医药行业相关表格.docx
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医药行业相关表格
表7合格供货方档案表
编号:
建档日期:
企业名称
地址
邮编
法定代表人
质量负责人
电话
营业执照
许可证
生产(经营)范围
经营
方式
年销售额
质量认证情况
业务联系人
电话
传真
E--mail
主要产品
依法经营状况
综合评价
经审核符合规定,可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为:
主管负责人:
质管员:
年月日年月日
备注
表8药品质量档案表
编号:
建档日期:
药品通用
名称
品种类型
商品名称
规格
剂型
有效期
储存条件
批准文号
质量认证情况
生产企业
供货联系人
电话
传真
E--mail
质量状况
综合评价
经审核符合规定,可以列为合格经营品种。
该药品品种编码为:
主管负责人:
质管员:
年月日年月日
备注
表9首营企业审批表
编号:
企业名称
邮编
地址
法定代表人
许可证
营业执照
质量负责人
生产(经
营)范围
经营
方式
年销
售额
质量认
证情况
GSP
电话
GMP
业务联系人
依法经营状况
E--mail
拟供品种
业务部门
意见
业务负责人:
年月日
实地考察
考察人:
年月日
质量审核
意见
该首营企业的企业编码为:
质管员:
年月日
审批意见
经审核符合规定,可以列为合格供货方。
主管负责人:
年月日
备注
填表人:
注:
材料附后。
表10首营品种审批表
编号:
药品通
用名称
品种类别
商品名称
规格
生产单位
装箱规格
批准文号
GMP
有效期
储存条件
出厂价
零售价
适应症
供货联系人
电话
传真
质量状况
E---mail
业务部门
意见
业务负责人:
年月日
财务部门
意见
财务负责人;年月日
质量部
(员)意见
该首营品种编码为:
质管员:
年月日
综合评价
经审核符合规定,可以列为合格经营品种。
主管负责人:
年月日
备注
填表人:
注:
材料附后。
表12药品拒收报告单
编号:
通用名称
检查验收人
商品名称
验收时间
剂型
单位
数量
规格
批号
有效期至
生产企业
供货企业
质量问题
保管员:
年月日
业务部门
意见
负责人:
年月日
质量管理
部门意见
负责人:
年月日
表15解除药品停售通知单
解除停售通知单
年月日
:
如下药品质量复查结果合格,撤销年第号“药品停售通知单”,请恢复正常出库发货及销售使用,特此通知。
药品通用名称规格
产品批号有效期
生产日期生产企业
经手人复核人
停售原因
质量管理员
年月日
(一式三联:
质管员、柜组、采购各一联)
表14药品停售通知单
药品停售通知
年月日
:
以下药品存在质量疑问,请即采取有效措施控制,停止销售,等待通知。
药品通用名称规格
产品批号有效期
生产日期生产企业
经手人复核人
停售原因
质量管理员
年月日
(一式三联:
质管员、柜组、采购各一联)
表16药品质量处理通知单
编号:
购货单位
购货日期及凭证号
通用名称
商品
名称
规格
单位
数量
批号
生产企业
质量
情况
经办人:
年月日
质管
部门
鉴定
处理
意见
质管员:
年月日
处理
情况
业务部门:
年月日
仓储部门:
年月日
表17不合格药品报告表
编号:
通用名称
商品名称
剂型
规格
有效期至
批准文号
产品批号
生产企业
供货企业
进货数量
验收人员
验收日期
不合格
数量
不合格
情况发
现地点
不合格
情况发
现日期
不合格
原因
报告人:
年月日
不合格
情况复查
质量员:
年月日
质管部门
意见
负责人:
年月日
主管负责人
审批意见
负责人:
年月日
备注
表19不合格药品报损审批表
编号:
报告时间:
年月日
通用名称
商品名称
批号
规格
有效期
剂型
单价
数量
总额
生产单位
供货企业
不合格原因:
仓库负责人:
保管员:
业务部门意见:
年月日
质管部门意见:
年月日
财会部门意见:
年月日
经理审批意见:
年月日
备注
表20不合格药品销毁记录
编号:
销毁药品品种数
批次数
总金额
销毁原因
销毁时间
销毁地点
销毁方式
运输工具
质管部门
审批意见
签字:
年月日
主管领导
审批意见
签字:
年月日
销毁人
签字
药品监督
管理部门
监督销毁
人签字
备注
表25药品养护档案表
编号:
建档日期:
通用名称
商品名称
批准文号
剂型
GMP
认证
规格
生产企业
包装情况
内:
性状
中:
外:
建档目的
养护质量
问题摘要
时间
生产
批号
质量
问题
时间
生产
批号
质量
问题
表27药品陈列/储存环境温湿度监测记录表
货区:
表号:
适宜温度范围年月
日期
上午
下午
记录员
库内温度℃
相对湿度%
调控措施
采取措施后
库内温度℃
相对湿度%
调控措施
采取措施后
温度℃
湿度%
温度℃
湿度%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
表28温湿度调控设施设备使用记录
编号:
记录人:
设备
名称
设备
编号
使用
地点
记录
日期
使用
目的
启动
时间
停止
时间
运转
效果
操作人
备注
表30药品拆零销售记录表
编号:
拆零起始
日期
销完
日期
拆零
经办人
通用名称
商品名称
剂型
批号
有效期至
规格
拆零规格
生产企业
序号
销售数量
序号
销售数量
序号
销售数量
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