值班医生宝典0321+101教案.docx

值班医生宝典0321+101教案.docx

《值班医生宝典0321+101教案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《值班医生宝典0321+101教案.docx（144页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

值班医生宝典0321+101教案

值夜班经历经验教训汇集

1消化内科夜班的急症主要是消化道出血，中毒（农药中毒）和急性胆囊炎发作，不过外科急腹症的病人经常被送到消内，我刚参加工作，夜班没值多少，阑尾炎，肠梗阻到是收了几个，其原因就是病人有其他消化系统既往史，通过询问病史体检和辅检，诊断为急腹症。

因此我觉得这个话题还是有必要的，同时欢迎普外的战友也能参加到这个话题中，你们的经验值得我们学习！

！

此外，值夜的时候经常遇到腹痛，诊断清楚的比较好处理，那些原因不明的，处理起来比较棘手，在这里大家能否谈谈自己的处理意见！

！

-----------------------------------------------------------------------------------------------

2前段时间在外地进修时听说的，一胆总管结石病人ERCP术后出现发热，夜班医生没有仔细查体，给了一粒消炎痛栓，结果病人发热好转，死于休克，感染性休克。

夜间值班，常见的症状发热、腹痛，一定要注意鉴别诊断，很多医生因为睡得正香，懒于仔细查体，因此酿成事故的不在少数。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

3其实，夜班主要是急症的处理，消化道出血固然是常遇到的，但肝病科肝性脑病也是应该注意的，引其常于出血后诱发。

急腹症时，应积极请外科会诊，不可盲目进行治疗，尤其慎重诊断性腹穿。

我进修时有一进修生夜班遇一腹痛病人，其对病人行诊断性穿刺（他们在县医院经常这样做）。

结果，外科对该病人行手术后说：

穿刺刺破肠管。

所以老习惯不一定对。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

4我现在在消化科值夜班，管ERCP术后病人，我觉得夜班情况关键看ERCP手术的情况了，如果结石没取净，多半夜里会腹绞痛，喜按，对症处理就是解痉了，654－2一夜能打几次，效果只是一两个小时，还有就是ERCP导致的胰腺炎了，通常体征不明显，不要以为腹软就没有胰腺炎，必须急查淀粉酶，还要反复的查，第三个就是术后胆汁引不出，部分是因为鼻胆管脱落，有些根本没有什么症状体征，只有观察，等待造影，但病人和家属通常会很紧张，医生能作的就是多关心病人，多询问病人情况，多查体，观察病情变化了。

还有就是鼻胆管引出血性液体，这时就要多次查体，检测生命体征，注意大便，给以强效止血药，实在不行，只有急诊内镜了。

还有就是，术后发热了，我曾管了个肝移植术后胆总管结石，行ERCP术后当天就出现高热，舒普深不管用，后来转到普外肝移植科上了泰能，免疫抑制剂减量，体温才降下来。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

5经验教训有很多，比如一个胆结石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高，被当作胰腺炎治疗，后来才发现是肠穿孔，再比如一个戒断综合征的病人，被首诊当作肝性脑病治疗。

还有一个被当作肠痉挛的酮症酸中毒。

所以，夜间值班，对于病史的询问还是务必要详细，可以提供很多线索。

另外就是不要把思维局限在一种疾病上，还是不要偷懒，多查体、多做化验。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

6我曾经当过消化科住院总一段时间，晚上要处理消化科100多张床位的急症，还要负责其它科的急会诊，感觉在消化科值晚班并不轻松，虽然是以消化道出血、腹痛、呕吐、发热为主要表现，但要处理得当不是一件容易事，以下是一点体会：

1.要正确识别外科病人：

因此要重视腹部体征，不要吝啬腹部平片的检查。

2.对年龄大，尤其是有高血压和糖尿病患者，腹痛时要注意心梗。

曾有一ERCP术后患者晚上出现腹痛，结果是心梗，及时转心内科行PTCA。

也有一例老龄患者，晚上腹痛，一线班注射解痉灵，结果当天晚上突然死亡，讨论时遗憾当时未行EKG检查。

3.肝病患者慎用解热禁痛药一位肝硬化病人，因晚上发热，用双氯酚酸钠塞肛后，结果晚上大汉淋漓，又未及时补液，第二天血压下降，神志不清，肝功能恶化，后死亡。

4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎晚上曾碰到过几例这样的病人。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

7我曾经遇到一个病人。

男，36岁，因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上服痛就诊，来时神志清，当时查体就是剑下压痛，无腹肌紧张，查血尿常规，腹平片都正常，给予解禁，止痛，但腹痛一直无缓解，请外科会诊说无外科情况。

后来主任来看了以后，请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡。

后来尸检结果是：

室壁廇破裂。

这个病例给我的印象很深。

有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

8非常同意前面的意见，我在前一段时间值班时，中午收治的一个急性胆囊炎的住院患者，年龄72岁，平时也没有心血管的疾病，入院时觉右上腹疼痛，抗炎解痉治疗稍有好转，我晚上接班后给患者体检时，murphy征也是阳性，但是病人有轻度的气急，印象中觉得和心血管疾病有一些联系，急查EKG，明显的心肌缺血，但不支持心梗，用硝酸酯类药后疼痛减轻，查心肌酶谱增高，但是肌钙蛋白阴性，两小时后再查肌钙蛋白阳性，转入心内科。

所以，消化科值班对年龄较大的患者，应该多考虑其他系统的疾病可能。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

9前几天我们可收个病人说胰头癌转移的并肺部感染，大便时有黑色或鲜红色，以为没得治了，主任要先抗感染治疗，结果肿块消失，胃镜示幽门狭窄球后溃疡

-----------------------------------------------------------------------------------------------

10原来曾遇到一例顽固性腹痛患者,夜里请外科会诊3次,均认为非外科疾病,可是临晨患者出现肠型,手术证实为肠套叠.遗憾的是因为没有早发现,患者被切了一米的小肠,夜间值班,不可慎啊。

还有一例腹痛腹泻患者于夜间入住,可是夜里发现患者尿量特别少,化验尿常规有尿蛋白,腹部B超提示双肾肿大,事实证实为胃肠型出血热,所以大家夜间值班还是要多想一下了.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

11前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l），大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上11点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg，心率106次/分，肝性脑病？

低钠血症？

血容量不足？

脑转移？

还是伴癌综合症？

先查个末梢血糖，0.8mmol/l！

立即静脉推注25％G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右。

肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

12我刚工作一年，一次值夜班，急诊室请会诊。

说一腹痛、呕吐病人应用抗感染、解痉止痛治疗后未见好转。

我去一看，是一青年女性，疼痛辗转反侧，贫血貌，腹部饱满，触韧。

血常规示：

HBG94g/L。

询问病史，有性生活史，未避孕。

查尿妊娠试验（需要去妇科）后，妇科没让它回来，急诊手术：

异位妊娠破裂出血！

我当时手心捏把汗，如果我再没有及时发现的话，也许我和急诊室的大夫都要遭殃了。

消化科遇到腹痛的太多了，但是他的鉴别诊断也非常之多，我们还需要仔细认真地去替病人诊治！

这是我第一次碰到宫外孕的病人，给我的印象太深了。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

13有一晚值夜班，入院三天的一个上消化道出血的老年女性从下午开始出现烦躁、逐渐出现意识恍惚，当时下午值班医生请了神经科会诊，认为脑血管病不除外，CT没有发现异常，建议观察，主任看过，认为既然脑血栓不能除外，且患者活动性出血已停止，立即停用所有促凝血药。

到了晚上患者意识障碍逐渐加重，逐渐出现浅昏迷、大小便失禁，再次请神经科会诊，认为不像神经科的问题，建议查血氨，血气，排除肝性脑病。

开化验单的时候顺便看了一眼患者的医嘱单，突然发现患者从入院到现在一直是禁饮食，而每天的液体全是葡萄糖，顺手躲开了一张电解质的单子，护士抽完血，我让护士先给她输100ml高渗盐。

半个小时后化验单回来，血钠121mmol/l，这个时候患者的神志开始慢慢恢复了，两个小时后，患者的神志完全恢复正常。

从那以后我学会了，对于饮食不好的病人，尤其是老年人，一定要注意离子紊乱的问题，发现很容易，处理也不难，效果更是立竿见影。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

14消化科和普外科是一家”。

这句话提醒我们有时消化科常遇到一些外科情况。

我有一次值班门诊收一腹痛病人，女性，40多岁，当时查体：

全腹压痛，中度肌卫。

请外科会诊未果。

再查肌卫消失，仍有全腹压痛，以右上腹为著。

既往体健，月经刚过，无外伤史。

拟诊：

胆囊穿孔，宫外孕？

。

妇科会诊，后穹隆穿刺抽出血性液体。

行剖腹探查术:

肝癌肝破裂。

此病人术前也曾考虑肝脾破裂，但无明确外伤史，未考虑。

提醒我们:

遇到腹痛病人，应考虑全面，及时结合外科，女性病人结合妇科。

肌紧张先有后消失，也应考虑外科情况。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

15一次，一急诊入院患者，既往肝硬化，腹水病史多年，入院时已昏迷，查体血压测不出，皮肤黄染，腹膨隆，急与相应抢救无效，死亡！

在写死亡诊断时出现疑问，死亡原因难以判定，请示主任，嘱急行腹穿，结果可见血性腹水，判定肝破裂死亡。

后经尸检证实。

所以，临床工作中千万别忽视一些简单的检查，往往就是这个简单的操作，会说明关键的问题。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

16一次值夜班，急诊送来一个喝农药中毒的，家属说在当地的一个卫生院已经抢救了，但是不管用，查体面色红，双瞳孔不但没有针尖样，反倒增大，双肺亦未闻湿啰音。

后打电话询问卫生院抢救过程，结果得知共用了一大筐阿托品，总计约200支。

该患者此时为阿托品中毒。

后经治疗好转出院。

对于有机磷中毒的抢救，虽然200支并不是用得最多的时候，但是病人的个体差异是要考虑到的，判定阿托品化一定要及时。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

17这是一个急性胰腺炎后假性囊肿形成的男性患者，腹部B超和CT都提示整个右上腹部巨大囊肿，入院后患者一直都有腹痛，不过程度不剧烈，我们本来打算在周二的全科讨论后就对其行内镜下囊肿引流术，结果在周一晚上我值班的时候就出情况了：

凌晨5点患者突发剧烈腹痛，我一查体，全腹肌卫明显、压痛、反跳痛均存在，是个典型的急腹症的表现，原因呢，我考虑只能是囊肿破裂，马上把B超推过来看（我们科室自己有一台便携式的），果然有腹腔游离液体，诊断无误，马上叫上级教授过来支援，教授在15分钟内赶到之后立即行经皮囊肿穿刺引流术，立即抽出约2900ml暗红色粘稠液体，患者腹痛症状迅速得到缓解，经过近15天的抗感染、补液治疗后患者痊愈出院。

经验：

1、消化科的医师最好能看懂一些最基本的B超影像，这个病人如果再拉去做其他的检查的话，病情显然会耽误（腹穿除外）。

2、患者腹痛等主诉的性质发生明显改变的时候一定不能掉以轻心，必须从最坏的情况考虑。

3、对于巨大的、张力极大的假性囊肿一类的疾患，在入院的时候就必须做好破裂的准备，能够尽早处理的就尽早处理，不要拖。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

18曾有一病人，平时体健。

因进食不洁出现腹痛、呕吐，因腹痛、剧烈，不缓解伴有呼吸急促住院，拟诊断“急性胰腺炎”我值班，查体：

体温：

37.8两肺呼吸音粗糙，两肺底呼吸音低，心率105左上腹局部肌紧张、明显压痛，血象、血、尿淀粉酶明显升高，予做胸、腹部CT示：

两侧胸腔积液，纵隔少量积气、胰腺形态未见明显异常，肝胆、脾脏未见异常。

这时候恍然；是否会是剧烈呕吐出现自发性食管破裂？

急查上消化道碘油造影，见食管下段一长约6CM的纵行破裂，急联系外科手术。

这时胸腔、纵隔已经积脓了，体温又有升高。

破裂口水肿快缝不起了，估计再按胰腺炎治疗一天就要死人了。

此病人我一直记忆尤新。

自发性食管破裂，很凶险的病，希望大家注意.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

19说说我在军大进修时候遇到的一件事吧,晚上我一同事值班,急诊科请会诊,是一个腹痛患者,腹透提示可见小气液平面,遂以"不完全肠梗阻"收住,各种措施用过后腹痛减轻不明显,第二天行腹部B超检查,大家想一想发生什么事了,我们的那个B超教授太利害,本来是做腹部的,他发现腹部问题不大,结果却发现是主动脉夹层动脉瘤,急诊转入心外科,第二天患者在心外死亡,后果想起来都后怕,如果那个教授没有发现心脏问题,这患者必死于消化科,那时连死亡原因也说不清楚,可能就又是一起纠纷了.同时对那个教授也是很佩服.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

20我曾经收治过这样一位中年女性病人,因上吐下泻十余次入院,当天上午查体腹软,脐周轻压痛.当时诊断急性胃肠炎.于晚上病人开始发热,下腹痛.立即予做B超提示腹腔内浓性液体.请妇外同时会诊.首先考虑盆腔炎.结果手术为化脓性阑尾炎穿孔.急性阑尾炎既是一最简单的疾病又是最复杂的疾病,极易误诊.我们在诊治过程中一定要密切观察病情变化.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

21前几天接诊了一个结肠息肉入院电切的老年女性病人，这是我们消化科最简单的病例，以前息肉电切都不住院的，现在病房多了，保险起见也收入院了，所以比较放松警惕。

手术很顺利，术后常规止血。

术后出现体温升高，当时考虑可能是上感，再次抽血常规，患者拒绝，术后第3天，后来我值班，因为要考职业医师考试，就在值班房看书做题目，家属过来说患者腹胀，当时我考虑这几天进食少可能是低钾引起的，急查电解质，一小时后结果正常，我对患者说不要担心，观察一下。

傍晚主任惯例巡查病房，我就简单汇报一下，主任详细体检，腹部压痛反跳痛阳性，急诊拍个平片，抽个血常规，结果血象高，还真看到了膈下游离气体，汗颜！

折腾到晚上转外科开刀，肠穿孔，局部已有积脓。

教训：

1.病人有症状一定要去查体，而且老年人症状往往不典型2.病人不愿检查而必须做的项目一定要病人签字3.值班不要三心二意，思想应高度集中。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

22曾有一急性腹泻收住入院患者，入院查体有贫血貌，血压、心率平稳，心肺无异常，中腹轻压痛，入院急查血钾6.5mmol/l，血常规Hb7.6g/l，遂急查肾功能BUN17mmol/l，肌苷574，考率肾功能不全，转肾内科。

所以对于腹泻患者，出现高钾血症不好解释，对于这类患者，要作进一步检查，以免延误病情。

对于常见消化道症状，有些是消化科本身疾病，有些却是其他系统疾病，我们曾遇到发热、腹痛患者，最后诊断急性白血病的；也有腹痛、呕吐诊断DKA的，因此消化科值班，思路一定要广，考虑问题要全面.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

23夜间接诊一16岁男孩，上腹部及脐周剧烈腹痛5小时，有恶心呕吐，无发热，上腹部及脐周有压痛和轻度肌紧张，无明显反跳痛，血尿淀粉酶轻度增高，以急性胰腺炎收入院，入院后按胰腺炎治疗，但CT检查胰腺未见异常，淀粉酶也未见进一步增高，只好观察，1周后见下肢有小出血点，随疑有肠型过敏性紫癜，请血液科会诊确诊，经激素等治疗后痊愈出院。

这次急诊的教训是：

当遇到急性腹痛的患者尤其是小儿除考虑常见病外还要想到过敏性紫癜这些少见病的可能，尤其是当症状或辅助检查不典型时更应想到。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

24刚刚经历一个病人，下班前半小时住院，心想赶快处理完然后交班回家。

患者是一名男性，自诉腹痛1天，伴呼吸急促，由家人扶入病房。

以前没有任何病史。

查体见精神极差，痛苦貌，呼吸约25－30次/分，肝肋下约3公分。

余阴性。

当时就向家属交代病情，告诉她怀疑是肝癌，随时有生命危险，确诊有待进一步检查。

然后给予10％糖250ml＋能量1支＋门冬，5％糖250ml＋肌苷等。

写完病程交班回家。

第二天早上主任看到病人呼吸急促，就问主管大夫查没查血气。

没想到查出来吓人一跳，代酸合并呼碱，血糖17.1mmol/L，尿常规可见尿糖、酮体，诊断糖尿病酮症酸中毒。

回想起来给的糖还不算太多，因为着急下班，呼吸急促想当然以为腹痛引起，但查体时患者曾告诉我现在肚子不痛了，自己就没多想。

但是现在还不知道肝为什么大，有待进一步检查。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

25这是我刚调到某单位遇到一例患者,以急性阑尾炎收治夜间入院,患者以右下腹痛2天入院,既往有腹泻病史,入院查体腹部以右下腹压痛为主,无反跳痛,未触及包块,未经行B超和肠镜检查,当时考虑患者腹痛以右下腹为主,虽然多想了一下是否做个急诊B超看一下右下腹,又想既然别人收上来的病人应该没多大问题,直接进去手术,还算多了个心眼,跟家属说可能不是阑尾炎,结果进去后患者阑尾正常,回盲部一肿块,似恶性肿块,夜间无法快速切片,行右半结肠及部分回肠切除,术后病理为回盲部腺癌,.此后我考虑很多,为避免此种情况发生只有先进行B超检查,夜间只有这些啦.或者冒着危险,等白天查了再说。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

26同意楼上的意见，消化内科夜晚急症主要是消化道出血和腹痛，前者治疗方法相对简单，而后者临床情况复杂多变，有时即使高年资医生也会出错。

曾经经历的一个患者，入院时剧烈腹痛但生命体征稳定，腹部体征也不明显，常规检查及心电图无明显异常，血淀粉酶稍高，但是肝胆胰B超未发现明显异常。

患者腹痛剧烈难忍，在其强烈要求并签字后给予杜冷丁止痛。

由于唯一的阳性发现为淀粉酶偏高，所以按急性胰腺炎治疗，但是疗效差。

到后来患者杜冷丁应用类似于晚期肿瘤，必须定时给予。

因为阳性体征一直未出现上级医生查房也无特殊意见。

直到约五天后患者进行MRI检查的当天下午，患者突然休克、意识丧失并且很快心跳骤停。

在心肺复苏时MRI的结果回来报告为腹主动脉夹层并渗血。

由于发现晚患者失去了手术机会，所以对于剧烈腹痛的患者除了腹部及心脏的疾病外还应该考虑血管疾病（包括肠系膜血管），特别是腹部体征不明显的情况下

-----------------------------------------------------------------------------------------------

27看大家说了那么多,我也来讲一下我当老总时的一件事。

夜间急诊收一名男性，38岁，反复右上腹痛4天入院，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，无发热，无身目黄染。

查体：

肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。

腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。

在外院行腹部B超见胆囊泥沙样结石，慢性胆囊炎，其余肝内外胆管无扩张，脾、胰未见异常。

外院给予抗感染及654-2等治疗，无明显好转。

入院后查血象白细胞9.0×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。

给予抗感染，硫酸镁解痉治疗，效果不明显。

请外科会诊，认为没有明确外科情况。

次日患者病情加重，腹部压痛、反跳痛，腹部B超结果与院外相似，教授查房后急行腹部MRI+MRA，结果为门静脉系统内广泛血栓形成。

后来外科上台手术，小肠壁淤血、水肿，所幸还没坏死。

这件事提醒我们，消化系统除实质性脏器和空腔脏器病变以外，还要重视血管病变。

-----------------------------------------------------------------------------------------------

28其实我觉得不管是消化还是其他科室值班时，临床经验可以放在第二位，最关键的是你的态度，如果对病人的态度较好，往往能得到病人的谅解，同时你对有一个负责任的态度，通过仔细查体、观察病人病情变化，就可以避免误诊、漏诊，同时千万不要直线思维，单单局限于消化系统。

刚工作时遇到一个