺动脉血栓进一步支持PE诊断(如可立即行该项检查) lib C 行冠脉造影检査排除題性冠状动脉综合征而怀疑PE的病情不・定患者,可直接在导管室行肺动脉造影检査 1: C 建议采用确诊PE的诊断标准 1 B; 一 临床评估 诊断要建立在临床判断和预测评分得出的临床可能性评估之上! .I 建议对门诊/急诊中低到中等度怀錐PE或不太可能MPE的患者执行,以减少不必要的影像学和放射性检査」优选使用高灵敏度测定 在临床低度怀SJPE或不太可能是PE的患者「使用一个高度或中度敏感试验得出正當的D■二聚休水平者可以排除PE 当中度怀蜒PE且D二聚体中度敏感性检测阴性需进一步检査 对于临床高度怀毬的患者不建议D■二聚体的检测,即使使用高灵敏度检测分析方法得到正常值也不能安全排除PE 对于临床评彳古为低到中度怀疑PE或不丸可能是PE的患者,CT血管造影正常可排除PE 对于临床评估为离度怀疑PE或PE可能的患者「CT血管造影正常可排除PE CT血管造影显示肺血管段水平以上的栓子可确诊PE 孤立亚段血栓需考fg逬一步检查以确诊PE I佰 正常的肺灌注可排除PE 通气/灌流担描提示PE高度可能可确诊PE 对低危或不太可能呈PE的患者,无诊断意义的H/Q扫描结果结合近端CUS结果阴性可排除PE Ila 考虑对部分PE弱似患者行下肢CUS寻找DVT,结果若为阳性可避免逬二步影像字检査 临床疑似PE的患者若CUS发现有近端DVT可确诊PE CUSR发现远端DVT应考應逬一步检査确诊PE |临床评估和非侵入性注查结果不一数时可考虑行肺动脉造孚Hb -P.—-——f MRA干应被用来排除PE CTT+il机斷层扫m;CUS=TR近樂黑脉超声;DVT二深静脉血栓;PE二肺栓塞;MRA二磁共振动豚造影;RV=右心華;TOE二经胸心动超崖检查;W0二通性-澎注 自推荐址别 b证据级别“ 4.预后评估 4.1临床指标 有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性患者的预后。 其中,肺栓塞严重指数(是至今最被充分证实的。 1指标原始版本 简化版本 年龄 I以年龄为分数 [分(若年冠盹岁) 男性 +1。 分 — 癌症 +3Q分 1分 幔性心力衰竭 r+忆分 1分 11性肺部疾病 科0分 +20分 : 1分」 收缩压<100mmHg +3(W 1分1 呼吸频率;>30次/分 €0分 —1 温度<36°C ★20分: 精神状态改变 *60分 ■ 动脉血氧饱和度c90% +20分 1point 蠢危险分层。 I类: 占65分 30天死亡率极低(0-1.6%) II类: 66-85分 低死亡率(1.7-3.5%) III类: 86-105分 中等死亡率(3.2-7.1%) IV类: 106-125分 高死亡率(4,0-11,4%) V类: : >125分 极高死亡¥(10-24.5%) 。 分£0天死亡¥1.0% C95%CI0.0%^2.1%) 分=30天死亡率10.9%(95%CI8.5%-13.2%) b.p.m+=次/分;PES1二肺栓塞严重指数•基于总分 4.2超声心动图和对右心室的影像学评估 25患者的超声心动图发现右室功能不全征象,但这种征象具有异质性,且很难被标化。 然而,超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。 超声 心动图评估风险的指标包括右室扩大,右室/左室直径比值增高,右室游离壁运动功能减退,三尖瓣反流速度增加,三尖瓣环收缩期位移()下降,或综合以上表现。 除右室功能不全,超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分流以及右心 栓子,此两种情况都和急性患者死亡率增加相关。 观察四腔心形态时若发现右室扩大(舒张末期直径,与左室相比较),提示右室功能不全。 4.3实验室检查、标记物和合并症 右室压力超负荷可致心肌过度牵拉,导致B型利钠肽()或末端B型利钠肽()释放。 急性时血浆水平反应右室功能不全的程度。 在血压正常的患者,和的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。 然而,低水平和可预测患者短期转归良好,阴性预测价值较高。 死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死,这些患者尸检发现冠状动脉通畅。 血浆肌钙蛋白升高在患者中有报道,且与预后不良相关。 心型脂肪酸结合蛋白()是一种心肌损伤早期标志物,已被发现对的预后有预测价值。 在许多注册登记研究和队列研究,包括影像学表现、实验室检查和临床发现的一项或多项都曾被多次测试用以提高危险分层的科学性。 如在一项纳入1006名血压正常的急性患者溶栓治疗的随机临床试验中,肌钙蛋白阳性就是其中的纳入标准之一。 随机接受标准化抗凝治疗的患者7天内死亡或血流动力学失代偿的比例为5.6%。 4.4预后评估策略 急性早期预后评估(住院期间或30天内)应包括相关风险、患者临床状态和合并症。 PE二肺栓塞;PE弘肺挨塞严量搞数;Ft山右室;占PE$I二简化版肺栓專严重蓿数= •PESl5iifilH-V提示中-根高30天死亡率寿PE创汕分提示髙30天死亡率* b右圣功能不全起再心动图指标包括右至扩大和/或升高的右室/左室直径比贸(大多数研究报道阈ffi^JO.9或";右室游离壁运动低;三尖需环收曙期位移TAPSE降低;或联合以上指标口CT动脉造影(四腔心切IBM寮心脏),右室功能不全被定义為右室-左畫舒张末期■径比值增高(大多故研究报道阈值为0用或力。 *心肌受损播标(&g.升高的血浆肌钙董白I或T浓度人竝(右)心功能不全所致心農(升高的血絮脑钠尿駄浓度) °对于伴有休克或低血压的PE患者无SE^fePESI或2PESI或实验室检査 •对PESI分^MIStsPESUO的患考,若血蒙标志物升高或影像学提示右室功能干全,也被列为中.低凤验组。 这适用于影像学或主物标志物检童皓果旱于临味严車稈席常数评估的tw况。 命7J』码 預后评估建议 证据水平 推荐对怀疑PE或确诊PE但伴有休克或持续性低血压的患者开始危险分凰,以筛选出早18死亡車高春._| B 对于非高危患者,应使用有败的临床风险预测评分,优选PESI或sPESb区分低危和中危PE患者 B 对于中危患者,用超声心动图或CT总像学评估右心功能和用心肌损伤生物标记物逬一步危险分层 PE二肺堆塞;PESI=肺桂塞严重指数;sPESI二门牝版肺栓塞严奠指数口•推荐圾别 &证据S3別 5.急性期治疗 5.1抗凝 急性患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性。 标准的抗凝疗程 至少为3个月。 在此期间,急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)。 随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗,该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠;也可以应用新型口服抗凝药物重叠治疗,如达比加群酯或依度沙班。 还可以直接选用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治疗,或 者在应用普通肝素,低分子量肝素或磺达肝葵钠1-2天后换用上述药物。 在后者的情况下,急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始3周内应增加剂量,如果选用 利伐沙班则在初始7天内增加剂量 低分子肝素和戊多糖(碼达肝賽钠}用于治疗肺栓塞的推荐割■ MS 间隔 依诺肝素 1.0mg/kg或 15吨/燈 每12小时一灭一次・ 亭扎肝素 175U/kg 一天一次* 达肝素钠 10015熔或 200lU/kg11 毎12小时一天一次b 那曲肝礬 BhlUfkg或 171IU/kg 每12小时天次 磺达肝癸钠 5mg(体重<50kg); 7,5mg(体重50-1Xkg); 10mg(休奠>100kg) 一天一次 所有治疗方式均为皮下谨射c IU=|3际单位;LMWH=t低分子肝索;, 乳依诺肝素在美国及一些歐洲国象披批;隹以注射剂■为1丐吋mg每天一次 用于治疗住院治疗的PE* b: 対于癌症患者,鋼一个月的注射剂■为200IU/kg(ft大剂■为18000IU)毎天一次,燃后以150IU/kg 毎天一次港疗五个月。 此期结束后,怪期应用维生索K拮抗剂或低分子肝素或直至癌淀治赦 C: 那曲肝索被批准在部分欧洲国家用于治疗PE, 临床研究结果证实,应用新型口服抗凝药物治疗的临床疗效非劣效于肝素,就严重出血事件来讲,可能比后者更安全。 目前随着治疗指南的发表,利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗;依度沙班目前在审批中。 新型口服抗凝药物的临床应用经验有限,但仍然在不断的积累过程中。 5.2溶栓治疗 相比单独应用普通肝素,急性溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。 早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降,同时可以改善右心室功能。 肺栓靈涪栓治疗推荐 链激酶 250.000IU作为负荷剂量治疗30分钟,再W1OpQOOIU/h治疗12€4<hB「 递增方案: 1,500,000»U治疗2小时 尿激酶 4.400iu/kg作为负荷剂■治疗10分钟,再以4,4OTIU/kgh治疗1Z24小时 递增方案: 3,000,00010治疗2小时 rtPA WOmg治疗2少时;或 0.6mg治疗15分钟僵大剂18为50mg) IU二国际单蛆组职型蚪酒酶原滋活刑d 洛栓治疗禁忌证1 •出血性中风或不明原因卒中 •缺曲性卒中的6个月内 •中枢神经系统损伤或肿瘤 >严觅创伤/手术/头部外伤3周内j •过去1个月内冑肠道出血 •存在已知出血冈险 相对禁忌证" •短暂性脑缺血发作的6个月内 *口服抗擬治疗 •孕期、或产后倜 •非压缩性的穿刺部位 -有创性复苏 •难治性高血压(收堵压>180mmHg) -进行性肝扁 •感染性心内膜炎 •活动性消化性溃疡 ・沼栓绘对禁忌症在离危PE危机生命时可变为相对禁忌症。 令: 牛山円 在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素,但如果应用则可以继续 使用普通肝素。 在溶栓治疗开始时,应用低分子量肝素或磺达肝葵钠的患者,应 在停止注射低分子量肝素(每天两次)12小时后,或者停止注射低分子量肝素或磺达肝葵钠(每天1次)24小时后后再使用普通肝素。 考虑到溶栓治疗的出血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果,溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时,再改用低分子肝素或磺达肝癸钠似乎更为合理。 5.3血栓切除术 肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。 有研究证实,在血流动力学出现障碍前,快速进行系统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为6%或者更 少。 术前溶栓会增加出血风险,但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。 5.4经皮导管介入治疗 介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓,从而使右心室功能恢复,进而改善症状和生存率。 对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者,介入治疗可以选择: 1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术;2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术;3)运用负压导管行导管血栓抽吸术;4)血栓旋磨切除术。 另外,没有溶栓绝对禁忌症的患者,首选经导管局部溶栓。 5.5静脉滤器 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复发性患者可以选择静脉滤器植入术。 观察性研究表明,静脉滤器植入可能减少急性期病死率,减少复发风险。 5.6治疗策略 急性PE麺于危险分层的管理责略 PE篙性餌的治疗 休克或低血压 评估临床凤险 PESIftsPESI 中危 考虑远期危险分层 RV功能]超声或CT)』 蒿危 > 侶危£1 ■■ ■■■ 初始再灌注 A/C;监测补敕性钟注 1住院A/Ce 早期出阻 丘C: 剜;CT聊动肋.盒窈,PE匚洗址⑥PESi=ffft套严鼻召Ht,RV=^心室;打陀申=間比肺窒垂严重由孤 R圖声心雨•巳疑谑斷冉PE,拝单塚右心窒动能障职更碧UT包飙为右心塞扩丸RWWT总宓干曲詡递再轉*注老庁的昙窘桓泄m料虫氏溫}惮有一虫疾虑更恆期ifSMs訥黑走〕 忙心m饬舒走雋加血聚肌的M自i c: PES*却隹"蠟的S8耆,ffi««PESi^»为o«帛眸■空勵耨走物的上升和总■事播矯为君和■功加品可以划甘为辛悒fli坦°遠周肄应用幅珮危坦柑數耒瑣建但生林字扮老栩相孰像学可用們fl;5L这童姦肯革14于事虹汹疗° d: 百Q雋动力¥挥禅的軽陈铁規.尤XHIWA出血风屋时,可虫虑址予术取栓韋或理皮博■禺也术优曾系規性;8拴沿汙. 比能诊衬需檯■菱春肌乌*白升需的暑四■心彌號CT耒提示肓右心功贏平全也凰尸密曲褊, f: ■代的PES啲帽1肖未晝的■悝索凰洽疗试范证实*辦ESIUK>的摘入标淮權阳于團填議一对■甘组排■机性)治疗硏丸 伴休克或低血压(离危) 对于高危PE患者推荐立即静豚给予普通肝素抗凝。 推荐溶栓治疗。 1 对有抗眾禁忌或抗擬治疗失败的患者推荐行血栓切除术。 1 .C'.-.j 对全付全身溶桂治疗有禁忌或溶栓失败的患者也可选择经皮导管溶栓术6 Ila c -推荐级别b证据级别。 c需要在有经验和资源充足的中心进行。 椎荐对中—高危的PE患灌和有血瀬动力学障碍临床征象的患者行港栓治疗口 推荐对溶栓治疗过程中可能有高出血风脸的中一高危患者行血栓切除术I一 B 推荐对溶栓治疗过程中可能有高出血风险的中一高危患者行经皮导管溶栓术J 早期岀院及家摩治疗—一 注: 目前在歐盟匡]家,依度沙班被常规用于深静脉血栓栓靈症的患者。 -推荐级别乜 怡证据级别。 。 危险分级见4.4。 ”RE-COVER和RE-GCA/ERII为大型临床试验口 “使用利伐沙班、达比加群和依度沙班的患者: 肌酹清除率<30ml/mino使用阿哌沙班的患者: 肌Bf清除率<25(nl/mino '需要在有经验和资源充足的中心进行。 静脉滤器的使用 Class-1Level1* 需赢冠绝对禁忌证的PE患者使用1VC滤器 c 推荐PE貝发的患者使用WC滤黠 w' 不推荐PE患者常规使用IVC滤器 A 1VU=下腔静脉;PE=肺栓塞-推荐级别。 &证据级别* 6.抗凝治疗的时限 肺栓塞患者抗凝治疗的目标是预防静脉血栓栓塞症的复发。 多数情况 下应用维生素K拮抗剂抗凝,而在合并肿瘤的患者中应用低分子肝素抗凝。 1肺栓塞抗凝治疗时限推荐 推荐等级 证据水平 对于继发于頰暂的(可逆的)危险因素的PE患者」口服抗礙治疗推荐3月 B 对于无诱因的PE患者,推荐口服治疗至少3个月 A 延长口服抗覆洽疗时间应考虑首发无诱因的PE和低出血风险 B 无限期抗軽治疗推荐用于再发的无诱因PE患者 B 必须延长抗擬治疗’利伐沙班(20mg>-日一次),达比加群(150mg,—日二次,对于年龄大于80岁的患者或同时应用维拉帕米的患者门Wnngj-日二次),阿哌沙班(2.5mg,一日二次),应考股件尢维等董K搭杭剂的酱代沦疗]除了患肴肓严車音功能减低) Ila IBC 对已延长抗凝治疗的患者,用药间隔应再评估继续抗凝治疗的凤险-获益比 cS 对于拒绝或不能够耐受任何形式□服抗凝治疗的患者,考虑阿司匹林作为次级VTE预防方法 B 对于肿瘤合并PE的患者,治疗初始3至6个耳根据体申应用皮下注射低分子■肝索 : B 对于肿摘合并PE的患者,
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