医疗机构设置申请表DOC.docx
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医疗机构设置申请表DOC.docx
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医疗机构设置申请表DOC
批准文号:
)卫医准字()第(
医疗机构设置申请
盖章)
设置单位(人):
筹建负责人(代表人)签字:
申请日期:
湖北省卫生厅制
医疗机构设置申请书
被申请机关:
提交文件目录:
(7)
设置单位(人):
(章)
填写说明:
1、被申请机关:
填写设置审批机关;
2、设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
10、服务对象:
(只能填报一个)a.社会b.内部
11、诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;
12、提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表
请在()中划“2”代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
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预防保健科全科医疗科内科
呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业
3.10老年病专业
3.11其他
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外科
1普通外科专业
1.1肝脏移植项目
1.2胰腺移植项目
1.3小肠移植项目
2神经外科专业
3骨科专业
4泌尿外科专业
4.1肾脏移植项目
5胸外科专业
5.1肺脏移植项目
4.6心脏大血管外科专业
4.6.1心脏移植项目
7烧伤科专业
8整形外科专业
9其他
妇产科
妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业
生殖健康与不孕症专业其他
妇女保健科
青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他
儿科
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新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业
10小儿遗传病专业11小儿免疫专业12其他小儿外科
小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他
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儿童保健科
儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科
牙体牙髓病专业牙周病专业口腔粘膜病专业儿童口腔专业口腔颌面外科专业口腔修复专业口腔正畸专业口腔种植专业口腔麻醉专业丨口腔颌面医学影像专业口腔病理专业
;预防口腔专业
.其他
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医疗机构诊疗科目申报表
请在()中划“2”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
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13.皮肤科
13.1皮肤病专业
13.2性传播疾病专业
13.3其他
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医疗美容科精神科
精神病专业
:
精神卫生专业I药物依赖专业-精神康复专业)社区防治专业i临床心理专业
'司法精神专业
1其他传染科
肠道传染病专业
:
呼吸道传染病专业
:
肝炎专业
-虫媒传染病专业
)动物源性传染病专业
i蠕虫病专业
'其它结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科
职业中毒专业
:
尘肺专业
I放射病专业
-物理因素损伤专业)职业健康监护专业i其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科疼痛科
28.重症医学科
30.医学检验科
30.1临床体液、血液专业
30.2临床微生物学专业
30.3临床化学检验专业
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30.4临床免疫、血清学专业
30.5临床细胞分子遗传学专业
30.6其他
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病理科
医学影像科
X线诊断专业
CT诊断专业
磁共振成像诊断专业核医学专业
超声诊断专业
心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业
32.10放射治疗专业
32.11其他
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中医科
内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业I骨伤科专业肛肠科专业
;老年病科专业
.针灸科专业■推拿科专业.康复医学专业i急诊科专业'预防保健科专业;其他
民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他
中西医结合科
拟配置仪器设备
申请
设置
提交的
文件
证件
资料等
核准主要事项
批准文号()卫医准字()第()号类别:
名称:
经营性质:
选址:
床位(牙椅):
投资总额:
注册资金:
服务对象:
诊疗科目:
签字:
签字:
审人
丿意、
主领丿意、
局长
核批
签字:
年月日
县(市、区卫生局意见
年月日
地(市、州卫生局意见
年月日
省卫生厅意见
年月日
登记文件证件资料归档情况
年月日
设置医疗机构审核意见表
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
备注:
初审
部门
意见
签字:
主管
领导
意见
签字:
(厅)局长
签字:
设置医疗机构批准书
批准文号:
字〔〕
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
别:
称:
址:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他:
日止。
本批准书有效期至
批准机关:
注:
本批准书应向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。
填写说明:
“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
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