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闭角型青光眼临床路径版
原发性急性闭角型青光眼临床路径
(2021修订版)
一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼(ICD-10:
H40.202)
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》(中华眼科杂志)
1.病史:
老年女性多发;屈光状态常常为远视;急性起病,夜间多发;可以有情绪激动等诱因;对侧眼有过青光眼急性发作史;家族青光眼急性发作史。
2.症状:
剧烈眼疼,伴不同程度同侧前额头疼;视力急剧下降,视物模糊,虹视;可以伴随恶心呕吐。
3.体征:
发作眼:
1)眼压升高,常常高于40mmHg。
2)结膜睫状或混合充血;角膜水肿,可见KP;虹膜膨隆,可见局部虹膜萎缩;前房角狭窄或关闭;前房可见房闪和漂浮物;瞳孔中度散大,对光反射迟钝或消失;晶状体前囊表面可见青光眼斑;视盘可正常或青光眼样改变;可见视盘水肿静脉扩张以及视网膜出血表现。
对侧眼:
浅前房,虹膜膨隆等表现。
4.辅助检查:
房角镜:
使用局部降眼压药物或高渗剂或前房穿刺后角膜清亮时行动态房角镜检查,可见广泛的虹膜小梁网贴附性或粘连性接触。
对侧眼房角镜检查表现为可关闭或关闭房角。
超声生物显微镜:
可以显示前房角,虹膜,虹膜晶状体交接面,睫状体及后房结构,有助于明确房角关闭机制。
前节OCT:
可以显示前房角,虹膜,虹膜晶状体交接面,操作简单。
(三)治疗方案的选择
根据《北京协和医院医疗诊疗常规﹒眼科诊疗常规》(北京协和医院编著,人民卫生出版社,2013年,第2版),《眼科临床指南(PPP)》(赵家良编译,人民卫生出版社,2017年,第3版),中国原发性闭角型青光眼诊疗方案专家共识(2019,中华眼科杂志2019,Vol55(5))。
1.治疗原则:
挽救视功能和保护房角功能是治疗的2个主要目的。
应尽早进行有效的降眼压治疗,持续性的高眼压对视神经与眼部造成损害。
闭角型青光眼一旦确诊,就应根据其所在不同阶段及时给予相应的治疗。
2.急性发作眼的处置:
应做急诊全力抢救,争取最短时间控制眼压,减轻对视神经的损伤以及防止永久性的房角粘连。
为此,常常采用联合治疗,包括促进房水流出,减少房水成成以及高渗剂。
对于无法耐受药物治疗或可能存在药物禁忌(如心肺禁忌、肾功能不全)的患者可先行前房穿刺降低眼压。
同时,出于对房角的保护及减轻患者症状,常联合使用抗炎药物和缩曈药物。
目前,对于缩曈剂的具体使用方法尚存在争论,需要注意的问题是在缩小瞳孔的同时,应严密观察瞳孔反应以及可能出现的局部及全身并发症,包括炎症和充血的加重,小血管充血,前房是否进一步变浅甚至加重瞳孔阻滞或睫状环阻滞。
为缓解急性期患者的痛苦,可适当给予镇痛药、止吐药物及神经营养药物。
在治疗的过程中,需要严密监测眼压。
在控制眼压,角膜恢复透明后应行双眼房角镜检查。
当前房角的解剖在前房角镜检查很难评估时,应当考虑应用眼前节影像学检查,包括超声活体显微镜、前节光相干断层扫描、Scheimpflug影像学检查。
根据房角开放程度与开放范围,周边前房深度深度变化及眼压情况,采取如下的进一步治疗措施:
(1)房角开放、周边前房加深,眼压水平正常者,继续随诊观察,积极准备后续激光周边虹膜切开和/或激光虹膜成形术
(2)房角开放及周边前房深度有所改善但眼压水平仍较高者,建议联合药物治疗及激光治疗。
(3)治疗效果不佳者,建议行其它手术治疗,也包括激光周边虹膜成形术。
激光周边虹膜成形不仅适用于高眼压患者,也适用于角膜水肿而无法进行激光虹膜切除、以及瞳孔仍散大的患者。
对于无法完成激光周边虹膜切开者可以采用周边虹膜切除术。
(4)非急性发作眼也建议行激光周边虹膜切开术,除非证明发作眼是单眼继发性房角关闭。
3.手术方案:
若三天内眼压持续失控,则应尽快手术治疗。
对于合并白内障的患者,建议首选白内障摘除联合人工晶体植入手术,同时于房角镜下行房角分离术。
术后观察眼压情况,若联合药物仍治疗效果不佳者,建议行复合式小梁切除术(不推荐为首选方案)。
对于透明晶体摘除术,需要根据病情的必要性(如晶体源性青光眼),结合患者的意愿及术者手术技术水平谨慎选择。
4.在急诊治疗缓解病情后,仍应定期进行眼压、房角、视神经及视野检查。
(四)标准住院日6-10天
根据具体手术方式可适当延长或缩短住院观察时间。
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合(ICD-10:
H40.202)原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)明确诊断及入院常规检查1-2天。
1.常规检查:
(1)实验室检查:
血型、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能,感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等);
(2)辅助检查:
心电图、胸部X线检查等。
2.明确诊断检查:
(1)眼科检查:
视力、眼压(推荐压平眼压)、前节(重点为角膜、前房中央及周边深度、虹膜形态、房角评估包括房角镜、晶状体形态位置)、眼底(重点为视神经乳头及黄斑区)等;
(2)辅助检查:
眼部超声(玻璃体视网膜及眼轴长度测量)、UBM、角膜曲率、角膜内皮细胞形态计数、人工晶体度数测量。
(七)选择用药
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。
选用抗菌药物滴眼液,预防性用药时间可1-3天。
2.药物治疗用于降低眼压,减轻急性发作引起的症状,有助于促进角膜清亮利于房角镜检查和激光虹膜周切等进一步治疗方案。
使用药物时需要考虑房角关闭的机制以及每种药物的禁忌症。
(1)抑制房水分泌:
局部β受体阻滞剂,α受体激动剂,碳酸酐酶抑制剂都可以用于降低眼压。
局部和全身碳酸酐酶抑制剂使用时,肾功能障碍或磺胺过敏患者相对禁忌。
玻璃体腔脱水:
高渗剂能有效地促进玻璃体腔脱水,但是存在全身风险,需要评估心脏和肾功能以及血糖水平。
(2)缩瞳:
瞳孔括约肌受损,瞳孔对光不反应时,缩瞳剂效果不佳;大剂量缩瞳剂也可能通过鼻腔吸收引起腹部痉挛和出汗,要注意。
在缩瞳可能会引起瞳孔阻滞加剧的病例,例如晶状体源性青光眼,以及房水错流的患者,房角关闭是由晶状体或晶状体后机制引起的病例,要避免应用。
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