见证取样模板表Word下载.docx
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出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:
长沙市建筑工程有限责任公司电话:
检测单位:
长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话:
取样说明:
监理单位(章)
年月日
注:
1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;
2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;
3、见证人签名处应加盖见证人单位章;
4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。
2011年12月1日工程名称:
钢筋
φ12
φ14
φ16
φ18
φ20
φ22
A24685410
11023028
11083521
11020180
1.3T
2.3T
5.2T
23T
19.5T
1.65T
有
HRB335
2011.10.23
2011.10.25
2011.11.11
2011.11.20
2011.11.13
2011.9.11
岳阳钢铁有限公司
福钢有限公司
长沙金汇钢材
检查井、基础、箱涵、地道、挡土墙
各1组
2011年12月1日工程名称:
止水带
橡胶止水带
衡水市桃城区吉祥橡胶厂
箱涵、地道
1组
长沙市建筑工程有限责任公司电话:
长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话:
年月日工程名称:
钢筋单面搭接焊
合格
地道、箱涵
长沙市建筑工程有限责任公司电话:
现场取样
2011年12月11日工程名称:
埋地排水用钢带增强PE螺旋波纹管
环刚度、冲击性能、环柔性、缝的拉伸强度
DN400
DN500
DN600
长沙市日松管业有限公司
排水工程
各1组
湖南省塑料产品质量监督检验授权站电话:
日松厂家现场取样
2011年12月日工程名称:
红砖
240*115*53
长沙市岳麓区坪塘镇机砖厂
雨、污水检查井
中砂
坪塘山塘砂石场
检查井
1组
2011年月日工程名称:
路基全线
2011年12月日工程名称:
电话:
砼试块
150*150*150
C15
成型日期
2011.12.4
K0+310箱涵垫层
2012年月日工程名称:
砼试块(同条件)
抗渗试块
185*175*150
C30P6
2011.12.16
K0+310箱涵底板
砂浆试块
70.7*70.7*70.7
M7.5
2011.12.17
WS61、WS58、YS67检查井
2011.12.26
2011.12.28
Y4~WW7502、WN90~W2管道垫层
Y4~WW7502、WN90~W2管道护管
各1组
2011.12.29
K0+310箱涵项板、侧墙
2011.1.7
WS50~WS50预留、YS51~YS51预留检查井
2012.1.12
Y4-WW7502检查井
学士联
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