常用基本公卫健康教育表格.docx
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常用基本公卫健康教育表格.docx
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常用基本公卫健康教育表格
贵州省健康教育服务资料
附表1____辖区概况
填表人:
填表时间:
辖区名称:
详细地址:
邮编:
辖区)负责人:
联系电话:
辖区健康教育工作人员数:
健康教育负责人:
年龄:
专业:
学历:
职务:
部门:
电话:
手机:
辖区人口数:
辖区居民户数:
辖区居民疾病谱:
1、2、3、4、5、
6、7、8、9、10、
辖区居民死亡病因1、2、3、4、5、
6、7、8、9、10、
65岁以上人口:
高血压人口:
2型糖尿病人口:
重性精神病人口:
0-6岁人口:
孕产妇数量:
辖区内共有幼儿园数:
辖区卫生服务站(村卫生室)数:
其他:
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附表2健康教育设施设备一览表
单位名称:
填表日期:
序号
宣传器材名称
型号
数量
价值
负责人
目前设备状况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
说明:
1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。
2、设备状况指设备目前的状况,如正常使用、维修中、待报废等。
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附表3健康教育工作者名单
单位名称:
填表时间
姓名
性别
出生
年月
学历
职称
专业
专(兼)职
现任
职务
电话
贵州省健康教育服务资料
附表4健康教育工作制度登记表
单位名称:
填表时间:
序号
时间
内容
说明:
1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。
2、以上各类文档按存档要求附后,框内只填常规制度名称。
贵州省健康教育服务资料
附表5健康教育会议记录
单位名称:
时间
地点
会议主持
会议主题
会议记录
参加人员
内容摘要:
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附表6健康教育宣传资料发放记录表
单位名称:
资料名称
数量
分发何处
分发日期
签名
收到
发放
注:
原始资料附后
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附表7健康教育设备维修维护表
单位名称:
设备设施名称
维护/维修日期
维护/维修项目
维护/维修人
负责人
贵州省健康教育服务资料
附表8健康教育音像资料播放记录表
单位名称:
日期
形式
内容
地点
播放时间(小时)
受教育人次
播放人
说明:
形式是指:
电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。
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附表9健康教育宣传栏记录表
单位名称:
填表时间:
期数
内容
刊出日期
负责人
照
片
及
小
样
粘
贴
说明:
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附表10健康教育活动记录表
活动时间:
活动地点:
活动形式:
活动主题:
组织者:
接受健康教育人员类别:
接受健康教育人数:
健康教育资料发放种类及数量:
活动内容:
活动总结评价:
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人(签字):
负责人(签字):
填表时间:
年 月 日
注:
活动包括知识讲座、培训班等,活动发放宣传资料样张附后。
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附表11健康教育经费开支记录表
单位名称:
日期
活动项目名称
开支金额
金额总计:
占业务经费的百分比:
注:
附发票或发票复印件。
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附表12开展个体化健康教育记录表
单位名称:
序号
姓名
开展形式
个体化健康教育主要内容
签字
门诊医疗
上门访视
其它
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姓名:
档案编号:
S病人主诉:
O客观体检:
A评估:
P干预:
附表13门诊个体化健康教育记录表
单位名称:
初诊/复诊
责任医生/护士(签名):
日期:
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附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称:
初诊/复诊
姓名:
档案编号:
A询问:
A评估:
A建议:
A帮助:
A安排:
责任医生/护士(签名):
日期:
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附表15居民健康需求调查汇总表
调查时间:
年月日
总调查人数(份数):
调查地点:
街道(镇/社区)居委会(村)
一、调查对象基本信息
1、性别:
男性人、女性人。
2、年龄:
≤20岁人、21-49岁人、40-59岁人、≥60岁人。
3、文化程度:
文盲人、小学人、初中人、高中或中专(职高)人、
大专及本科人、硕士研究生及以上人。
4、职业:
农村居民人、城镇居民人。
二、需求分析
1、健康素养
①健康知识:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
②健康技能:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
2、慢性病
①疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
②疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
③疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%。
3、传染病
①疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
②疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
③疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%。
4、意外伤害
①疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
②疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%;
③疾病名称:
、需求人数:
人、占总调查人数比例:
%。
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