三基技能考核标准.docx
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三基技能考核标准
腰椎穿刺术和脑脊液检查
(一)【适应症】(20分)
1.脑和脊髓炎症性疾病的诊断。
2.脑和脊髓血管性疾病的诊断。
3.气脑造影和脊髓腔碘油造影。
4.早期颅高压的诊断性穿刺。
5.鞘内给药。
6.蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
(二)【禁忌症】(10分)
1.严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者。
2.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。
3.颅内占位性病变,尤其是后颅窝占位性病变。
(三)【准备工作】(10分)
器械:
腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、需作培养者,准备培养基。
(四)【操作方法】(40分)
1.通常取弯腰侧卧位,背部和床面垂直。
2.通常选腰3-4椎间隙,并做好标记。
3.自中线向两侧进行常规皮肤消毒。
打开穿刺包,戴无菌手套,并检查穿刺包内器械,铺无菌洞巾。
4.2%利多卡因局部麻醉。
5.用20号穿刺针(小儿用21-22号)沿棘突方向缓慢刺入,进针过程中针尖遇到骨质时,应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。
成人进针约4-6cm(小儿约3-4cm)时,即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔。
6.拔出针芯,可见脑脊液滴出,接测压管,让病人双腿慢慢伸直,记录脑脊液压力。
缓慢放液(不超过2-3ml)送化验检查。
7.毕插入针芯拔出穿刺针。
穿刺点碘酒消毒,敷以消毒纱布并用胶布固定。
8.术后平卧4-6小时。
姓名
项目
适应证(6点)
20分
禁忌症(3点)
10分
准备工作(2点)
10分
操作方法(8点)
60分
无菌概念
1消毒留有空白区
(扣10分)
2消毒时间过短
(扣5分)
3忘戴口罩和帽子
(扣5分)
4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体
(扣20分)
5铺洞巾后上下或左右移动洞巾
(扣5分)
6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口
(扣10分)
7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内
(扣10分)
总分
科别:
腰椎穿刺评分表
年月日考核专家:
胸膜腔穿刺术
【适应征】(15分)
1.诊断性穿刺,以确定积液的性质。
2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。
3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
【禁忌症】(5分)
出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用。
【准备工作】(10分)
1.向病人说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张。
2.器械准备:
胸腔穿刺包,手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂、盛采集标本的器皿。
如需胸腔内注药,应准备好所需药品。
3.胸腔穿刺同意书签订。
【操作方法】
1.病人体位:
患者取坐位,面向椅背,双手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上,不能起床者,可取半卧位,患侧前臂置于枕部。
(5分)
2.穿刺点定位:
(15分)
胸腔穿刺抽液:
先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。
常选择①肩胛下角线7~9肋间。
②腋后线7~8肋间。
③腋中线6~7肋间。
④腋前线5~6肋间。
包裹性胸腔积液,可结合X线及超声波定位进行穿刺。
气胸抽气减压:
穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。
3.消毒:
分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm。
解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。
(10分)
4.局部麻醉:
以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml,在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,注射前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。
(10分)
5.穿刺:
先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接上50ml注射器,由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。
抽吸胸腔液体,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器,将液体注入盛器中,记载并送化验检查,抽液量首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。
若需胸腔内注药,在抽液完后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内。
气胸抽气减压治疗,在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法,用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止。
(20分)
6.术后处理(10分)
(1)抽液完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,让病人静卧休息。
(2)观察术后反应,注意并发症,如气胸,肺水肿等。
姓名
项目
适应证(3点)
15分
禁忌症(4点)
5分
准备工作(4点)
10分
操作方法(5点)
70分
无菌概念
1消毒留有空白区
(扣10分)
2消毒时间过短
(扣5分)
3忘戴口罩和帽子
(扣5分)
4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体
(扣20分)
5铺洞巾后上下或左右移动洞巾
(扣5分)
6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口
(扣10分)
7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内
(扣10分)
总分
科别:
胸腔穿刺评分表
年月日考核专家:
腹膜腔穿刺术
【适应征】(10分)
1.抽液作化验和病理检查,以协助诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。
3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4.腹腔内注射药物。
5.进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血。
【禁忌症】(10分)
1.严重肠胀气。
2.妊娠。
3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4.噪动、不能合作或肝性脑病先兆。
【准备工作】(10分)
器械准备:
腹腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)。
【操作方法】
1.嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。
(5分)
2.取平卧位或斜坡卧位。
如放腹水,背部垫好腹带。
3.穿刺点选择:
(20分)
(1)脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。
放腹水时通常选用左侧穿刺点。
(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或右1-1.5cm处。
(3)若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。
4.常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌孔巾,并用1%-2%普鲁卡因2ml作局麻,须深达腹膜。
(5分)
5.作诊断性抽液时,可用穿刺长针头连接注射器,左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再垂直刺入腹腔,抵抗感突然消失时,表示已进入腹腔。
抽液后拔除穿刺针,揉压针孔,局部涂以碘酒,盖上无菌纱布,用胶布固定。
(10分)
6.腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管置入腹腔,塑料管尾端连接一盛有500-1000ml无菌生理盐水的输液瓶,倒挂输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。
灌洗后取瓶中液体作检验。
拔出穿刺针,局部碘酒消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定。
(20分)
7.腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入,进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内。
放液不易过多,过快,第一次不超过1000ml,此后每次一般不超过3000ml。
放液完毕拔出穿刺针,用力按压局部,碘酒消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带。
(10分)
姓名
项目
适应证(5点)
10分
禁忌症(4点)
10分
准备工作(2点)
10分
操作方法(7点)
70分
无菌概念
1消毒留有空白区
(扣10分)
2消毒时间过短
(扣5分)
3忘戴口罩和帽子
(扣5分)
4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体
(扣20分)
5铺洞巾后上下或左右移动洞巾
(扣5分)
6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口
(扣10分)
7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内
(扣10分)
总分
科别:
腹腔穿刺评分表
年月日考核专家:
骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术
(一)骨髓穿刺术
骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查,也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等,以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【方法】
1.选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点:
髂前上棘后l~2cm处,该处骨面平坦,易于固定,操作方便,危险性极小。
②髂后上棘穿刺点:
骶椎两侧、臀部上方突出的部位。
③胸骨穿刺点:
胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。
此处胸骨较薄,且其后有大血管和心房,穿刺时务必小心,以防穿透胸骨而发生意外。
但由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿刺失败时,仍需要进行胸骨穿刺。
④腰椎棘突穿刺点:
腰椎棘突突出的部位。
2.体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时,病人取仰卧位;采用髂后上棘穿刺时,病人取侧卧位;采用腰椎棘突穿刺时,病人取坐位或侧卧位。
3.麻醉常规消毒局部皮肤,操作者戴无菌手套,铺无菌洞巾。
然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
4.固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。
髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm。
5.穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30o~40o角刺入。
当穿刺针针尖接触骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质。
当突然感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔。
如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。
6.抽取骨髓液拔出穿刺针针芯,接上干燥的注射器(10m1或201m1),用适当的力量抽取骨髓液。
当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。
抽取的骨髓液一般为.01~.02ml,若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。
如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取1~2m1,以用于细菌培养。
若未能抽取骨髓液,则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(drytap),此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺人少许。
拔出针芯,如果针芯带有血迹,再次抽取即可取得红色骨髓液。
7.涂片将骨髓液滴在载玻片上,立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。
8.加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯。
左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1~2min后,再用胶布加压固定。
【注意事项】
1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间,有出血倾向者应特别注意,血友病病人禁止骨髓穿刺检查。
2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥,以免发生溶血。
3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动,以免折断穿刺针。
胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外。
4.穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针。
应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断。
5.做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。
6.行骨髓液细菌培养时,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml骨髓液用于培养。
7.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞,极易发生凝固。
因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。
8.送检骨髓液涂片时,应同时附送2~3张血涂片。
9.麻醉前需做普鲁卡因皮试。
姓名
项目
适应证(5点)
15分
禁忌症(2点)
5分
准备工作(4点)
10分
操作方法(7点)
70分
无菌概念
1消毒留有空白区
(扣10分)
2消毒时间过短
(扣5分)
3忘戴口罩和帽子
(扣5分)
4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体
(扣20分)
5铺洞巾后上下或左右移动洞巾
(扣5分)
6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口
(扣10分)
7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内
(扣10分)
总分
科别:
骨髓穿刺评分表
年月日考核专家:
换药术
【目的】(10分)
检查伤口、清除伤口分泌物,去除伤口内异物和坏死组织,通畅引流,控制感染,促进伤口愈合。
【适应征】(30分)
1.手术后无菌的伤口,如无特殊反应,3-5天后第一次换药;如切口情况良好,张力不大,可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口,一般在术后7-9天拆线。
2.感染伤口,分泌物较多,应每天换药1次。
3.新鲜肉芽创面,隔1-2天换药1次。
4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据其引流量的多少,决定换药的次数。
5.烟卷引流伤口,每日换药1-2次,并在术后12-24小时转动烟卷并逐次外抽,适时拔除引流。
橡皮管引流,常在术后48小时内拔除。
6.橡皮管引流伤口术后2-3天换药,引流3-7天更换或拔除。
【准备工作】(10分)
1.换药前本小时内不要扫地,避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况,穿工作服,洗净双手。
2.物品准备:
无菌治疗碗两个,盛无菌敷料;弯盘1个(放污染敷料);镊子2把;剪刀1把;备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水。
3.让病人采取舒适卧位或坐位,利于暴露创口,冬天应注意保暖。
【操作方法】
1.用手取下外层敷料(勿用镊子),再用镊子取下内层敷料。
与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
(10分)
2.用两把镊子操作,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料。
用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤,用盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物。
清洗时由内向外(感染伤口或特殊切口如肛门部等应由外向内),棉球的一面用过后,可翻过来用另一面,然后弃去。
(10分)
3.分泌物较多且创面较深时,宜用生理盐水冲洗。
(10分)
4.高出皮肤或不健康的肉芽组织,可用剪刀剪平,或先用硝酸银棒腐蚀,再用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐蚀,再用75%乙醇中和。
肉芽组织有较明显水肿时,可用高渗盐水湿敷。
(10分)
5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖,必要时用引流物,上面加盖纱布或棉垫,包扎固定。
(10分)
姓名
项目
目的(1点)
10分
适应证(6点)
30分
准备工作(3点)
10分
操作方法(5点)
50分
总分
科别:
换药术评分表
年月日考核专家:
导尿术
【适应征】(20分)
1.无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。
2.解除尿潴留。
3.测定膀胱内残余尿量。
4.测定膀胱容量和膀胱内压力改变,测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。
5.行膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂。
6.注入对比剂,进行膀胱造影检查。
7.危重病人观察尿量变化。
8.产科手术前的常规导尿。
大型手术中持续引流膀胱,防止膀胱过度充盈及观察尿量。
9.进行下尿路动力学检查。
10.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。
11.探测尿道有无狭窄,了解少尿或无尿原因。
【禁忌症】(10分)
急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。
【准备工作】(10分)
器械准备:
导尿包,持物钳,无菌引流袋,消毒液,棉布及便盆。
【操作方法】(60分)
1.患者取仰卧位,屈髋屈膝,大腿外展及外旋,臀下垫胶布单及棉片。
2.术者戴好帽子及口罩,解开导尿包外层包布。
以持物钳打开导尿包内层包布,并夹取无菌钳一把,夹棉球,用碘伏棉球消毒外阴部。
男性病人从尿道口开始,而后周围皮肤,应翻卷包皮消毒;女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴、大腿内侧1/2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒,即以尿道口为中心,由内而外,自上而下的顺序消毒。
3.术者戴无菌手套,从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。
4.取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上,将无菌导尿管末端置于弯盆中,前端涂无菌石蜡油。
对女性患者,以左手拇指及示指分开小阴唇(注意以无菌纱布缠绕手指),显露尿道口;对男性患者,以无菌纱布缠绕阴茎后,用左手无名指及中指夹持阴茎,用拇指及示指分开尿道口。
右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。
5.插管至有尿液自导尿管流出后,将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时,再将导尿管向膀胱内送入2-2.5cm为宜。
6.如需留尿培养,应接取中段尿于无菌试管内。
7.导尿完毕,将导尿管慢慢抽出。
8.若需留置导尿管,应用胶布将导尿管妥善固定。
若为气囊导尿管,应以无菌生理盐水或注气10-15ml将气囊充起。
姓名
项目
适应证(11点)
20分
禁忌症(4点)
5分
准备工作(4点)
10分
操作方法(8点)
60分
无菌概念
1消毒留有空白区
(扣10分)
2消毒时间过短
(扣5分)
3忘戴口罩和帽子
(扣5分)
4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体
(扣20分)
5铺洞巾后上下或左右移动洞巾
(扣5分)
6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口
(扣10分)
7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内
(扣10分)
总分
科别:
导尿术评分表
年月日考核专家:
穿手术衣、戴无菌手套操作流程及评分标准
科室:
姓名:
总分:
流程
要求
分值
评分
评估
(10分)
1.无菌器械台是否干燥,时间<4小时。
2.操作人员是否做好自我准备及术前洗手。
10
5
5
准备
(10分)
洗刷双手,置于胸前,进入手术间。
物品:
准备齐全(无菌手术衣、无菌手套)
10
5
5
操
作
流
程
(60分)
(一)穿手术衣(30分)
1.取手术衣。
2.双手持衣领,光边对自己轻轻抖开折叠的无菌手术衣。
3.在四周空旷区将衣服向空中轻抛就势双手同时迅速伸入衣袖内。
4.双手交叉递腰带(由巡回护士协助系带子),手不可超过腋中线。
30
5
5
10
10
(二)戴手套(30分)
1.检查手套的消毒日期,选择合适的尺寸。
2.两手同时掀开手套袋开口处,一手捏住两只手套的反折处取出手套。
3.对准手指戴上一只手套。
4.戴手套的手指插入另一手套的反折处内面,同时戴上另一只手套,包住手术衣的袖口。
30
6
8
8
8
评价
(10分)
1.穿手术衣程序是否正确,操作是否熟练,时间<2分钟。
2.戴手套程序是否正确,操作是否熟练,时间<2分钟。
10
5
5
理论
(10分)
10
一、目的:
保护患者和工作人员避免感染。
二、适应症:
需进行无菌操作或手术者。
三、禁忌症:
手及手臂皮肤有疖、痈、破溃者
四、注意事项:
1.穿手术衣时,须在手术间找一空间稍大的地方,避免触及他人及非无菌物品。
2.穿手术衣后,手术人员的背部、颈部、腰部以下是有菌区,故手术人员的手不可随意摆动,只能放于胸前,肘部内收,不能下垂。
3.戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的外面,而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。
4.脱手套时,须将手套口翻转脱下,不可用力强拉手套边缘或手指部分以免损坏。
5.在进行脊柱侧弯、关节置换或乙肝HBsAg阳性、艾滋病人手术时,应戴双层手套参加手术,手套一旦发现有破损,应立即更换。
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