呼吸衰竭护理查房 (1).ppt

呼吸衰竭护理查房 (1).ppt

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呼吸衰竭,呼吸科武静,病史简介：

金大荣，男，62岁，缘于10年前受凉后出现咳嗽，咳痰，曾于外院治疗明确诊断为慢性支气管炎。

10年来咳嗽，咳痰症状时有发作，尤以天气变凉及季节交替时明显，平均每年发作时间达3个月以上，晨间较重，白天较轻，夜间睡前有阵咳或排痰，早晨痰量较多，常为白色泡沫样痰，伴气喘，活动后明显，予以抗炎，止咳，化痰等治疗后症状均有好转。

3天前受凉后咳嗽，咳痰症状再发并加重，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无痰中带血，伴有轻微活动后气喘，无明显夜间阵发性呼吸困难，于8月28日以【慢阻肺】收住我科。

三史五方面：

既往史：

否认传染病史，否认糖尿病史，原有高血压3年，最高血压160|80mmHg，不规律自服利血平治疗。

过敏史：

无药物，食物过敏。

家族史：

无类似病史，无遗传病，家族性疾病史,饮食：

以米面为主，食欲尚可睡眠：

一般自理能力：

欠缺，活动无耐力排泄：

正常嗜好：

患者有吸烟史，约10支|日,护理体检：

患者入院时神志清楚，急性面容，端坐位，家人扶入病室。

查体：

体温36.8，血压130|80mmHg，唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺叩诊呈过清音，听诊时呼吸音粗，可闻及中量的干湿性啰音。

心率85次|分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹平软，肝脾肋下未触及。

双下肢中度水肿。

Braden评分20分跌倒坠床危险评分为4分：

左眼视物模糊ADL评分为70分。

治疗经过：

患者入院后，医嘱予一级护理，低脂饮食，行平喘，止咳，抗炎，活血，中心吸氧等对症治疗，测血压2/日患者于8月29日，急查血气分析，结果示：

PH值-7.15，PaO2-91mmHg，PaCO2-143mmHg。

医嘱予无创呼吸机辅助通气。

患者于9月1日行颅内CT检查，未见异常。

患者于9月5日，急查血气分析，结果示：

PH值-7.35，PaO2-56mmHg，PaCO2-92mmHg。

9月17日，医嘱予停止无创呼吸机辅助通气。

最后诊断：

1.2型呼吸衰竭2.慢阻肺急性加重期3.肺源性心脏病4.心功能三级5.高血压病2级,护理问题：

（一）呼吸困难，发绀相关因素：

由于肺部感染，痰液粘稠，使呼吸面积减少，从而导致呼吸困难。

预期目标：

病人呼吸频率，节律和形态正常，呼吸困难得以缓解。

护理措施：

1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2.教会患者有效的咳嗽咳痰的方法，鼓励患者咳痰，当痰液粘稠不易咳出时，嘱患者适量饮水，并遵医嘱给予祛痰剂和氧化雾化吸入，在气道湿化后，协助患者翻身排背，并注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果。

3.氧疗：

原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。

并时刻观察氧疗效果。

4.指导患者坚持缩唇腹式呼吸。

评价：

患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。

护理问题：

（二）营养失调相关因素：

因呼吸困难，疲乏等引起患者食欲下降，摄入不足，在有感染时，机体处在高代谢状态，对营养的需求也增加。

预期目标：

病人能认识到增加营养物质摄入的重要性护理措施：

1.每日饮水量应在1500毫升以上。

2.呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在给予无创呼吸机辅助通气后，机体处于应激状态，分解代谢增加，应鼓励患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等，同时避免产气食物。

3.少量多餐，每餐不要吃太饱。

评价：

病人认识到营养的重要性并能接受护士的合理饮食建议,护理问题：

（三）皮肤完整性受损相关因素：

与长期卧床，双下肢中度水肿有关。

预期目标：

患者全身皮肤无破损护理措施：

1.勤观察患者皮肤的完整性，使用气垫床，每2小时翻身、拍背、改换体位，按摩骨突处，防止压疮。

2.遵医嘱为患者行托拉塞米粉针利尿，治疗期间观察患者水肿是否减轻，准确记录尿量，并特变注意有无低钾的表现。

评价：

患者皮肤完整，无压伤,护理问题：

（四）焦虑相关因素：

长期患病，反复发作，喘息及呼吸困难症状影响了患者的生活质量，使患者出现焦虑症状。

预期目标：

病人焦虑减轻，表现平静，合作护理措施：

1.做好家属工作，主动与家属交谈，鼓励家属在任何情况下，都要给予患者精神安慰。

2.与患者交谈，倾听患者对疾病的感受，耐心解答患者提出的问题，理解患者的情感与观点，让其产生信任感。

当患者烦躁不安，善用语言技巧，稳定患者情绪。

3.向患者及家属详细讲解呼吸衰竭的相关知识，介绍疾病治疗成功的案例，提高患者对疾病的认识，增强其心理承受能力。

4.有计划安排各项治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足休息和睡眠。

尽量减少病人的说话次数，保持病室安静，创造一个轻松和谐气氛，提供连续性护理，减少无效交流次数评价：

病人的情感得到交流，焦虑，恐惧心理减轻，护士取得了患者及家属的主动配合，患者树立了战胜疾病的信心。

护理问题：

（五）潜在并发症-肺性脑病，休克相关因素：

缺氧程度进一步加重。

预期目标：

患者不发生肺性脑病及休克或发生时能够及时被发现或处理护理措施：

1.巡视病房时，观察患者意识状态，以及有无呼吸节律、频率及幅度的改变。

当患者出现头痛、头晕、烦躁不安、言语不清等症状时，及时通报医生并给予了处置。

2.积极配合医生合理使用有效的抗感染治疗，如依诺沙星注射液，氢化泼尼松注射液静滴。

在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理，避免交叉感染。

评价：

病人缺氧和二氧化碳潴留症状得已改善,出院指导：

（一）注意保暖，避免着凉。

（二）戒烟，尽量少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染者接角，避免吸入有害烟雾和刺激性气体，减少感染的机会。

（三）教会患者及家属家庭氧疗知识，使患者在出院后仍能达到持续性的治疗与保健的目的。

（四）改善机体的营养状况加强营养提高蛋白及各种维生素的摄入量（五）向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理，提高患者的自我护理能力，若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。

（六）制定合理的活动与休息计划，避免氧耗量较大的活动。

护理体检：

视诊（Inspection）一般视诊：

年龄、营养、皮肤、粘膜，发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。

可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。

肺部检查：

视诊：

胸廓有无畸形、正常两侧对称，呈椭圆形。

桶状胸：

胸廓前后径增加有时与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，其与脊柱夹角常大于45，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。

见于严重肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。

鸡胸扁平胸,肺部检查：

肺部听诊：

从上到下，从左到右前面：

A肺尖：

左（右）锁骨上窝（左到右）B锁骨中线3、4肋间（左到右）C腋前线5、6肋间（左到右）叫病人座起听背部：

A第3、4胸椎旁（左到右）B肩胛骨下方（左到右）C肩胛骨下四横指腋后线（左到右）,肺部检查：

叩诊（percussion）：

1、直接叩诊法,肺部检查：

间接叩诊法（indirectpercussion）以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。

每次力量均匀适中。

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱临床综合征。

急性呼吸衰竭：

指原有呼吸功能正常,由于各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。

慢性呼吸衰竭：

指慢性病经过较长时间发展成为呼衰。

如慢性阻塞性肺病,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,1.气道阻塞性病变：

喉水肿，痉挛，肿瘤，异物，重症哮喘，慢性阻塞性肺疾病等。

2.肺组织病变：

各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化3.肺血管病变：

肺栓塞，肺血管炎4.胸壁及胸膜疾病：

胸部外伤，严重的脊柱畸形，大量胸腔积液、严重气胸5.神经肌肉系统疾病：

脑血管疾病，颅脑外伤，有机磷农药中毒，重症肌无力等。

发病机制：

1.肺泡通气不足高碳酸血症2.通气/血流比例失调低氧血症3.弥散障碍4.氧耗量增加,

（1）呼吸困难：

最早,最突出的症状。

表现为呼吸浅速，出现”三凹征”，尤其活动后呼吸困难，呼吸频率增快，鼻翼扇动，辅助呼吸运动增强，呼吸节律发生改变，并发二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。

临床表现,

（2）发绀：

是缺氧的主要表现。

当动脉血氧饱和度低于90%，或氧分压小于50mmHg时，可在口唇，指甲，舌等处出现发绀。

（3）精神，神经症状,（4）血液循环系统早期血压升高，心率加快晚期血压下降，心率减慢，出现心律失常，甚至心脏停博,（5）其他严重呼吸衰竭对肝肾功能和消化系统都有影响，可有消化道出血、尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，肾功能衰竭,血气分析,PaO260mmHg，伴或者不伴PaCO250mmHg。

它是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。

实验室检查,尿中可见红细胞，蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶，尿素氮升高，也可见低血钾，高血钾，低血钠等,痰液检查,痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。

如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发现,其他检查,31,诊断,有导致呼吸衰竭的疾病或诱因有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现血气分析：

PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。

32,治疗原则,保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症,预防：

1.减少能量消耗解除支气管痉挛，消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。

2.改善机体的营养状况增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合血浆、白蛋白。

3.坚持锻炼每天作呼吸操，增强呼吸肌的活动功能,我爱你们，鼓掌！