膝痹病中医诊疗方案Word文件下载.docx
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(4)晨僵≤3分钟
(5)活动时有骨擦音(感)
综合临床、实验室及X线检查,符合
(1)+
(2)条或
(1)+(4)+(5)
条或
(1)+(3)+(4)+(5)条,可诊断膝关节骨性关节炎。
(二)疾病分期
根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
早期:
症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨有研磨试验(+),关节活动可。
中期:
疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨有研磨试验(+),关节不稳。
晚期:
疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨有研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。
(三)证候诊断
1.风寒湿痹证:
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或者表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
2.风湿热痹证:
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;
可伴有全身发热,或皮肤发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄,脉滑数。
3.瘀血闭阻证:
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。
4.肝肾亏虚证:
膝关节隐隐作痛,腰酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉细无力。
二
、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂
1.风寒湿痹证
治则:
祛风散寒,除湿止痛。
推荐方药:
防己黄芪汤合防风汤加减。
防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。
2风湿热痹症
清热疏风,除湿止痛。
大秦艽汤加减。
秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。
3瘀血闭阻证
活血化瘀,舒筋止痛。
身痛逐瘀汤加减。
桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。
4肝肾亏虚证
滋补肝肾,强壮筋骨。
左归丸加减。
熟地黄山药山茱萸枸杞子川牛膝鹿角胶龟板胶
(二)手法治疗
1.一般操作
体位:
患者先取仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。
(1)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
(2)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。
患者仰卧,下肢伸直放松。
(3)推髌骨。
向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔地推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2—3秒,反复三次。
(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。
取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。
(5)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。
(6)推、揉腘窝部2分钟。
(7)膝关节拔伸牵引:
患者屈膝,治疗者弯腰双手环握患侧小腿近端,患肢足背搭于治疗者肩部,双手突然发力向下牵引膝关节,力量以有膝关节牵开感,反复1-3次;
手法剂量:
手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。
每次治疗约20分钟,每周2次,三周为一疗程。
(三)针灸治疗
1.常规针刺:
(1)体位:
坐位或仰卧位,膝关节屈曲90°
。
(2)取穴主穴:
阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。
配穴:
风寒湿痹证:
关元、阴陵泉、足三里
风湿热痹症:
血海、曲池、大椎
瘀血闭阻证:
血海、隔俞、太冲
肝肾亏虚证:
足三里、太溪、肝俞、肾俞
(3)方法:
进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75%已醇脱碘消毒;
采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。
每次20分钟,每周治疗2次。
2.灸法:
直接灸、隔物灸、雷火灸等。
(四)外用药物治疗
涂擦疗法
将中药沿局部涂抹于膝关节皮肤表面,用TDP治疗仪照射,时间持续30分钟,每日一次。
(五)关节腔内治疗
适应症:
膝关节疼痛明显,关节腔积液不多,浮髌试验阴性,用玻璃酸钠,用法:
每次4-5
ml,每周一次。
(六)中药熏洗疗法
将中药置于盆中,加水1500~2000ml煎沸20~30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10
-
15分钟(注意防止烫伤),待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。
每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。
也可借助腿浴治疗器、熏蒸床等设备进行治疗。
(七)拔罐、刮痧、蜡疗、磁疗、中频电、超短波、微波、干扰波、全科治疗仪等,日一次,选择治疗。
(八)运动疗法
运动治疗:
以轻微的肌肉活动为主。
当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。
由于患者运动时可以控制自己的关节,比较不会引起肌肉痉挛,对关节亦较无伤害。
应鼓励患者在白天进行每小时2~3分钟的肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩。
这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能,而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。
治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性,控制活动量。
如在运动后疼痛和痉挛时间超过l小时,就意味着运动过度,在下次治疗时必须减少运动强度。
1.肌力训练
踝关节主动屈伸锻炼(踝泵):
踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀。
每日2次,每次1-2组,每组20个。
等长训练:
股四头肌等长收缩、腘绳?
肌等长收缩练习
等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练,可以减轻关节周围肌肉的抑制,提高肌力,具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。
训练时不需要关节活动,因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者,不需特殊仪器,在家中或床上即可进行。
如仰卧位的直腿抬高训练,不仅增强股四头肌的肌力,而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量,增强膝关节的稳定性。
①60°
等长训练法。
患者仰卧位,将患肢放于脚凳上,屈膝于20°
-60°
之间做主动等长,运动10次为1组,作5~10分钟。
②直腿抬高法(Straight
leg
raising
exercise,SLR)o患者仰卧位,膝关节伸直,
踝关节部施加负荷(重锤、沙袋、米袋等均可),嘱患者直腿抬高患肢,使与床面呈10°
~15°
(约离开床面15cm),并要求保持该肢位5秒,然后腿放下,让股四头肌充分松弛,然后再按上述要求直接抬高,反复练习。
训练开始时,先测出患膝伸直位的最大负荷量,即患肢直腿抬高10°
,并能维持5秒钟的最大负荷量,然后取其1/3做为日常训练负荷量。
每天早晚各练1次,每次20回。
达不到20回的患者,可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为,逐渐增加,争取每次完成20回。
2.关节活动度训练
仰卧位闭链屈膝锻炼:
要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。
也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替;
或可以坐在椅子上,健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。
每日锻炼4次,每次约1小时。
(九)手术治疗
对于病情较重、具有相应适应症的患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节臵换等治疗。
(十)护理
1.一般护理
(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。
(2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
(3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
(4)进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
(5)病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
(6)病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
(7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2、辨证施护
(1)风寒湿痹证
:
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
(2)风湿热痹证
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品,服用中药汤剂以不热为度。
(3)瘀血闭阻证
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
(4)肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适、避免噪音,保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。
中药宜分次温服。
3日常生活注意事项
1)
减轻关节的负担
a)
减肥:
改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。
b)
避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。
c)
注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。
2)
加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
3)
最大限度的伸展和屈曲膝关节。
三、疗效评价
(一)
评价标准
1临床治愈:
膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼无不适感。
2显效:
静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,不影响工作及生活。
3有效:
膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。
4无效:
膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
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