消化内镜检查治疗报告描述格式大全.docx
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消化内镜检查治疗报告描述格式大全
消化内镜检查、治疗报告描述格式大全
因为有部分消化内镜初学者对内镜的描述有困难,碰巧我有一个数年前在某三甲医院进修时复制老师的文档拿出来给大家参考。
文档已经很久了,插图也不全,小编也未做修改,也不知原始出处,仅供大家参考。
著作权属于原作者。
胃镜描述
正常胃镜
食管粘膜光滑,血管纹理清晰,蠕动正常,齿状线清晰,贲门开闭自如。
胃底粘膜(糜烂,水肿,充血,出血,静脉曲张),胃体粘膜(糜烂,水肿,充血,出血,隆起),胃角(锐利,钝),粘膜光滑,胃窦粘膜光滑(糜烂,水肿,痘疮样隆起);幽门(圆,变形),开放(好,欠佳,差,不闭合)。
十二指肠球部及降段未见异常。
慢性非萎缩性(浅表性)胃炎
食管粘膜光滑,血管纹理清晰,蠕动正常,齿状线清晰,贲门开闭自如。
胃底粘膜(糜烂,水肿,充血,出血,静脉曲张),胃体粘膜(光滑,糜烂,水肿,充血,出血,隆起),皱襞光滑,胃角(锐利,钝),粘膜光滑,胃窦粘膜光滑正常;幽门(圆,变形),开放(好,欠佳,差,不闭合)。
十二指肠球部及降段未见异常。
糜烂性胃炎
食管各段粘膜色泽正常,未见溃疡与异常隆起, 贲门无异常。
胃底粘膜(散在,局限,弥漫性)糜烂,胃体下部至胃窦部四壁粘膜有(痘疮样隆起,点片状糜烂,陈旧性出血点),痘疮顶端发红。
其余部位粘膜无异常。
幽门圆,开放好。
球腔无畸形,未见白苔及异常隆起。
食管病变
正常食管
食管各段粘膜色泽正常,未见溃疡与异常隆起。
贲门无异常。
食管溃疡
距门齿()cm处可见食管(前壁,后壁,左侧壁,右侧壁,四壁)粘膜(充血,有小片状糜烂面,条索状糜烂面,有出血点,有白苔),病变范围(小于,大于)0.5cm,病变(有,无)融合,面积(小于75%,大于75%),(有,无)食管狭窄,狭窄直径()cm,血管纹理(正常,紊乱);其它部位粘膜正常,贲门(正常,轻度充血)。
[1]反流性食管炎((A级),(B级),(C级),(D级))
食管癌
距门齿()cm处可见食管(前,后,左侧,右侧,四)壁粘膜(糜烂,有一凹陷上覆白苔,有一菜花样隆起,有一不规则隆起),大小约()×()cm,周围粘膜(尚光滑,不规则,呈结节状),组织(僵硬,脆,触之易出血),食管管腔(尚正常,狭窄),内镜(尚能,不能,勉强)通过,狭窄段长约()cm,边界(清,不清),贲门(累及,正常)。
[1]食管癌
食管静脉曲张
距门齿()cm即可见食管(前,后,左侧,右侧,四)壁有静脉隆起,呈(线状,串珠状,结节状),最大直径约()cm,以距门齿()cm以下最为显著,曲张静脉表面呈(蓝色,白色),曲张血管表面(有,无)红色征,程度为(+,++,+++,),(可见,未见)渗血,食管腔内(有,无)血迹;胃底静脉(有,无)曲张。
[1]食管静脉曲张
食管狭窄
距门齿()cm至()cm处见食管明显狭小,直径约()cm,通过内镜(顺利,尚顺利,困难),狭窄近端粘膜(光滑,呈结节状,糜烂,溃疡),狭窄段长约()cm;贲门(正常,已切除,狭小)。
[1]食管狭窄
食管粘膜撕裂
食管腔内(未见,见有)血迹,于食管下段(前,后,左侧,右侧)壁,近贲门口处见()条粘膜裂痕,呈(红色条,线状白苔,)状,长约()cm,周围粘膜(充血,水肿,正常),贲门部(受累,未受累)。
[1]食管粘膜撕裂
食管息肉
距门齿()cm处可见食管(前,后,左侧,右侧)壁粘膜隆起,大小约()×()cm,基底部(无,有亚,有)蒂,隆起物表面(光滑,糜烂,色泽正常),周围粘膜正常。
其余食管粘膜未见异常,贲门正常。
[1]食管息肉((I型),(II型),(III型),(IV型))
食管平滑肌瘤
距门齿()cm处于食管(前壁,后壁,左侧壁,右侧壁)可见粘膜隆起,大小约()×()cm,呈(半球,低半球)状,表面(光滑,糜烂,色泽正常),周围(有,无)桥形襞。
[1]食管间质瘤
贲门炎
食管粘膜正常,未见糜烂及异常增生;贲门部(前壁,后壁,左侧壁,右侧壁,四壁)粘膜(充血,有糜烂面,有出血点,有白斑,有条形充血斑),血管纹理(正常,紊乱)。
[1]贲门炎((轻度),(中度),(重度))
贲门癌
贲门部(左,右,前,后,四)侧壁有(新生物生长,凹陷性病变,肿瘤浸润生长),大小约()×()cm,表面(呈结节状,有坏死、出血,有糜烂,尚光滑),边界(清,不清)。
内镜通过(顺利,尚顺利,困难,勉强通过,不能)。
(胃体上部,胃底部,食管下段)(受侵犯,未受侵犯。
)
[1]贲门癌((BorrmannI型),(BorrmannII型),(BorrmannIII型),(BorrmannIV型))
贲门部息肉
贲门部(左,右,前,后,四)侧壁有一粘膜隆起,大小约()×()cm,表面粘膜(光滑,欠光滑,有凹陷,充血,散在白苔),基底部(有蒂,有亚蒂,起始清楚,无蒂,)。
[1]贲门部息肉((I型),(II型),(III型),(IV型))
贲门部溃疡
贲门部(左,右,前,后,)侧壁有一凹陷,大小约()×()cm。
表面有(薄白苔,白苔,渗出),边缘粘膜(肿胀,充血,有纠集,轻度充血,欠规则,充血、水肿)。
[1]贲门部(溃疡,糜烂)(A1,A2,H1,H2,S1,S2)
食管憩室
距门齿()cm处食管(前,后,左侧,右侧,四)壁有一向外的局限性凹陷,(有,无)嵴突样间隔,内腔粘膜(有,无)(充血,糜烂,水肿,渗出);大小约()×()cm。
其内(有,无)食物存留。
其余食管粘膜未见异常,贲门正常。
[1]食管憩室
贲门失弛缓症
食管中上段粘膜光整,管腔无明显扩张;近贲门部管腔略窄,但内镜能够通过。
胃内未见明显异常。
[1]贲门失弛缓症
食管裂孔疝
距门齿()cm见齿状线,另于()cm见一收缩环,粘膜聚拢,未见充血。
其余部位未见异常。
[1]食管裂孔疝
食管白斑
距门齿()cm,食管(左侧壁,右侧壁,后壁,四壁)可见(一,数)个白色扁平隆起,周围粘膜无充血水肿,其余粘膜未见异常。
贲门未见异常。
[1]食管白斑
Barrett食管
距门齿()cm处食管(右侧,左侧,前,后,)壁见一岛状红斑,中央发红,周边发白,周围粘膜正常。
其余食管粘膜未见异常,贲门未见异常。
[1]Barrett食管
食管平滑肌肉瘤
距门齿()cm处于食管(前壁,后壁,左侧壁,右侧壁)可见粘膜隆起,大小约()×()cm,呈(半球状,低半球状)状,表面(光滑,糜烂,色泽正常),周围(有,无)桥形襞。
[1]食管平滑肌肉瘤
食管孤立性静脉瘤
食管距门齿()cm(左侧,右侧,前,后,左前,右前,左后,右后)壁见有()×()cm大小的静脉(显露,隆起),表面呈(蓝色,紫色,青紫色),周围粘膜(正常,充血)。
其余食管粘膜未见异常,贲门正常。
[1]食管孤立性静脉瘤
食管异物
食管距门齿()cm见()存留。
[1]食管异物
食管炎
距门齿()cm食管(前,后,左侧,右侧)壁粘膜可见(斑片状充血,条索状充血),(小片状糜烂),周围粘膜(充血,水肿,正常),其余食管粘膜未见异常,贲门正常。
[1]食管炎
食管气管瘘
距门齿()cm食管(前,后,左侧,右侧)壁,见一瘘口,大小约()×()cm,内可见气泡溢出。
[1]食管气管瘘
胃病变
[1]浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)
胃底正常,胃体部粘膜(轻度充血,轻度水肿,无异常隆起凹陷,正常),胃角粘膜光滑无异常;胃窦部粘膜(轻度充血,轻度水肿,水肿增粗,无异常隆起凹陷,正常)(,无出血点,,有出血点)。
[1]浅表性胃炎((轻度),(中度),(重度))
萎缩性胃炎
于(胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃窦)部至(胃体上,胃体中,胃体下,胃窦)可见(粘膜平薄,红白相间,有红色小结节,有白色小结节),(粘膜下血管可透见),其余部位胃粘膜无明显异常。
[1]萎缩性胃炎((轻度),(中度),(重度))((伴红色增生),(伴肠化增生))
糜烂性胃炎
于(胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦)部至(胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,胃底)部(前壁,后壁,小弯,大弯,四壁)粘膜有(散在出血点,出血斑,薄白苔,痘疮样隆起,小片状糜烂),(痘疮顶端发红;,表面有渗出,)共有(1,2,3,4--5,多)处。
其余部位粘膜无异常。
[1]糜烂性胃炎((轻度),(中度),(重度))
胃溃疡
于(贲门,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门,)部(小弯,大弯,前壁,后壁,四壁)处可见一(薄白苔,厚苔,凹陷上覆白苔,黑苔,红色凹陷,白色凹陷,白色疤痕,红色疤痕),大小约()×()cm,呈(圆,类圆,不规则,线,浸润)形,周边粘膜(肿胀,充血,有纠集,轻度充血,欠规则,充血、水肿);其余部位(未见异常,粘膜充血)。
[1]胃溃疡((A1期),(A2期),(H1期),(H2期),(S1期),(S2期))
[2]胃溃疡恶变可能
胃癌
于(贲门,胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门)部(小弯,大弯,前壁,后壁,四壁)处可见(糜烂,扁平隆起,菜花样隆起,凹陷上覆污苔,结节样隆起),大小约()×()cm,周边粘膜(不规则,呈结节状,有融合,有明显浸润,呈堤状隆起);病变部位胃腔(狭小,尚无明显狭小),内镜(尚能,不能,勉强)通过;(贲门,幽门)部(受,未受)侵犯。
[1]胃癌((BorrmannI型),(BorrmannII型),(BorrmannIII型),(BorrmannIV型))((胃窦部),(胃体下部),(胃体中部),(胃体上部),(胃窦、体部),(胃体及贲门部))
胃息肉
于(贲门,胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门)部(小弯,大弯,前壁,后壁,)处,可见一(扁平隆起,半球形隆起,柱状隆起,乳头隆起,球形隆起),大小约()×()cm,基底部(有蒂,有亚蒂,起始清楚,无蒂),表面粘膜(光滑,糜烂,有凹陷,充血,散在白苔);其余部位粘膜(无异常,充血,呈红白相间)。
[1]胃息肉((I型),(II型),(III型),(IV型))
胃多发溃疡
于(胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,吻合口)部(前壁,后壁,小弯,大弯)可见()个(白苔,薄白苔,厚苔,白苔及血痂,血痂,红色疤痕,白色疤痕),大小约()×()cm,呈(圆形,不规则形,线形),周边粘膜(肿胀,充血,水肿,有纠集,欠规则,光滑);另于(胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门管)部(前壁,后壁,小弯,大弯)可见()个(凹陷上覆白苔),大小约()×()cm,呈(类圆,圆,不规则,线)形,周边粘膜(充血,水肿,有纠集,欠规则,光滑)。
其余部位粘膜(无异常,充血)。
[1]胃多发溃疡((A1期),(A2期),(H1期),(H2期),(S1期),(S2期))
应激性溃疡
胃(底,体上部,体中部,体下部,窦)部(小弯,大弯,前壁,后壁,四壁)见(散在,广泛,多发)的(薄白苔,霜斑样苔,浅溃疡面),最大约()×()cm大小,周边粘膜(轻度充血,充血,水肿),其余部位粘膜正常。
[1]应激性溃疡
胃内无异常发现
胃底、胃体部粘膜光整,无溃疡与凹陷;胃角光滑,无溃疡;胃窦部粘膜无充血、水肿。
[1]胃内无异常发现
胃粘膜下肿瘤
((间质瘤可能),(囊肿),(异位胰腺),(性质待定))[2](胃,肠)外(脾脏,结肠,肿瘤)压迫(胃,肠)壁
于(贲门,胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门,球部,降段)部(小弯,大弯,前壁,后壁)处可见一(半球,扁平)形隆起,大小约()×()cm,表面粘膜(光滑,欠光滑,有凹陷,充血,散在白苔),基底部(有蒂,有亚蒂,起始清楚,无蒂,),(有,无)桥形粘膜。
[1]胃粘膜下肿瘤((间质瘤可能),(囊肿),(异位胰腺),(性质待定))[2](胃,肠)外(脾脏,结肠,肿瘤)压迫(胃,肠)壁
胃黄色瘤
胃(底,体,窦)(前壁,后壁,大弯,小弯)见扁平隆起,表面毛糙发黄,大小约()×()cm。
[1]胃黄色瘤
增生性胃炎
于(胃体部,胃底部,胃窦部)四壁可见多枚(颗粒样,结节增生,米粒大小)增生,表面(无,有)充血、糜烂,其余部位胃粘膜无明显异常。
[1]增生性胃炎
门脉高压性胃病(轻度,重度)
于胃(底,体,窦)部(小弯,大弯,前壁,后壁,四壁)可见(小斑点,浅表红斑,蛇皮样改变,樱桃红样斑点,弥漫性出血灶)
[1]门脉高压性胃病(轻度,重度)
异位胰腺
胃窦部大弯见()×()cm扁平隆起,中央有凹陷,周边粘膜光滑。
[1]异位胰腺
十二指肠病变
正常球部
幽门圆,开放好;球腔无畸形,未见白苔及异常隆起。
十二指肠球部溃疡
((A1期),(A2期),(H1期),(H2期),(S1期),(S2期))
幽门(圆,变形),开放(好,欠佳);球腔(狭小,无变形,变形),(有,无)血迹;于球(前壁,后壁,小弯,大弯,四壁)可见一(凹陷上覆厚苔,薄苔,白色疤痕,红色疤痕,霜斑样苔,白苔及血痂,白苔及渗血),大小约()×()cm,呈(圆形,类圆形,线状,),周边粘膜(充血,水肿,有纠集,充血、水肿明显,),(有,无)假憩室形成。
[1]十二指肠球部溃疡((A1期),(A2期),(H1期),(H2期),(S1期),(S2期))
十二指肠球炎
(轻度),(中度),(重度)
幽门(圆,变形),开放(好,欠佳);
十二指肠球部粘膜(有充血斑,充血及点状渗出,充血、水肿,有斑片状渗出),降段未见异常。
[1]十二指肠球炎((轻度),(中度),(重度)
十二指肠息肉
(I型),(II型),(III型),(IV型)
幽门(圆,变形),开放(好,欠佳,不佳),于十二指肠(球部小弯,球部大弯,球部前壁,球部后壁,降段,乳头部)部可见(扁平隆起,半球形隆起,息肉样隆起),表面粘膜(光滑,充血,呈不规则隆起,呈结节状隆起),大小约()×()cm。
[1]十二指肠息肉((I型),(II型),(III型),(IV型))
十二指肠平滑肌瘤
于十二指肠(球,降段)部可见一粘膜隆起,大小约()×()cm,表面粘膜(光滑,充血,溃烂),(有,无)桥形皱襞。
[1]十二指肠平滑肌瘤
十二指肠乳头癌
于十二指肠降段乳头部可见(),表面粘膜 (),边界 ()。
肠腔 (明显狭小 ,稍狭小),内镜()通过。
[1]十二指肠乳头癌
十二指肠降段肿瘤
于十二指肠降段(前,后,左侧,右侧,四)壁可见(糜烂,有一白苔,有一菜花样隆起,有一扁平隆起),边界(清,不清);大小约()×()cm。
表面(坏死、出血,坏死,小结节)。
肠腔(明显狭小,稍狭小),内镜(尚能,不能)通过。
[1]十二指肠降段肿瘤
十二指肠球部多发溃疡
(A1期),(A2期),(H1期),(H2期),(S1期),(S2期)
幽门(圆,变形),开放(好,欠佳);于球部(前壁,后壁,大弯,小弯)可见(一凹陷上覆厚苔,薄苔,白苔及血痂,白苔及渗血,红色疤痕,白色疤痕,),大小约()×()cm;另于球(前壁,后壁,小弯,大弯)亦可见(凹陷上覆厚苔,薄苔,白苔及血痂,白苔及渗血,红色疤痕,白色疤痕,霜斑样白苔),大小约()×()cm,周边粘膜(充血,水肿,有纠集,充血,水肿明显);(有,无)假憩室形成。
[1]十二指肠球部多发溃疡((A1期),(A2期),(H1期),(H2期),(S1期),(S2期))
十二指肠球部畸形
幽门(圆,变形),开放(好,欠佳),十二指肠球腔变形,有假憩室形成。
球部粘膜色泽正常,降段未见异常。
[1]十二指肠球部畸形
EPT术后乳头出血
见十二指肠降段乳头(6,9,12)点钟处,可见一血痂伴新鲜血液渗出,给予(1:
10000肾上腺素,1%乙氧硬化醇)分(1,3,4)点局部注射,每点()ml左右,用冰盐水+去甲肾上腺素局部冲洗,然后用电凝巩固止血,见(出血基本停止,少许渗血)。
[1]EPT术后乳头出血
胰腺囊肿—十二指肠瘘
幽门圆,开放好;球腔无变形,无血迹;于球前壁、后壁各可见一凹陷上覆厚苔,大小约0.8×0.8cm,呈类圆形,周边粘膜充血、水肿,无假憩室形成。
于十二指肠降段中段外侧壁见一深凹陷,基底部血痂附着,未见活动性出血。
鼻胆管造影
胆管结石
经鼻胆管注入(30%泛影葡胺,优维显,欧乃派克)()ml造影剂,透视并摄片见,胆总管(上,中,下)段仍有(1,2,多)枚充盈缺损影。
胆囊结石
经鼻胆管注入30%泛影葡胺20ml,X片示肝内外胆管轻度扩张,未见充盈缺损,胆囊显影良好,可见充盈缺损影,大小约2.5×2.0cm。
未见明显异常
经鼻胆管注入(30%泛影葡胺,欧乃派克)()ml,X片示肝内外胆管未见明显扩张及充盈缺损,胆囊未显影。
术后肝总管中段
经鼻胆管注入30%泛影葡胺20ml,X片示肝内外胆管轻度扩张,未见充盈缺损,于肝总管处中断,断端圆墩,周围见数枚金属铗影;胆总管走行自然,壁光滑,未见明显充盈缺损影。
肝内胆管未见扩张
经鼻胆管注入30%泛影葡胺20ml,X片示肝内外胆管未见明显扩张及充盈缺损,胆囊未显影。
部分造影剂从鼻胆管溢至肠腔。
肝总管癌
经鼻胆管注入30%泛影葡胺20ml。
X片示:
(左,右,总)肝管内有一长约()cm的(鸟嘴样狭窄,不规则形狭窄,笔尖样狭窄,中断),近端胆管(呈软藤征,不显影,轻度扩张,)。
胆管炎
X片示,经鼻胆管注入(30%泛影葡胺,欧乃派克),()ml肝内胆管(呈枯枝状,呈节段性狭窄,呈节段性扩张,呈扭曲、聚拢状,僵直,多数分支不显影)。
胆总管(增粗,僵硬,变细、僵硬,扩张),直径()cm,其内无充盈缺损影,下端狭窄;造影剂排泄(通畅,迟缓)。
胆囊(未显影,未见异常,已切除)。
肝内胆管结石
X光片示,(肝总管,左肝管,右肝管)内有()枚缺损影,呈(圆形,类圆形,不规则形),大小约()×()cm,近端胆管(呈软藤征,轻度扩张,枯树枝征,不显影,狭窄)。
胆总管扩张
经鼻胆管注入(30%泛影葡胺,优维显,欧乃派克)()ml造影剂,透视并摄片见,胆总管(上,中,下)段直径()cm,肝内外胆管未见充盈缺损影。
结肠病变
[1]结肠镜检查未见异常
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),回盲瓣呈(唇型,乳头型,中间型),阑尾窝存在。
所见肠粘膜正常,无充血糜烂,无溃疡、息肉、肿瘤及异常隆起,血管纹理(清晰,模糊),肠腔内无血迹。
慢性结肠炎
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),通过顺利,回盲瓣呈(唇状,乳头状),阑尾窝存在。
见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处粘膜轻度(充血,水肿,充血、水肿,血管纹理粗乱,血管网结构消失,有小片状糜烂,散在的出血点);未见溃疡及异常隆起。
其余结肠未见异常。
[1]慢性结肠炎
结肠息肉山田((I型),(II型),(III型),(IV型))
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),通过顺利,回盲瓣开口呈(唇型,扁平型,乳头型,中间型),见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处有()枚息肉样隆起,大小约()×()cm,表面呈(乳头状,分叶状),表面粘膜(光整,充血,有糜烂,有出血),基底部(有蒂,有亚蒂,无蒂,广基)。
其余粘膜未见明显异常。
[1]结肠息肉山田((I型),(II型),(III型),(IV型))
结肠癌(盲肠,升结肠,肝曲结肠,横结肠,脾曲结肠)
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)有一(肿块,凹陷性病变,菜花样病变,隆起凹陷性病变,管状狭窄性病变),大小约()×()cm,表面(有渗出,坏死,糜烂,出血,小结节),质脆,边界(清,不清),占肠腔(1/2,1/3,1/4,3/4,4/5,一)周,管腔(狭窄,通畅),内镜(不能,尚能,勉强)通过。
[1]结肠癌(盲肠,升结肠,肝曲结肠,横结肠,脾曲结肠)
溃疡性结肠炎
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处粘膜充血,水肿,粗糙,血管纹理不清,有(点状出血,片状糜烂,浅表溃疡),表面(有,无)脓性分泌物附着。
[1]溃疡性结肠炎
克罗恩病
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处有(点状出血,糜烂,浅表溃疡),占管腔(1/2,1/3,1/4,3/4,4/5,一)周。
表面(有,无)粘液附着。
[1]克罗恩病
直肠癌
插镜至直肠,见一肿块(菜花状,溃疡型,)占肠腔(一,1/2,3/4,1/3,4/5)周,取活检(1,2,3,4)块送病理。
[1]直肠癌
结肠多发息肉
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),通过顺利,回盲瓣开口呈(唇型,扁平型,乳头型,中间型),见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处有()枚息肉样隆起,大小约()×()cm,表面呈(乳头状,分叶状),表面粘膜(光滑,充血,有糜烂,有出血),基底部(有蒂,有亚蒂,无蒂,广基)。
另见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处有()枚息肉样隆起,大小约()×()cm,表面呈(乳头状,分叶状),表面粘膜(光滑,充血,有糜烂,有出血),基底部(有蒂,有亚蒂,无蒂,广基),其余粘膜未见明显异常。
[1]结肠多发息肉
结肠憩室
插镜插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),通过顺利,回盲瓣开口呈(唇型,扁平型,乳头型,中间型),见(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠)处有()个深凹陷,大小约()×()cm。
其余粘膜未见明显异常。
[1]结肠憩室
结肠黑变病
插镜至(回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠),回盲瓣呈(唇型,乳头型,中间型),阑尾窝存在。
所见肠粘膜(呈黑褐色,蛇皮样改变),无糜烂、溃疡、息肉、肿瘤及异常隆起,血管纹理(清晰,模糊),肠腔内无血迹。
[1]结肠黑变病
手术后胃病变
残胃正常
胃大部切除术后,((贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式)),残胃粘膜光整,色泽正常,()吻合口通畅。
(,输入袢)(有胆汁溢出。
无胆汁溢出。
)
吻合口炎((轻度),(中度),(重度))
胃大部切除术后((贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式)),残胃粘膜(正常,红肿,平薄,充血),吻合口粘膜(红肿,散在糜烂面,略粗糙,充血),输出襻通畅。
(,输入袢)(有胆汁溢出。
无胆汁溢出。
)
[1]吻合口炎((轻度),(中度),(重度))
吻合口溃疡
胃大部切除术后((贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式,)),残胃粘膜(红肿,正常),吻合口(前壁,后壁,小弯侧,大弯侧)有(凹陷上覆白苔,薄白苔,厚苔,黑苔,红色凹陷),周边粘膜(红肿,充血,纠集,欠规则),大小约()×()cm,吻合口(尚通畅,狭小)。
(,输入袢)(有胆汁溢出。
无胆汁溢出。
)
[1]吻合口溃疡
吻合口癌复发
胃大部切除术后((贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式)),吻合口(前壁,后壁,小弯侧,大弯侧,四壁)有一大小约()×()cm的(糜烂,扁平隆起,菜花样隆起,较深凹陷,结节样隆起),表面(不规则,呈结节状,有糜烂),
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