自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书
附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名:
科室:
住院号:
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1.患者基本情况:
(1)诊断:
、
(2)血型:
(3)输血史:
2.拟实施的自体输血方案:
□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗
3.自体输血(放血)的原因和目的:
自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传
播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;
4.拟实施输血方案的风险和注意事项:
在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;
(2)急性肺水肿;(3)血压下降;(4)心律失常
等。
二、医师声明
1.根据患者的病情,需要进行自体输血。
一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能
发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3•自体输血采血前注意事项:
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不是月经前或后三天。
(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名:
年月日
三'患方声明
1•医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2•医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3•针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。
4•我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。
5•我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6•紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出
现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。
基于上述声明,我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者本人签字:
患者家属签字:
家属与患者关系:
附件2:
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年月曰
预订输血日期
年月日
临床诊断
输血目的
补充红细胞口补充血小板口补充凝血因子口其它
输血史
有口
无□
既往输血不良
反应
有口
无口
妊娠史
孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Het
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见:
输血科主任签名日期
业务主管部门审批意见:
签名日期
此表可单设,也可以同输血申请单合二为
附件3:
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好口
一般口
差口
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年月
日
拟采血量
ml
第一次Hb
g/L
采血日期
月日采血量ml
回输时间月日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
第三次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
第四次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,经慎重考虑我冋意口不冋意口采用贮存式自体输血
治疗。
(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃)。
患者(亲属)签名与患者关系
签字时间年月日
经治医生签字:
年月日
采血人签字:
年月日
备注:
附件4:
输血不良反应回馈单
患者姓名
性别
年龄
血型
临床诊断
科室
床号
住院号
输血史
有7无次
不良反应
有7无次
妊娠史
有/无孕产
输入血液品种
输入量输血时患者是否处于全麻状态是□否口
献血者与受血者的关系
一级亲属口二级亲属口无亲属关系口
输
血
不
发生时间
输血期间口输血后(h/d)
症状与
体征
发热口发绀口呼吸困难口两肺布满湿性啰音口
黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大量血性泡沫样痰口
寒战口荨麻疹口颈静脉怒张口
休克口皮肤充血口伤口渗血不止口
其它
良反应相关情况
临床处
理程序
1.立即停止输血,保留静脉通路,同时观察剩余血外观口
2.米患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测口
3.留取反应后第一次尿送检口
4对症处理口
供血者编码
产品码
血型
血量
填报人签名
附件5:
输血不良反应记录
病区
报告人
职务
患者姓名
性另U
年龄
住院号
输血史
孕产史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
剩余量
输血反应
的症状与
体征
发热口发绀口呼吸困难口两肺布满湿性啰音口
黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大量血性泡沫样痰口
寒战口荨麻疹口颈静脉怒张口
休克口皮肤充血口伤口渗血不止口其它
记录者
记录时间
输血科
检测结果
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:
正确□错误口
2.观察血袋剩余血的物理性状
3•取血袋剩余血直接涂片或离心后检查,找污染细菌
4.取血袋剩余血和患者血液,做需氧菌和厌氧菌培养
ABO血型
Rh血
型
抗体筛查
直抗
自抗
供血者(血袋剩余)
受血者(原标本)
受血者(新采集)
5.其它
诊断
发热反应口过敏反应口急性溶血反应口
其他
操作者:
日期:
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎流产史:
有无输血史:
有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检测结果
抗-A
抗-B
抗-D
抗-C
抗-E
Ac
Bc
Oc
自身
其它
丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞
产/孕妇
新生儿
筛选细胞
I
n
出
自身
I
n
出
自身
盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
效价
1:
2
1:
4
1:
8
1:
16
1:
32
1:
64
1:
128
1:
256
1:
512
IgG抗-A
IgG抗-B
不规则抗体
方法:
凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
游离抗体
抗体释放
Ac
Bc
Oc
Ac
Bc
Oc
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
结论
输血科操作者输血科复核者
检测日期
附件7:
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史:
有/无既往不良反应:
有/无
妊娠史:
孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态:
是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
ABO正定型/RhD
ABO反定型
自身
抗-A
抗-B
抗-D
抗AB
抗H
其它
Ac
Be
Oe
患者输血前
患者输血后
血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
患者输血前
患者输血后
患者输血7天后
I
n
出
I
n
出
I
n
出
I
n
出
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧
次侧
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法微
柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8:
血液标本接收记录
时间
科室
患者姓名
病例号
诊断
血型
输血成分
输血量
送标本者
接收时间
接收标本者
附件9:
血液出库登记表
时间
科室
受血者姓名
病例号
献血码
血型
本院编码
输血成分
血量
发血人
取血人
取血时间
附件10:
入库
时间
本院
编号
血型
献血
码
血液
成分
米血
日期
失效
日期
血量
入库人
出库人
出库
时间
血液入库登记表
附件11:
医院内部差错记录本
日期
患者姓名
病案号
送检科室
差错原因
责任人/科室
检出者
附件12:
血液退回血站记录
退血日期
退血成分
血型
血站编码
血量
退回原因
操作者
备注
附件13:
仪器设备维修登记表
时间
仪器名称
(编号)
主要
用途
故障
原因
处理
情况
维修后
仪器状态
结果
验证
维修
执行者
结果
验证者
备注
附件14:
仪器设备维护保养登记表维护内容
时间
仪器名称
(编号)
主要
用途
周维护
月维护
半年
维护
年维护
执行者
备注
附件15:
临床合理输血评价记录
科别姓名性别:
男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)
输血前合理评估
输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估:
输血记录年月日
检测指标
临床医生是否依据《临床输血技术规
输血开始时间时分
输血24小时后
范》中规定的输血适应症提输血申
输血结束时间时分
Hbg/L
请:
是口否口
输入血液成分:
PltX109/L
患者输血前病例记录:
红细胞悬液U
HCT%
申请输血医嘱口输血医嘱口
血浆mi
Albg/L
其它
输注无效描述:
签署《输血治疗同意书》口
填写《输血申请单》□
血小板U
冷沉淀U
其它
临床症状无改善、检
输血史:
有口无口
输血过程的病情观察及监测
妊娠史:
有口无口
病人状态
测指标无提咼、出血、
过敏史:
有口无口
良好口一般口差口
渗血无改善、
输血反应
初检ABO/Rh(D)血型
无□
输血前检测:
有口
发热反应口
临床症状:
血液学:
有口无口
过敏反应口
免疫学:
有口无口
细菌感染口
血红蛋白尿口
输血前评估:
其它口
患者状况:
有输血反应的血液条码号:
改善口未改善口
有效输血:
检测指标:
Hbg/LPitX109/L
有输血反应的填写输血反应
是口
Albg/L
反馈单:
PTAPTT
是口否口
否口
血袋按要求保存、处理:
是口否口
输血适应症明确是□否口
经治医生
上级医生
操作者
经治医生
上级医生
附件16:
血袋保存、销毁记录表
年月日
科
室
患者姓名
病例
号
产
品
码
献
血
码
血型
输血结束
时间
备注
经手人
消毁
时间
经手人
附件17:
冰箱水浴箱维护记录表
日期
融浆解冻箱
电热恒温水箱
冰箱
清洁、换水
离心机
签名
注:
每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18:
贮血冰箱温定记录表
时间
A型冰箱
B型冰箱
O型冰箱
AB型冰箱
低温冰箱
记录者
1
6
12
1
8
2
2
6
1
2
18
22
6
1
2
1
8
2
2
6
1
2
18
22
6
12
18
22
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
附件19:
试剂出入库登记表
日期
试剂
名称
生产
厂家
数量
批
号
批批检
有效期
接收人
存放处
出
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- 输血 知情 同意书