《方剂学》讲课稿和解剂.docx

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《方剂学》讲课稿和解剂

《方剂学》讲课稿：

和解剂

和解剂体现八法中的和法的一类方剂。

八法中和法它包含了和解和调和两类治法。

这两类治法第一类和解少阳。

第一节和解少阳

我们这章方剂的分类分三部分，和解少阳、调和肝脾、调和肠胃。

从这个和法分类方剂，可以说是都没有统一过，所以现在这种分类三类，应该说是从分类角度是最狭义的和法，过去调和气血，调和营卫,分消上下，很多都在和法里。

如果看《医方集解》，这类就是清代的，作为教材用的古籍来看，它和解范围非常宽，表里同治像扩展到，包括像藿香正气散，这很多都是属于表里同治，都在和里面。

它平其亢厉的话，包括像归脾汤，心脾同治，这类它都在和法里边。

所以当时的和的概念，特别像《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》，这些各自的收载，不完全统一。

当然很多都遵从了《医方集解》的基础，但是都有自己一个出入，我们这个半世纪来的教材，和法方面也有出入，可能编辑者在自己所看的角度方面不同，所以到目前为止，还是一个属于学术探讨的范围。

我们在讲到和法的时候，曾经讲到过，它一个本质，不管病位也好，病性也好，脏腑关系也好，都相互密切联系的，对立双方同病，同病，用戴天章的话来讲，寒热并用之谓和。

对立寒热从属性来讲，表里同治之谓和，那就是从病位来讲。

补泻合剂之谓和，从治法角度来讲。

虚实互见，平其亢厉，泛指脏腑、气血，这些彼此形成一种恶性循环。

治法上必须是双管齐下。

而这类同病，对立病机的两个方面,又难以找出一个主要矛盾，因为它彼此相互影响，恶性循环。

这很重要一点就是说，没有一个集中的一个主要的矛盾方面。

如果有，那就属于以表证为主兼里证，或者某脏为主兼它脏，所以和法和其它个章里面的，相应有单一主要矛盾的，就以此作为区分了。

和解少阳，少阳指的是病位，是六经病机，和六经治法体系里面，用来作为定位涉及的名词，三阴三阳，那少阳的特征，是半表半里。

少阳在人体的生理体系，涉及到手三阳三焦和足少阳胆。

手三阳三焦系统，它是属于一个半表半里的一种概念。

这三焦，我们要简单提一下，它这个脏器概念，在历史上为了三焦这个演变，对它认识的演变，经过了很长的时期，到现在经常在中医的教材里边，谈到三焦都是附三焦。

没下定论。

附在那里，那种说法。

但是你看看《内经》，《内经》提到三焦清清楚楚的有它的部位。

有它的结构的样子。

它和其它脏器一样叙述，所不同者它谈到上焦、中焦、下焦。

描述从哪里到哪，是个什么形状,《内经》提了以后，《难经》，也是汉代的，汉代对三焦就提字到，一个有名而无形，从有名而无形概念一出来，使得人们对三焦的认识，逐渐趋向于部位认识。

也就是说有名没有实质，形把它理解作形质，所以后来都认为上中下三焦，是三个部位所属脏器功能的概括，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。

都是这样看法。

有三焦之名，无形，没有实在的形质。

那就是部位概念。

但实在上历史上也不统一，有很大一批医家，在探讨它的形质。

这里边应当提到的是李东垣，李东垣认识三焦，他是把它看成有形质的。

但是又不敢反对《难经》所谈的有名无形，所以他做终想了一个办法，他讲了一句话，很有意思，他说《难经》所谈有名无形是指的有名无状。

他这个人很聪明，他把这个形分为形质和形状两个概念，形质是指的物质，有没有这个东西，形状呢，是指这个物质构成的具体的状态。

有形质可以是没有一定形状的，你看那水是有形质的，它装在什么里面就是什么形状。

所以他提出有名无状以后，很多医家就开始探讨它的实质。

张景岳实际上并不单单是认识它的部位，认识三焦属于三个囊括其脏器的部位，而是他也提到了形状，他说三焦是囊括一身之大囊也。

大囊是个皮口袋，这个皮口袋里装着五脏六腑，那皮口袋本身就是三焦这个组织。

既然也这个口袋，口袋就是组织。

到清代后期唐容川，他说三焦是一种油膜，他的油膜说。

特别他从当时粗糙的解剖学，他看到了三焦，他说油膜，那个最大的，最根本的，那就是膜原。

原者，平也，大也。

实际上他所指的就是现在肠系膜一类的。

在人体的膜组织里面，肠系膜占的物质来说相当多，通过这个简明扼要的讲，这个三焦，实际上越来越倾向于人体膜组织。

中医把五大系统，人体的所以脏腑、五官九窍，各种组织分归于五脏，它有它的形质归类，又主要是结合功能定位。

那人体所有组织分完了，就这膜系统没有分完，就目前教材来说。

而这个对三焦概念，有这样几个标准，就三焦的作用，第一个，它的通行阳气和阴津，就人体的血,，气血津液。

血是在血脉当中运行，三焦是原气之别使，三焦又是水道，水道出焉，那就是说津液的渗透，阳气的运行是通过三焦，那膜系统恰好符合这个特点，而且三焦有处于半表半里的位置，这一点对半表半里这个位置，古人的描述，他不是直接用半表半里，有些用半表半里这个话，有的时候，他一个比喻，我们读古书有时候……，实际上你比如说谈到小柴胡汤，描述它病机的时候，它有一段话，血弱气尽，腠理开，正气有点虚，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，过去描述胁下是少阳经脉经过之处，那就是说，病邪侵犯在胁下，那半表半里概念，不能仅仅看作胁下。

古人用胁下来比喻它的半表半里，特殊的病位特点。

背为阳，腹为阴。

背为表，腹为里。

胁下既连着表，又连着里。

既不在表，又不在里，是半表半里。

它用胁下来标志一种这个部位特点。

半表半里。

以经络分布来讲，半表半里涉及到少阳这类，它运行很多是在背腹之间，表里之间。

这是一种相对病位概念。

在定位上，它不完全是寻找它实际的，实体的定位。

而是一种抽像的半表半里概念。

那人体的膜系统，实际上所有体内脏腑器官都有膜系统，这个膜的特点是什么呢？

既在皮毛腠理之内，不在表，又在脏腑器官包裹其外。

对脏腑组织器官来讲，它是个表。

对人体体表皮毛来讲，他是个里，既不在表，又不在里，是半表半里。

它的确是有名无状，没有一定形状。

包裹于脽的外面就是谁的形状。

而且现代医学很发达了，但是对于微量元素，水液的渗透分布，到目前人体这种膜系统，都还在未来第三代医学，重点要探讨的。

中医在三焦方面，也是作为不管生理到病理，都是比较复杂的。

认识它过程都是这两千年来比较晚，逐渐才认识的。

所以首先要了解三焦一种概念，我们不一定就说它是膜组织，但有具有这些特点。

胆和三焦，是相表里的脏腑，它们也有这个特点，胆本身也是膜系统，所以有膜这种特点，而且内热产生，胆热是最早的，各脏腑之间胆热最早，稍有内热，开始是口苦、咽干、目眩，寻少阳经脉胆火上炎，这是正常的气候变化下，人们都会有这种反应，在生理范围内也可以出现这种反应。

所以少阳系统在半表半里，要了解一点它的部位特点。

以及这个系统变化以后，产生气机郁滞的变化。

水湿的变化。

所以为什么后来的湿病辨证很多用三焦辨证，用三焦分消，都和三焦系统的功能特点，部位特点有关系。

我们这里讲和解少阳，一般从邪在半表半里，这个概念抽像，以《伤寒论》病邪由太阳到少阳，由表到半表半里，这个特定病位做为根据的，以小柴胡汤做为代表方剂的。

所以少阳病一些特点，那是病位它有半表半里特点。

少阳病特点

病位：

半表半里

病势：

太阳传少阳一一正气受损。

（之所以能够太阳传少阳，说明正气受损，外来皮毛，太阳这个屏障挡不住，病邪到半表半里，还

没有引起气血的受损，只能说是程度叫轻浅的正气受损，所以外邪开始内传）

病变特点一正邪相争，胆火上炎，气机阻滞，津液壅滞

少阳（三焦）和胆相表里，手足少阳的关系，所以邪犯三焦，半里之热就产生，随之会产生胆热，既有经脉相通，又有气郁化热，有一定的胆热上犯的特点，相应就产生胆胃不和的特点。

胆胃不和，因为生理上胆和胃，肝、胆、脾、胃，是非常密切联系的，肝的疏泄，胆汁的分泌，帮助脾胃的运化。

由于三焦涉及水道，往往会引起津液的壅滞。

这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳，可以上焦得通,津益得下，胃气因和，胆胃恢复协调。

少阳之气疏通，水道通畅，这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变特点。

学小柴胡汤，应该了解一点这方面的前提。

用药特点

半表半里

透邪外达

柴胡、青蒿、

正气不足

益气扶正

人参、大枣、甘草

胆火上炎

清泄胆热

黄芩、青蒿

气机阻滞

舒畅气机

柴胡、陈皮、枳壳

津液壅滞

转输津液

半夏、

首先病在半表半里，那就要解表清里兼顾，运用透邪层次较深的,能够透半表之邪的，柴胡、青蒿这类药。

当然清半里之热，要选择就是说，里热初期产生这些，特别胆热，所以像黄芩、青蒿也能透热，也能清热，黄芩擅长于清半表半里之热，热郁了，内热重了，引起胆火上炎要清泄，属于清泄胆热的范围。

气机阻滞由少阳经气不利，可以引起肝胆气机的不利；津液壅滞要转输，疏通津液，这是一般要考虑用药的几个方面。

下面我们讨论具体和解少阳的一个代表方。

小柴胡汤。

小柴胡汤《伤寒论》

少阳病病机

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

《伤寒论》

从主治来讲，有四个症是最重要的。

1.往来寒热

2.胸胁苦满

3.默默不欲饮食

4.心烦喜呕。

这几个症充分体现出邪在少阳特点。

胆胃不和的特点。

所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条。

一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。

《伤寒论》上讲，“血弱气尽，凑理开，这主要指的已经有一定的正气损伤，凑理，体表表气不足，不能御邪，因者顺也，病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了，与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了，邪正相争于半表半里这个部位。

那正邪分争，在这个特定部位，是造成寒热往来，这种特殊热型的一个基础。

因为在这个地方，正气略有损伤，不能够像体表一样的，持续抗邪。

邪正相争就发热，正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒，因此造成发热、畏寒，往来交作。

就是往来寒热。

所以这一段描述，实际上就是描述邪正相争在半表半里阶段的特殊热型。

由于少阳三焦，手足少阳经气相通，涉及到半里有热，影响到胆热。

所以发生胆热犯胃，胆胃不和。

胆胃之气上逆，内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃肢气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩，作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。

伤寒少阳证

正邪分争往来寒热

气机阻滞一胸胁苦满，神情默默

胆热

循经上炎一咽干、目眩、心烦1

犯胃失和一口苦喜呕，不欲食

苔薄白、脉弦

其它证：

妇人伤寒，热入血室，痢疾，黄胆，内伤杂病见少阳

证者（前提是见少阳证）

从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争、气机阻滞、胆热上犯以及胆胃不和。

从表现来归纳，它是属于邪聚少阳特殊这个病位。

引起脏腑之间的关系，胆胃不和。

至于小柴胡汤主治后面，妇人伤寒，热入血室，痢疾，黄胆，内伤杂病见少阳证者（前提是见少阳证），有邪聚少阳的特点，或胆胃不和的相应症状，相应症候。

这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。

妇人伤寒，热入血室，小柴胡汤的确还是很好，血室是指什么？

当然不同的人有不同的看法，成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为是冲脉。

更多数的，包括张景岳，开始他认为是胞宫，现在一般人认为是胞宫。

所以热入血室这类证候。

当然多种情况可以发生，最多见的是产后月经来潮，这种时候。

所以小柴胡汤在治疗热入血室，病案历来也很多，同学们初起学习，有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来。

实际上这类临床上还是多见。

特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能起比较好的效果。

所以有时候涉及到临床，也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史，这个非常重要。

有很多就粗略的望一下，放过去了。

过去带研究生实习时候，到一个基层医院，我记得一例病例，她往往想不到，这个热入血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。

因为当时带的学生，和当地的医院，中医界的一些朋友，那个地方经常去，每次去，他们要求，就是说看病，很重要是个思路，你怎么想到这个证上，你问每句话这个意思，是要什么？

希望，他们叫现场直播，你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。

我想了解什么？

怎么问？

再问。

回答然后分析，当然这个虽然慢一点，做为大家讨论学习，比较方便。

那天下午两点，到中医医院，经过大厅一个乒乓球桌上，睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子，有几个人按着她，她很强，所以自己觉得，因为要现场直播，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想看，我跟他们讲，这看起来是个精神病，因为有一段时间，我们精神病辨证论治，集中治过一些，当时脑子里是在想精神病，有可能是哪几种基本类型，结果进去看病的时候，家属扶着，架着进来的，但是位置上，看病位置上，已经有人排在前面坐着，我就觉得突然一声，她就把前面坐一个老头子，一个老人脖子一卡，大家就赶快把她拉开，我说那就其它人到外面，就给她先看，不看她的话，其它安定不了了。

当时就说，她这病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病，不会病程短，都很长了。

都是西医看剩下来了。

她妈妈回答，（家里来好几个人），说生病了20天，那病程相对像这个症状就很短。

那我想这个，可能不是精神病人。

再哪个医院看过呢？

说现在就在县人民医院住院，住了一周了。

20天怎么才住院一周呢？

初起是在乡村的卫生医院看，原来是感冒，发高烧，治疗一周都不退，加上开始看病在家里，后来发烧搞到卫生院，一周反父复的不退，又起来了，一下又下去。

不得已才到县人民医院，县人民医院一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后，就发生神志逐渐的不很清楚。

当然再了解情况呢，大便都要吃通下的来导，西医通大便的药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直，当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒，其它各种检查做了也查不出什么，所以听说我们去了，就介绍是不是中医看一看。

突然遇到这个，有的时候，不一定你想得到那个方面去，所以就

开始问她，初起感冒，那个时候包括除了发烧其它症状，问的当中，突然脑子，中医看病有时候有灵感，突然回过头，我问她妈妈，是不是她这个感冒开始的时候，正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的，所以一说，她妈妈说那个就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候，你不用解释，在场那些医师听到，中医

马上异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。

病机

邪踞少阳，胆胃不和。

治法

和解少阳，调和胆胃。

方义分析

君药

柴胡

散半表之邪

疏理气机

和解半里的基本结构

臣药

黄苓

清半里之热

清泄胆火

生姜

和胃降逆

佐药

半夏

疏通水道

人参、大枣

益气扶正

助正袪邪

佐使药

甘草

防邪内传

君药柴胡，在这既可散半表之邪，又能疏理少阳气机，和肝胆气

机。

在小柴胡汤里是散半表之邪为主。

柴胡要发散必须量大，从小柴胡汤里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的。

他用到半斤，是黄苓的一倍有余，黄苓三两，所以柴胡在小柴胡汤里边，用量要偏大。

它才走表散邪。

散半表之邪。

臣药黄苓擅长清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个部位，相当于内热的浅层，黄苓说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦，它有一个浅深问题。

清半里之热，又能清泄胆火。

针对胆火上犯,胆热犯胃，针对于这个。

所以柴胡、黄苓，后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了。

和解表里的一种基本结构。

后面像蒿苓清胆汤。

这些后世方都是模仿这种结构。

根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。

从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。

佐药，生姜半夏可以看作一组，当然过去多强调生姜半夏的和胃降逆作用。

生姜半夏同用，在仲景，有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用。

小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。

所以在小柴胡汤里，它能够散水和燥湿结合。

半夏，说它能转输津液，疏通津液。

实际上有疏通水道，促进津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚，所以服小柴胡汤能够上焦得通，津液得下，水道通畅。

所以生姜半夏可以和胃降逆，疏通水道。

人参、大枣呢，和使药的甘草，有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，凑里开，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传。

有这个特点，因为这本身也体现一种补泻合剂。

病位上来讲，寒热并用，所以小柴胡汤作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃，平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂。

甘草既是助人参益气，有可以调和表里寒热两类药，所以小柴胡汤里反映出一些基本的配伍结构，譬如柴胡、黄苓的配伍，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构。

对后世的影响也很大。

通过这个方义的分析看得出，小柴胡汤总体上是祛邪为主的，兼顾正气。

它的扶正药，以人参为代表，它主要还是助正祛邪。

针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了，以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜半夏兼有和胃作用。

所以胆胃同治，这是配伍特点。

辨证要点

往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦。

使用基本依据来讲，《伤寒论》张仲景说，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。

这里实际上套论得很多，有的甚至于小柴胡汤，涉及到主治证候当中，包括像口苦，咽干，目眩这些，都认为一证，就一个症状就行，这就太泛化了，实际上它但见一证便是，能够基本说明小柴胡证的，它柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。

就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来，以及胆胃不和，当然也包括了经气不舒，胸胁苦满，默默不欲饮食，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，这种出奇内热，胆热，造成胆胃之气上逆，胆热犯胃，胆胃不和。

这几个主要的侧重，发生在哪一个方面，都可以用这个方作基础方。

并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。

现在也有些认为，参考书上，就认为口苦，咽干，目眩，像这些不一定都全，有柴胡证就是指的前面这个，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕,柴胡证。

但见一证便是，有的认为其它证见一个方面，这也是一种说法。

但是在辨证要点当中，以前面这四个为主。

它说明侧重在，或者在半表半里，寒热往来，或者胆胃不和。

各种表现，具体是胆热犯胃的。

用小柴胡作基础。

用量特点

柴胡重用，柴胡大于人参、甘草一倍以上。

这不仅是从张仲景的配伍来，很多医家是他们用的当中的一种体会。

总体来讲，我觉得这个用量特点，主要把握，用柴胡来散的话，必须在它常用量范围内，要用大剂量。

不能够像现在用在逍遥散、四逆散里边那个用量不行。

如果对比一下，在像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡，也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量，也是偏于较大的。

比一般的疏肝用量要大，它才发散。

临床应用常用加减

里热偏重

心烦不呕

去半夏、人参，加瓜蒌

口渴

去半夏，加天花粉

肝脾不和

腹中痛

去黄苓，加芍药

气滞痰郁

胁下痞硬

去大枣，加牡蛎

水气凌心

心下悸，小便不利

去黄苓，加茯苓

表邪仍在

口不渴，外有微热

去人参，加桂枝

兼有肺寒留饮

兼咳嗽

去人参大枣生姜，加干姜五味子

这个加减的参考，也是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆

胃不和的一类特点，也考虑到一些三焦方面，水道方面。

所以现在临床上，涉及到半表半里，三焦水道，兼有津液停聚的，应该说占很大的方面。

所以到后来蒿苓清胆汤，这类用得就很多了。

这还是结合仲景他的一个变化规律。

如心烦口渴，说明里热偏重，还有伤津。

当然温性的，温燥的半夏，这一个不适合。

不但胆胃不和，还涉及肝脾不和；胆胃不和多以呕吐，口苦这类形式出现，肝脾不和，多以腹痛形式出现，所以加芍药，是张仲景喜欢调和肝脾的，柔肝止痛，常用。

如果说三焦系统，或者像胁下，有气滞又加水湿停留，造成胁下痞硬,那要软坚散结，大枣甘滞，去掉，加牡蛎可以软坚散结；水气凌心加茯苓，在仲景《伤寒》、《金匮》里，茯苓主要是治水的，用茯苓补脾益气，健脾益气，唐以后用得才多。

仲景方里很少。

基本上都是渗湿利水，或者平冲降逆这个作用。

如果表邪还在，那就加桂枝；有咳嗽，一般是兼一点痰，去掉甘温之品，补益之品，干姜五味子，温化和防止肺气的耗散。

使用注意

阴虚血少者禁用。

那是用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝系统阴血，所以阴虚血少一般不用

小柴胡汤主要体会它能够和解半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，味什么产生这些证候表现。

还有邪在半表半里，怎么引起了胆热犯胃，胆胃不和，对应性才能理解这个方的一个构成。

而且从家减变化去看，这个方本身也是动态的。

既然在半表半里，它有侧重半表，侧重半里的区别。

而且引起少阳经气不舒，进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系，三焦是水道，所以会引起津液方面壅滞的表现。

所以过去在小柴胡汤的认识上，涉及到津液这方面的，相对来说讨论的较少。

大柴胡汤《伤寒论》

小柴胡汤的性质，既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方。

比较标准的和法的代表方。

大柴胡不同，是个典型的常用方，可以临床用的病种很多。

主治

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，微微郁烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，苔正黄，脉弦数有力。

它是一个阳明腑实证。

和邪聚少阳证。

有就是具体讲，承气证和小柴胡证的结合。

我们根据这个证，又要来看看它的归类，我们现再放在和解少阳里，阳明腑实和和解少阳，相对而言，少阳证偏表一些，半表半里。

过去（四版，六版）把这个方放在和解少阳，五版再表里双解。

但过去表里双解那一章，我每次讲起这一章，心里都有一点别扭。

因为概念上的表里双解，表示指的太阳表证，里呢，阳明。

那就表里同病才是表里同治。

你从和法定义，表里同治之谓和。

你这个半表半里和里两个证的结合，并不典型的表证，包括原来治疗外邪入里化热造成胁热下利，这个葛根苓连汤证，认为是表里同治，表里双解剂。

但目前来讲，葛根苓连汤很重要是里热为主的，应该说里热为主，表里之间的比例，里热占绝对的主要的地位，所以也就是说，如果这个都叫表里双解，那多了，就像《医方集解》上面，藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重点在哪里。

当然有些方通过调整剂量，侧重于表，侧重于里，都可以。

但是它原方比较典型或者现代运用上，应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤，你也不能说它是表里双解，那这类方太多了。

柴葛解肌汤，从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？

所以像大柴胡汤、葛根苓连汤，放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。

表里双解应该是表里基本无侧重，像小柴胡,典型的它半表半里，并重，有这种特点。

所以和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位。

所以单从主治来讲，大柴胡汤证是两个证的结合。

两小加起来等于一个大。

这样把握它。

小柴胡汤证加小承气证证，因为热实互结并不重。

从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证，到这里开始有变化了，为什么呢？

由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕，这里呕不止，是由于它又加上了阳明腑实，有一定程度的热实互结，所以它的胃气上逆，要比小柴胡汤证要重。

它就呕不止。

从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌,

就是持续的。

在小柴胡汤证里心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以它

心烦喜呕，这个郁郁微烦，是一个持续的，这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重，持续。

古人用的文字特点，那你说用的微烦，郁郁微烦，微是一个语气停顿词，持续的那种烦，并不是不太烦。

并不是比小柴胡汤证的心烦轻。

他心下，胸胁，包括