产科住院病历及有关表格书写要求.docx

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产科住院病历及有关表格书写要求

产科住院病历及有关表格书写要求

产科住院病历及有关表格书写要求

一、产科病史记录

（一）适用于下列情况

1、正常临产

2、胎膜早破

3、妊娠水肿

二、住院病历、首次病程记录用于下列情况

1、临产伴有特殊高危妊娠疾病

2、分娩期并发症

3、病情危重

在紧急情况下应首先填写产科病史记录

（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。

三、病史的记录内容

1、现病史：

孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。

早孕反应与胎动开始日期。

妊娠早期有无病毒感染可能或病史。

有无长期服用镇静药、激素、避孕药。

有无接触大量放射线或其他有害物质。

有无烟酒嗜好，有无吸毒史。

孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史：

有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。

是否近亲结婚，计划生育情况。

逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。

有无家族遗传病史。

3、体格检查：

注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。

检查身高、体态等。

腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。

骨盆测量：

髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断

（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位

（2）妊娠并发症

（3）妊娠合并其他内、外科疾病

（4）其他诊断

5、产程图

产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。

产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。

7、产后记录表

产妇在产后进入产科病房，观察乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。

待产室床

产科病史记录

（一）

姓名族别病室床住院号

年龄孕次产次职业入院日期末次月经预产期

妊娠周

主诉

现病史

过去史：

心脏病（）结核病（）肾脏病（）高血压（）肝炎（）

发生情况

生育史

孕

次

生

产

年

流

产

早

产

足月产

分娩情况

产后情况

婴儿情况

其他

顺

难

性别

存亡

死亡原因

体格检查

一般情况心肺血压基础压（体温）

四肢浮肿静脉曲张尿蛋白基础体温

现体重

产科检查

骨盆测量：

髂前上棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结间径后矢状径

子宫高度腹围先露胎方位胎心估计胎儿体重克

宫缩：

间隔持续性质坐骨棘间径骶骨弧度

肛查：

宫颈成熟度扩张先露高度胎膜情况

诊断：

1第胎第产妊娠周胎儿方位已未临产

2

3

检查者年月日

阴道分娩、助产同意书

姓名

年龄

族别

职业

地址

住院号

入院诊断

电话号码

目前诊断

可能发生

的结果

（产前、

产时、产

后、预后

等）

自然

分娩

1、羊水栓塞→DIC可危及产妇生命；

2、子宫收缩过强→子宫破裂；

3、产时及产后大出血→休克

4、胎儿宫内窘迫：

a胎死宫内，b新生儿窒息：

新生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；

5、胎儿畸形不能除外；

6、软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；

7、会阴侧切口感染，切口延迟愈合；

8、下肢静脉血栓形成如有胎儿窘迫或（和）难产，则改为剖宫产手术分娩。

胎头

吸引术

1、软产道裂伤；

2、阴道血肿；

3、新生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤；

4、必要时改为产钳术。

产钳术

1、软产道裂伤、骨产道损伤；

2、阴道血肿；

3、新生儿颜面部损伤、颅内出血；

4、必要时改行剖宫产。

臀位

助产

牵引术

1、软产道裂伤；

2、阴道血肿；

3、骨折及脱臼（肱骨、股骨、锁骨骨折，颈椎脱臼）；

4、新生儿神经、肌肉损伤（臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿）；

5、脏器损伤（颅内出血、腹腔内脏损伤）；

6、后出头困难→新生儿窒息甚至死亡。

产

妇

及

家

属

意

见

请在要选的项前打√

□1、对医生介绍的情况了解；

□2、对自然分娩可能发生的问题表示理解；

□3、坚决要求自然分娩，不同意剖宫产；

□4、不同意自然分娩，坚决要求剖宫产；

□5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。

□6、胎盘处理意见：

医院处理患者本人处理医院检查完后由个人处理

产妇签字

家属签字

备注

医生签字

年月日时分

待（临）产记录

（一）

姓名：

族别：

病室床

临床检查经过

住院号

估计胎儿体重克

日时

血压

胎心

先露部高低

宫缩持续间隔

颈口

开张

胎膜

检查

附注

诊断及用药

检查者

手术同意书

科住院号

姓名

性别

年龄

族别

职业

地址

电话号

入院日期

诊断

手术名称

手术及麻醉可能发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）

一、自然分娩可能出现的问题：

1、羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命；

2、子宫收缩过强→子宫破裂；

3、产时及产后大出血→休克；

4、胎儿宫内窘迫：

a胎死宫内，b新生儿窒息：

新生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；

5、胎儿畸形不能除外；

6、软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）；

7、会阴侧切口感染，切口延迟愈合；

8、下肢静脉血栓形成。

二、剖宫产可能出现的问题：

呼吸、心跳骤停；

1、麻醉意外硬膜外血肿→截瘫；

全脊髓麻醉→植物人。

2、邻近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）；

3、羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命；

4、术中及术后大出血→休克，必要时则行子宫切除；

5、胎儿宫内窘迫：

a胎死宫内，b新生儿窒息：

新生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；

6、胎儿畸形不能除外；

7、术后切口感染、脂肪液化→切口延迟愈合；

8、晚期产后大出血，必要时需切除子宫；

9、下肢静脉血栓形成；

10、术后三年才能再孕。

医生签字：

家属或单位领导意见

请在要选的项前打“√”

□1、对医生介绍的情况已经了解。

□2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。

□3、坚决要求剖宫产。

□4、坚决不同意剖宫产，后果自负。

□5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。

家属签字

年月日

单位领导签字

年月日

备注

产科术前小结

姓名年龄岁族别住院号

入院日期：

年月日手术日期：

年月日

病史摘要：

产科检查，胎方位：

胎心：

分钟胎膜：

已、未破

羊水颜色：

清、Ιº、Ⅱº、Ⅲº宫颈口扩张：

未开、已开cm，

估计胎儿体重克。

主要化验及辅检：

1、血WBCRBCHb

BpcBTCT2、尿蛋白3、胎心监护4、生物评分5、其他

诊断：

手术指征：

手术名称：

麻醉方式：

记录：

填写日期年月日

剖宫产手术记录

姓名：

年龄：

住院号：

术前诊断：

术后诊断：

手术指征：

手术名称：

麻醉：

术者：

助手：

手术过程：

1、取下腹正中、弧形横切口进腹腔、见子宫下段形成良好、部分、未。

2、弧形剪开膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫下段。

3、行子宫下段横、直、直向宫体延长厘米切口，切开子宫肌层方式：

横

撕开，横撕并向二侧弧形剪开。

羊水：

清、混、极混。

4、胎方位胎儿娩出方式：

徒手托出、吸引器、产钳、评分。

5、胎盘娩出方式：

自行剥离人工剥离胎盘胎膜：

完整不完整

脐带:

6、查子宫切口无撕裂：

向撕裂厘米1号羊肠线缝合子宫肌层，

第一层二角8字缝合，

中间连续缝合，

第二层间断式缝合。

7、4号丝线褥式连续缝合膀胱反折。

8、查二侧附件：

正常二侧输卵管结扎：

系膜内的端包埋法。

9、常规关腹

10、手术经过：

顺利困难出血毫升输血毫升

尿量:

毫升清混微红血样

11、麻醉情况：

特殊情况：

签名：

术后记录

姓名：

年龄：

住院号：

手术日期：

已施手术名称：

术后诊断：

手术经过：

（摘要记录）

术后患者情况：

术后注意事项：

（医疗、护理方面应注意的问题）

签全名：

出院记录门诊号：

住院号：

姓名

性别

年龄

族别

职业

入院日期：

出院日期：

入院

诊断

出院

诊断

住院日数

治疗结果

入院情况：

诊疗经过：

出院情况：

出院医嘱：

经管医师：

年月日

住院医师年月