高血压发病机制.docx

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高血压发病机制高血压发病机制一原发性高血压的病因和发病机制时间：

2021.03.04创作：

欧阳地

（一）病因1.遗传和基因因素高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至少2040的血压变异是遗传决定的。

流行病学研究提示高血压发病有明显的家族聚集性。

双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压，其子女高血压发生几率分别为3、28和46。

单卵双生的同胞血压一致性较双卵双生同胞更为明显。

一些研究表明，高血压病患者存在着遗传缺陷，例如，有高血压病家族史的正常血压者较之无家族史的正常血压者，血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高，且部分年轻子女室间隔和左心室后壁增厚，左心室重量指数增加。

此种遗传缺陷正是相关基因研究的根据。

高血压病被认为是一种多基因疾病，这些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异，亦即多个微效基因的联合缺陷可能是导致高血压的基础。

那些已知或可能参与高血压发病过程的基因称为高血压病的候选基因，据推测可能有58种。

2.环境因素高血压可能是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。

环境因素很早就起了作用，胎儿营养不良导致出生时体重偏低，此种低体重婴儿以后发生高血压的几率增加，即使产后增加喂养亦不能改变其8岁时的血压水平，提示已经出现持久性的疾病标记。

膳食中高盐和中度以上饮酒是国际上业已确定的与高血压发病密切相关的危险因素。

膳食中钠盐摄人量与人群医学教育网收集整理血压水平和高血压病患病率密切相关。

每天为满足人体生理平衡仅需摄入0.59氯化钠。

国人食盐量每天北方约为12189，南方约789，高于西方国家。

每人每日食盐平均摄人量增加29，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg.我国膳食钙摄人量低于中位数人群中，膳食钠钾比值亦与血压呈显著正相关。

我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mgd，最低人群仅300mgd.饮食过量摄入钙和钠，容易引起血压升高，而镁、锌、铜、钾等元素若摄入不足，也易引起血压升高。

中国营养学会1991年公布的研究成果表明，高钙、高钠饮食可能升压。

美国明尼苏达大学的路易斯托拜恩教授研究发现，钙和钠是通过使血管硬化和收缩血管作用加强而升压的。

如钙大量摄入，血钙含量增加时，可刺激血管收缩；钙还可增加肾素、儿茶酚胺的释放，并与交感神经及神经介质的代谢有关。

许多资料表明，镁、钾、铜、锌等元素之所以具有降压的作用，是因为：

血镁含量增加时，可对血管平滑肌起扩张作用和对神经节起阻断作用，从而引起外周血管的舒张，使血压下降，同时镁还能拮抗钙对血管平滑肌的作用；锌的降压作用，则表现在锌参与多种酶的核酸及蛋白质的合成，通过抑制血管紧张素转换酶的活性来达到降压作用；铜的降压作用主要是因为铜是机体里氧化-还原体系中极为有效的催化剂；缺铜可引起高胆固醇血症和结缔组织代谢酶活性的改变，从而引起动脉硬化；钾的降压作用主要是因为钾盐有促进胆固醇的排泄，增加血管弹力，改善心肌收缩能力等作用14。

食盐摄入量与高血压病的发生呈正相关，高钠摄入可使血压升高、而低钠可降压，高钠是中国人群高血压病发病的重要危险因素，但改变钠盐摄入并不能影响所有病人的血压水平；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素15。

3.精神因素紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引起强烈、反复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤，A型性格所有的进取心、竞争意识及时间紧迫感的特点等等上述不良的情绪因素使大脑的控制功能失调，导致下丘脑、脑垂体等皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，造成交感神经系统过度兴奋，促使肾上腺素、血管紧张素等分泌增多，心肌收缩增强，心输出量增加，全身小动脉痉挛，周围血管阻力增强，引起血压升高16。

不良情绪导致大脑皮质功能障碍，兴奋与抑制过程失调，从而不能对皮层下中枢进行正常控制，当皮层下缩血管中枢形成优势灶时，就会引起全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，从而使血压升高。

细小动脉长时间痉挛导致肾脏缺血，肾素分泌增多，肾脏可作用于肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素，血管紧张素经肺循环，在转化酶的作用下形成血管紧张素，血管紧张素使周围小动脉更进一步痉挛，使血压升高。

同时，血管紧张素又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，加重了钠水潴留，血容量增加，使血压升高更巩固。

此外，大脑皮质功能失调还可以引起交感神经兴奋，使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增多，前者增加心输出量，后者促进小动脉痉挛，二者均能促进血压增高17。

4.体重因素国内外流行病学研究表明,约60%的肥胖者合并患有原发性高血压,肥胖使患高血压的危险性增加26倍。

体重每增加10kg,收缩压升高23mmHg,舒张压升高13mmHg。

在控制了其他危险因素后,体重指数（bodymassindex,BMI.2g/m2）BMI每增加一个单位，高血压发病的相对危险增加约10%,BMI24者,其发病率为BMI24者的23倍18。

5.避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。

35岁以上妇女容易出现血压升高，口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后36个月血压可恢复正常。

6.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸疾病中最为常见的一种，以睡眠中上气道阻塞、频繁出现呼吸不畅和呼吸中断为特征。

慢性间歇低氧可通过影响中枢神经系统某些基因的转录来调控中枢神经系统交感活性，交感神经活性增强在OSAS患者高血压发病机制中起重要作用。

化学反射是交感神经兴奋性的一个重要调节器，OSAS患者外周化学反射敏感性异常增强，是OSAS患者高血压形成的潜在机制。

OSAS患者对压力反射调节能力减低，压力反射异常参与了高血压的形成19。

研究证明，OSAS是一种可引起血压升高的原因，它可引起一过性血压升高，长期可导致持续性高血压，并增加心脑血管疾病的发生率20。

7.吸烟吸烟可导致高血压,并降低降压药物的疗效，当高血压与吸烟并存时,成为心血管疾病的主要危险因素,使其患病急剧升高21。

吸烟引起原发性高血压发生发展是因为正常肺泡巨噬细胞在烟的刺激下可释放中性白细胞趋化因子。

将噬中性白细胞吸引到肺部，肺功能下降，进而损伤右心，右心供血的右冠状动脉亦受吸烟影响则可能导致高血压22。

8.行为及血型有研究表明A型行为对高血压的发生发展有一定的影响，并对病人的预后可能产生不利作用，这可能是由于A型行为者竞争意识强、好胜心强及时间紧迫感（匆忙症），引起体内交感神经兴奋，血浆中去甲肾上腺素升高，血管收缩，血压升高。

并且，A型行为患者易发生恼火、激动和不耐烦等不良情绪，可促进血管壁的损伤，使高血压进一步恶化23。

黄氏24认为A型行为极易导致交感神经兴奋,导致体内儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺素的浓度增高,从而易患冠心病、高血压、高脂血症、脑动脉硬化等。

艾氏25研究认为高血压病患者较正常人内向、情绪易波动，并且高血压病患者焦虑和抑郁情绪明显高于正常人。

罗氏26认为AB血型人群高血压患病率显著高于其他3型，其原因认为高血压病与遗传有关系，人类血型是遵循孟德基定律遗传的，ABO血型遗传基因定位于9号染色体上，AB血型者血清中无抗A、抗B凝集素，并且AB血型者性格较其他三型更易紧张，其次，AB血型易发生高血压可能与血液流变学有关。

但是王氏27经研究认为男女高血压者以A型血多，男性O型血者发病率低。

周氏28经研究发现A血型人群的高血压患病率显著高于其他三型，提示有血型易感性。

（二）发病机制1.交感神经活性亢进在高血压的形成和维持过程中交感神经活性亢进起了极其重要的作用。

长期处于应激状态如从事驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业者高血压患病率明显增高；高血压患者经l2周休息，血压大多可降低。

原发性高血压患者中约40循环中儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经冲动增强，血管对去甲肾上腺素反应性增加，心率加快。

长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态以及对应激的反应增强，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加，还可改变正常的肾脏一容量关系，使血压升高。

2.肾素一血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）体内存在两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS.素由肾小球旁细胞分泌，可激活肝脏产生的血管紧张素原而生成血管紧张素，在肺血管内皮细胞中血管紧张素被血管紧张素转换酶（ACE）转变为血管紧张素，AT-在氨基肽酶作用下转变为活性较弱的血管紧张素，并进而被水解为无活性的片段。

AT-是循环RAAS的最重要成分，通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量，或通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，均可显著升高血压。

此外，体内其他激素如糖皮质激素、生长激素、雌激素等升高血压的途径亦与RAAS有关。

局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，尤其大动脉之中。

除了肾素的来源仍有争论外，其他成分如血管紧张素原、ACE、AT-等均可在局部合成、分泌。

血管壁局部AT-激活平滑肌受体，刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而使血压升高。

3.肾脏潴留过多钠盐肾脏是机体调节钠盐的最主要器官，要引起高血压，肾脏须潴留过多的钠盐。

从与肾脏有关的发病机制角度看，高血压亦可区分为肾素依赖型和水钠依赖型两大类。

前者的典型例子为急进型恶性高血压和肾血管性高血压，血压较高，血浆肾素活性（PRA）水平高，全身血管处于广泛收缩状态；后者在高血压中更为常见，不仅在各型肾实质性疾病所致的高血压中甚多见，且也在原发性高血压者中占相当比例。

根据盐负荷后诱发高血压的状况，高血压人群可分为盐敏和盐耐两类。

摄人钠盐后平均动脉压显著上升者称为盐敏性高血压。

业已证明，许多途径可诱导肾脏潴留过量摄人的钠盐，使体液容量增大，而个体对钠盐的敏感性存在明显差异，由此可解释过多的钠盐仅使一部分人产生升压反应。

4.血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础。

血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反应的能力，其结构处于持续的变化状态。

高血压伴发的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少以及血管功能异常。

血管壁增厚的原因一是内膜下间隙与中层的细胞总体积以及细胞外基质的增加，二是血管总体积不变但组成成分重新排布导致血管内外径缩小。

高血压血管重建包括上述这两个过程。

血压因素、血管活性物质和生长因子以及遗传因素共同参与了高血压血管重建过程。

5.内皮细胞功能受损血管管腔的表面均覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎和肝相当，可看作人体内最大的脏器之一。

内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。

血压升高使血管壁剪切力和应力增加，去甲肾上腺素和AT-等血管活性物质增多，均可明显损害血管内皮及其功能。

内皮受损后细胞变性、增大，内皮细胞的间隙开放使血管通透性增加，血流中大分子物质如LDL、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血管壁；NO与前列环素（PGI2）释放减少，而具有强力缩血管作用的内皮素和血栓素（TXA2）释放增加，导致血管舒张减弱和收缩增强；粘附分子的表达增多造成白细胞、血小板在血管壁粘附、聚集和释放，单核细胞穿入内皮下层；白细胞粘附在血管壁后使血流从层流变为涡流；白细胞的激活则可释放多种细胞因子如氧自由基、白介素、TNF-a（肿瘤坏死因子）等；此外，内皮的抗血栓形成能力亦明显减弱。

这些改变继发于血压升高，系高血压的必然结果，但又促进了动脉粥样硬化的发生和发展。

白细胞的粘附和迁移可为动脉粥样硬化的最早期病理改变。

因此，内皮功能障碍可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因。

6.胰岛素抵抗高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。

胰岛素抵抗指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应。

其结果是胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面的作用明显受损一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计水平，导致代偿性胰岛素分泌增加，发生继发性高胰岛素血症（高胰岛素原或其分子片段血症），可使电解质代谢发生障碍，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶激活，细胞内钠增加，并可使AP刺激醛固酮产生和作用加强，导致钠滞留；还使血管对体内升压物质反应增强，血中儿茶酚胺水平增加，血管张力增高。

高胰岛素血症可影响跨膜阳离子转运，使细胞内钙升高，加强缩血管作用，并增加内皮素释放，减少扩血管的前列腺素合成，从而影响血管舒张功能。

上述这些改变均能促使血压升高，诱发动脉粥样硬化病变。

7.血清C反应蛋白有学者认为炎症反应可能参与了EH的发生发展。

高浓度CRP可上调血管紧张素受体的表达，增强血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1的生成，激活血管平滑肌释放炎症因子，使血管对内皮依赖性舒血管物质的反应性减弱，一氧化氮生成减少，导致血管阻力增加，血管收缩，从而使血压升高29。

8.E-选择素基因A561C（SI28R）多态性有研究结果说明了E选择素A561c（s128R）基因多态性与EH易患性有密切的关系，并且c等位基因患EH的风险是A等位基因的2.51倍，提示c等位基因可能是EH的危险因素之一30。

9.血清中性激素水平有研究提示男性高血压病的发病原因是由于雌激素水平降低，不能足够拮抗孕激素的不良影响，导致血管舒缩功能障碍，血压增高，在绝经后的女性患者孕激素致高血压病的作用在体内占优势。

因此，性激素比例的测定比单一指标的测定对高血压病的诊断更具有价值。

其比例失衡是性激素影响高血压病发病的关键所在31。

10.不对称二甲基精氨酸同型半胱氨酸有试验表明高血压的收缩压不仅与ADMA而且还与Hcy水平呈正相关，从临床上证实了ADMA在高血压的发生和发展过程中起到了重要作用，另外还提示了Hcy也参与了高血压的发生和发展32。

高Hcy血症时，Hcy不仅可通过氧自由基、超氧化物或H2O2；增加NO降解，而且抑制NOS的活性，直接致NO生成减少，引起内皮依赖性血管舒张功能失调，扩血管物质减少，使外周血管阻力增加；Hcy增高可致平滑肌细胞增生：

血管平滑肌细胞增殖一方面使血管内皮胶原积蓄增加；另一方面使正常血管的微纤维缺失或聚集紊乱，血管壁增厚，血管结构破坏，血管重构，从而引起体循环血管阻力增加；Hcy增高可致血小板功能的紊乱；Hcy增高可致脂质代谢紊乱：

动脉内皮损伤，Hey可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化，而且，动脉硬化可导致肾动脉硬化和肾功能受损，从而血压升高，又可使Hcy增加，形成恶性循环33。

11.血清游离脂肪酸有研究表明原发性高血压患者存在空腹血游离脂肪酸组成改变，表现为PUFA（血清游离多不饱和脂肪酸）水平降低和PS（饱和脂肪酸）比值降低；这种改变提示-亚麻酸向DHA的（22：

6n3）生物转化缺陷与n36去饱和酶活性降低有关；这种改变与舒张压水平的升高独立相关34。

12.血清瘦素浓度瘦素是ob基因产生并由脂肪细胞分泌的一种由167个氨基酸组成的蛋白质，它的主要生理功能是调节脂肪的沉积。

流行病学调查显示，肥胖与高血压的发病率关系密切，而瘦素与肥胖密切相关。

有研究发现，血清瘦素浓度与收缩压及舒张压呈显著正相关，这提示血清瘦素与原发性高血压间有一定的联系35。

13.血管紧张素Ang是体内最强的缩血管剂，它可使全身微动脉和静脉收缩，可使肾上腺皮质释放醛固酮，对肾小管重吸收Na起促进作用，Ang能直接收缩血管，可能是直接作用于肾小管而促进Na和H2O的重吸收，引起肾小管潴留，且能直接作用于肾小球而抑制肾素的分泌，从而使血压升高36。

14神经内分泌因素一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是本病发病的重要神经因素。

但是，交感神经节后纤维有两类：

缩血管纤维，递质为神经肽Y（neuropeptideY，NPY）及去甲肾上腺素；扩血管纤维，递质为降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）及P物质。

这两种纤维功能失衡，即前者功能强于后者时，才引起血压升高。

近年来，中枢神经递质和神经肽，以及各种调节肽与高血压的关系已成为十分活跃的研究领域。

据报道，CGRP可能抑制大鼠下丘脑去甲肾上腺素的释放，在外周它可能抑制肾上腺神经受刺激时去甲肾上腺素的释放。

有报道，从哺乳动物心脏和脑中分离出利钠肽（A、B及C型），启示了人体内有一个利钠肽家族。

近来在局部肾素血管紧张素系统（RAS）的研究取得了新进展。

将小鼠肾素基因（Ren-2基因）经微注射装置注入大鼠卵细胞，形成了转基因大鼠种系TGR（mREN2）27，这种动物血压极高。

用Northern印迹杂交法证明，Ren-2转基因表达在肾上腺、血管、胃肠及脑，并可表达于胸腺、生殖系统和肾。

由于其表达于血管壁，可能使血管的血管紧张素形成增加，从而发生高血压和血管SMC肥大。

二不同部位脑出血的临床表现1.壳核内囊出血：

出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏症，即偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。

主侧半球病变常伴有失语，辅侧半球病变多出现体现障碍。

2.丘脑出血：

常出现在病灶对侧的偏身感觉障碍与深感觉障碍，出血常波及中脑，发生一系列眼球症状，俩眼同向运动不能或俩眼向上运动受限而处于向下视，犹如“落日”状，瞳孔变小或不等大，对光反射迟钝或消失。

血肿若压迫第三脑室移位可累及丘脑下部出现高热，脉搏增快及血压增高，预后不良。

3.脑叶出血：

也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。

除表现头痛，呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现不同。

如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安，疑虑，对侧偏瘫，运动性失语等;顶叶出血则出现对侧感觉障碍；额叶可出现感觉性失语，精神症状；枕叶出血则以偏盲最为常见。

脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。

4.脑桥出血：

通常为突然起病的深昏迷而无任何预感或头痛，可在数小时内死亡。

双侧锥体束征和去脑强直常见。

早起表现病灶侧面瘫，对侧肢体瘫痪，称为交叉性瘫痪。

脑桥出血俩眼向病灶侧凝视。

脑桥出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温持续增高。

由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸，可在早期出现呼吸困难。

5.小脑出血：

多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。

少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。

重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。

多在48小时内引枕大孔疝而死亡。

6.脑室出血：

一般分为原发性和继发性，原发性脑室内出血为脉络丛破裂出血，较为少见，继发性者使由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。

临床表现为呕吐，多汗，皮肤发紫或苍白。

发病后12小时便陷入昏迷，高热，四肢瘫痪或呈强直性抽搐，血压不稳，呼吸不规律等。

病情多为严重，预后不良。

7.头痛头晕：

头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。

头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。

8.呕吐：

大约一半的脑胶犯病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。

9.意识障碍：

表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。

在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。

10.运动和语言障碍：

运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。

11.眼部症状：

瞳孔不等大常发生于颅内压增高的胞疝病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。

12.颈项强直、癫痫发作、大小便失禁等。

若病人出现深昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差。

脑出血的先兆症状有：

突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。

与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。

暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。

突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。

这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。

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