江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法.docx

江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法.docx

《江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法（暂行）

日期：

2012-10-09   

为做好特定病种门诊管理工作，根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合我市的实际情况，制定本办法。

一、特定病种的认定标准

基本医疗保险特定病种严格按照《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》执行。

二、特定病种门诊待遇的申请办法

（一）特定病种门诊申请登记

参保人办理特定病种门诊待遇申请手续时，须到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并经医务科（医教科）确认盖章，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片一张、身份证和江门市社会保障卡或城乡居民医保卡，到社会保险经办机构办理登记审核手续。

其中精神病（含城乡居民基本医疗保险的精神分裂症，以下简称城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。

符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称《专用证》）。

《专用证》从批准之日起生效，参保人享受特定病种门诊相关待遇。

城乡居民基本医疗保险参保人可将申请资料报社保协理员或当地社会保险管理所统一办理申办手续。

（二）特定病种专用证年审

1、年审病种：

恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）。

2、参保人或代办人应于每年12月携带《专用证》、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书等相关资料到当地社会保险经办机构办理年审手续。

其中肺结核活动期间的年审由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办。

3、年审未达到特定病种的认定标准或未按规定年审的，从次月起暂停享受特定病种门诊相关待遇资格。

补审后符合条件的，可继续享受待遇。

三、特定病种用药及诊疗项目范围

特定病种用药及诊疗项目范围严格按照《江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围》执行。

凡不在范围内的费用，基金不予支付。

肺结核活动期间、精神病（含城乡医保的精神分裂症）须分别在我市肺结核专科门诊和精神病专科门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付范围内的费用。

附件：

1、江门市基本医疗保险特定病种认定标准

2、江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围（以电子版发）

3、江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表

4、特定病种门诊专用证（样本）

江门市基本医疗保险特定病种认定标准

附件1：

一、恶性肿瘤（放疗、化疗期间）

不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学或病理活检确诊，提供二级甲等以上医院的病情确诊、门诊或住院放、化疗治疗方案等相关资料。

二、慢性肾功能不全（需透析）

有导致慢性肾功能不全的基础疾病，提供二、三级医院相关疾病诊治经过记录、疾病诊断证明，并符合以下条件之一：

（一）血液透析病人提供在最近一个月内三次血液透析记录资料；

（二）腹膜透析病人提供一次腹膜透析置管术后腹部平片诊断资料和一周腹透记录。

三、器官移植抗排异

认定标准：

1、相关病史资料；2、二级甲等以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。

四、高血压Ⅱ期以上

确诊为高血压病，需要用药物治疗者（须提供有3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg，半年内的门急诊诊治经过记录或住院诊治经过记录资料），并符合以下条件之一：

（一）心室肥厚：

有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；

（二）肾损害或肾功能不全者：

提供半年病史记录，有4次尿蛋白＋＋以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；

（三）有颈、肾、四肢动脉狭窄的CT或MR或血管造影术结果报告；

（四）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；

（五）有符合冠心病享受特殊病种条件者（见冠心病条件）；

（六）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下降（左心室EF≤40%）；

（七）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；

（八）有眼底出血或视神经乳头水肿。

五、冠心病

（一）心绞痛型

1、心绞痛的病史：

提供半年内的门急诊诊治经过记录（包括既往有高血压、糖尿病、高脂血症史），或住院诊治经过记录资料；

2、无创检查：

发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；

3、选择性冠状动脉造影的结果显示：

1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。

符合上述3项中任何2项。

（二）心肌梗死型

1、病史：

有急性心肌梗死症状及住院或留观诊治记录资料；

2、心电图：

有符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置及其动态改变）的心电图至少2份；

3、心酶谱检查：

肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。

符合上述3项中任何2项。

（三）缺血性心肌病型

1、临床表现：

有冠心病史伴①有心律失常（频发性室性早搏、房颤、2度Ⅱ型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综合征）的表现、心电图报告及诊治记录资料；或②有心力衰竭的门急诊诊治或住院经过资料和X光、超声心动图的阳性报告；

2、有运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血，并提供必要鉴别诊断资料：

超声心动图、血液生化、血常规、T3、T4等；

3、选择性冠状动脉造影的结果显示：

1支或多支冠状动脉狭窄至少50%以上。

符合第1＋2或1＋3项。

六、肝硬化（失代偿期）

临床症状和体征：

提供半年以上有关的病史记录和诊疗资料，有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）伴以下情况者：

（一）门脉高压

1、钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张（Ⅰ度或以上）；

2、B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm,最大长径超过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm）；

3、二至三系血细胞减少：

白细胞≤3.5×109/L，血红蛋白≤100g/L，血小板≤80×109/L（2次或以上不同日的检验结果）；

符合以上任何二条为符合标准

（一）。

（二）有以下肝功能损害证据：

1、白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；

2、总胆红素（TBIL）≥51umol/L；

3、凝血酶原时间（PT）≥18S。

符合1、2、3中任何二条为符合标准

（二）。

（三）病理检查：

有假小叶形成；

（四）出现以下并发症之一者：

1、B超、CT、MR等提示有腹水；

2、上消化道出血：

出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量≥400ml，或出现呕血排黑便后血压<90/60mmHg，心率>100次/分；

3、肝性脑病：

Ⅰ期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏迷，体查：

定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，查血氨大于正常参考值72umol/L；

4、肝肾综合症：

出现自发性少尿（24小时尿量≤400ml）或无尿（24小时尿量≤100ml）、氮质血症（血肌酐高于正常但<450umol/L），低钠血症（血清钠浓度<135mmol/L）；

5、肝肺综合症：

呼吸>22次/分，动脉血气分析，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg。

认定条件：

具备相关病史，同时符合

（一）＋

（二）＋（四），或（三）＋（四）。

七、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）

（一）慢性乙型病毒性肝炎（活动期）

1、有半年以上慢性肝炎诊疗记录。

有慢性肝炎病史超过半年；

2、肝功能异常：

血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）>80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）>80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

3、HBV-DNA≥103拷贝（阳性）；

4、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级。

判断标准：

同时具备1＋2＋3或1＋3＋4可认定。

（二）慢性丙型病毒性肝炎（活动期）

1、有丙型肝炎病史；

2、肝功能异常：

血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）>80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）>80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

3、HCV-RNA≥103拷贝（阳性）或抗－HCV阳性；

4、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级。

判断标准：

同时具备1＋2＋3或1＋4可认定。

八、慢性阻塞性肺气肿

有慢性肺胸疾病的病史，伴有肺气肿或右心功能不全、肺动脉高压体征，同时符合下列条件之一：

（一）X线检查

1、右下肺动脉干扩张：

横径>15mm或右下肺动脉横径与支气管横径比值>1.07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上；

2、肺动脉段凸出高度>3mm；

3、中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者成鲜明对比；

4、圆锥部突出显著或锥高>7mm；

5、右心室增大（结合不同体位判断）。

具有上述1～4中的二项以上或第5项为符合条件

（一）。

（二）心电图检查

1、额面平均电轴>+90度；

2、V1R/S>1；

3、重度顺钟向转位（V5R/S<1）；

4、RV1+SV5>1.2mv；

5、avRR/S或R/Q>1；

6、V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）；

7、肺性P波P电压>0.22mv或P电压>0.2mv呈尖锋型，结合电轴>-80度；当低电压时P电压>1/2R，呈尖锋型电轴>+80度。

具有其中一项为符合条件

（二）。

（三）超声心动图检查

1、右室流出道>30mm;

2、右心室内径>20mm；

3、右心室前壁厚度>5mm，或有前壁博动幅度增强者；

4、左/右心室内径比值<2；

5、右肺动脉内径>18mm，或肺动脉干>20mm；

6、右室流出道/左房内径比值>1.4；

7、肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。

凡具备上述二项条件，为符合条件（三）。

九、类风湿关节炎

（一）晨僵大于1小时，持续时间大于6周；

（二）3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间大于6周（相关的关节区指：

双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）；

（三）手关节炎：

腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间大于6周；

（四）对称性关节炎：

左右两侧相同的关节区关节炎持续时间大于6周；

（五）类风湿结节；

（六）血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：

32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；

（七）影像学改变：

手和腕关节X线、CT或MRI有典型的类风湿关节炎改变（必须包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。

认定需达到上述7条中4条或以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎或其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等。

十、糖尿病

符合下列条件之一，并提供最近半年糖尿病药物治疗的资料。

（一）糖尿病症状加空腹血糖≥7.0mmol/L,或任何时间血糖≥11.1mmol/L和（或）合并糖基化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；

（二）不同日的2次餐后血糖≥11.1mmol/L，和（或）合并糖基化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；

（三）75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断，和（或）合并糖基化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；

备注：

1、血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖；

2、以上条件不包括应激状态下的一过性血糖升高；

3