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无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:
无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系:
无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系:
皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
个人史生于江苏盐城市。
10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。
无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:
132~3,无痛经。
28
婚姻及生产史:
22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。
已行绝育术。
家族史 丈夫体健,子、女均健康。
父母早亡,死因不明。
一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
目前正服泼尼松治疗。
另一妹及二弟均体健。
体格检查
一般情况 休温380℃,脉搏120±
/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。
发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结表浅淋巴结均未触及。
头部
头颅:
无畸形。
发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部:
眉毛无脱落。
无倒睫。
上眼睑挛缩,呈疑视征;
轻闭眼时,眼睑有细震颤。
轻度眼球突出,活动正常。
结膜无充血,巩膜无黄染。
角膜透明,无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。
乳突下无压痛。
听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。
鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。
口腔:
无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。
龋洞。
牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。
扁桃体不大,悬壅垂居中。
咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。
咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。
颈部对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。
胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。
肺脏 视诊;
呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。
呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊:
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。
心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
心界不增大,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ3
2Ⅲ3
3Ⅳ7
Ⅴ8
/min,心律绝对不齐。
各瓣音区心音正常,未闻及杂音。
P2=A2,无心包摩擦音。
腹部 视诊:
腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。
腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。
异常搏动,肝、脾、肾、胆囊均未触及。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。
无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;
肌张力及肌力正常,未见萎缩;
关节无红肿、畸形及运动障碍;
甲床可见微血管搏动;
股动脉可闻枪击音。
桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。
双手细震颤阳性。
双足各趾间湿润,有落屑性皮损。
神经系 四肢运动及感觉良好。
膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像;
红细胞计数4.5×
1012/L,血红蛋白120g/L;
白细胞计数,7.6×
109/L,中性76%,淋巴24%
尿、粪常规;
阴性。
T4283,lnmol/L(22μg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;
心电图检查;
示心房纤颤。
小结
患者女性,30岁,自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。
一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。
入院体检;
休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。
上睑挛缩。
甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大,质软,无压痛,无结节 ,两上极有细震颤及血管杂音。
/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。
肺无特殊。
肝、脾肋下未触及。
手指细震颤两则均阳性。
检验T4283.lnmol/L,T84.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%。
心电图心房颤动。
最后诊断(1991-5-1)初步诊断
1.甲状腺功能亢进1.甲状腺功能亢进,
毒性弥漫性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿
2.心房纤颤,持续性2.心房纤颤,持续性
3.龋病3.龋病
4.足癣,双4.足癣,双
诊断讨论及诊疗计划
(一)诊断讨论本病例具有下列特点:
1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。
月经紊乱、量少,经期延长2年。
2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。
上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多
3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。
4.检查T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率显著增高;
心电图示心房纤颤。
根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。
需要与下列疾病鉴别:
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 谈病早期表现甲状腺功能亢进。
中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。
因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。
2.单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。
3.继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。
4.异位TSH分泌综合征 缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。
5.心房纤颤 须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。
因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无ST、T改变,故可排除这些可能性。
(二)诊疗计划
1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;
2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;
抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;
3.血、尿、粪常规检验;
4.蝶鞍侧位片或点片;
5.二级护理,忌碘普食;
6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。
高见勤/任正红
病程记录
1991-5-1今晨赵主治医师巡诊分析如下:
1.病史特点 ①病人为青年女性;
②病程5年;
③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;
⑤心血管表现:
心悸,心动过速,心房颤动;
⑥高代谢率表现:
怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;
⑦皮肤温暖多汗;
⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);
⑨摄131I率明显升高。
综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。
2.甲状腺功能亢进的原因有14种。
根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。
3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。
该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;
如疗效不佳,则改用手术治疗。
药物以用他巴唑为主。
治疗分控制、减量、维持三阶段。
控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;
如控制不佳,则加至40mg/d。
在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。
注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。
②注意他巴唑的毒性反应:
皮疹5%;
粒细胞缺乏0.1~0.3%,多发生于用药后4~8周。
所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。
4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。
1991-6-30交班记录
胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。
病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。
当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。
停药半年后复发。
今年4月初出现房颤。
入院体检:
38℃,脉搏120±
/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。
肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。
入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。
以后开始减量,现已减至20mg/d。
在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9×
109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。
未出现皮疹。
诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。
下一步计划继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。
足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。
1991-7-1接班记录
病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。
门诊诊断甲状腺功能亢进收治。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4及131I率明显升高。
诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。
半年后复发。
今年4月出现心房纤颤。
一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±
/min,心律绝对不齐,指颤+。
入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。
检测胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。
入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。
出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。
今日体检:
休温36.8℃,脉率74~80/min,脉律强弱不等。
血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。
一般无特殊。
颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。
轻度突眼。
甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。
血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。
未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。
郭大军
1991-7-8转科记录(转出记录)
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984-4-30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:
3h98%,24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。
入院体检 休温38℃,脉搏120±
/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。
上眼睑挛缩。
甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。
有颈动脉搏动。
/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。
入院检查 ①T4283.lnmol/L(22μg/dl),T34.62nmol/L(3μg/ml);
②摄131I率3h93.7%,24h100%;
③肝、肾功能、血电解质均正常;
④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl);
⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;
⑥心电图示心房纤颤。
入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。
心率80~90/min,心律绝对不齐;
体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。
由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。
会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。
手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。
转科诊断 甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;
合并持续性心房纤颤。
1991-7-8转入记录(普通外科)
病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991-4-30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L,摄131I率3h98%,24h90%;
经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。
今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。
4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。
因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。
经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;
体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。
由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。
目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。
甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。
转本科前,已与家属交代:
①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;
②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;
③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。
病人及家属表示理解,并已签字。
体检17.3/10.7kPa.一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。
颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。
双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。
心界不大,心率80±
胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。
指颤阳性。
外科情况 颈部对称,运动自如,无抵抗。
甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;
合并心房纤颤,持续性。
拟定手术 甲状腺次全切除术。
陈正力/卫红
(刘志明 张本立)
1991-7-18术前小结
胡鸣凤,女,32岁,已婚,江苏盐城人,工人。
病情摘要 患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,经他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现持续性房颤,4月30日收治内科,经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率减慢,体温正常,但房颤仍持续。
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并心房纤颤。
诊断依据 ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史;
②T4及131i摄取率增高;
③他巴唑治疗有部分疗效;
④持续性房颤。
拟行手术 甲状腺次全切除术。
拟行麻醉 颈丛神经阻滞加局麻。
术前准备 ①术前有关检验:
血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×
1012/L,白细胞计数7.0×
109/L,中性74%,淋巴26%,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%;
②心电图:
心房纤颤;
③具体术前准备:
心得安40mgq8h,复方碘溶液5gtttid,一周。
手术讨论 1.仰卧位,颈下垫砂袋,使颈充分后仰伸展,2.切口:
胸骨切迹上方常规弧形横切口,逐层分离,至颈深筋膜,将颈前静脉缝扎,切开正中线各层,逐层分离,至甲状腺前肌群,双侧切断,分别牵开,结扎甲状上动静脉,结扎切断甲状腺中静脉,下静脉、钝性分离峡部后切断,游离甲状腺,3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,在包膜内剪除侧叶的90%,将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。
4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织,应立即将其埋入胸锁乳突肌内,并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。
手术记录
手术日期 1991-7-19 开始8:
00结束10:
30
术前诊断 甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤
术后诊断 同上
手术名称 甲状腺次全切除术
手术者孙琪陈正力卫红护士时云云
麻醉颈丛神经阻滞加局麻麻醉者朱云
手术经过
一、仰卧位,肩下垫砂袋,颈部后仰充分伸展,两侧砂袋固定,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌单。
二、在胸骨切迹上方作弧形横切口,至少两侧胸锁乳突肌外缘,逐层分离,显露颈深筋膜,牵开切口,将颈前静脉上下端各缝扎一针,切开正中线各层,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,逐层分离至甲状腺前肌群,双侧切断,上下牵开。
三、缝线向上牵开甲状腺,结扎甲状腺上动静脉,缝线将甲状腺向内侧牵引,结扎切断甲状腺中静脉,甲状腺下端缝线上牵,结扎切断甲状腺下静脉,将甲状腺向内上方牵开,结扎甲状腺下动脉。
四、用止血钳钝性分离峡部,在两把止血钳之间切断峡部,分别结扎,使甲状腺游离,在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%,经检查其中并无甲状腺旁腺。
五、切面仔细结扎止血,间断缝合,将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。
同法处理双侧甲状腺。
温盐水冲洗创面,彻底止血,在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流,穿过胸锁乳突肌,经皮肤切口两端引出,清点敷料、器械数量无误。
撤去肩下砂袋,甲状腺前肌群间断褥式缝合,逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口,将引流管固定于皮肤缝线上,外加纱布包盖。
手术经过顺利,麻醉满意。
术中输血400ml,手术历时2小时半,10:
40患者安返病房,切除的甲状腺组织已送病理科检查。
孙琪/陈正力
术后病程记录
1991-7-1910:
40
今日在颈丛神经阻滞加局麻下,已行甲状腺次全切除术,在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流,经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。
估计术中出血300ml。
输血400ml,输液500ml,于10:
40安返病房。
术后处理 斜坡卧位,床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包,以备出血引起窒息时急救之用。
1991-7-2018:
30 术后第1天,病情稳定。
患者诉切口疼痛。
体检P80/min,BP16/10.7kPa,心、肺正常,颈部切口无渗出物,引流管渗出淡红色液,湿透4层纱布。
术后24h尿量达200ml,比重1.025。
明晨抽血查T3、T4摄131I率,继续口服心得安及复方碘溶液一周,以巩固疗效。
1991-7-2218:
00 术后第3天,颈部创口无渗出物,引流管已于昨日上午拔除。
患者一般状况好,无特殊不适。
已能进食半流质饮食。
心肺正常,腹平软。
切除的甲状腺组织病理检查报告已来,发现甲状腺弥漫性肿大,腺滤泡上皮增生,支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。
1991-7-2418:
00 术后第5天,体温正常,已能自动坐卧及进食。
今日拆线,切口愈合良好,无红肿。
颈、胸、腹检查正常。
检验T3、T4摄131I率基本正常。
1991-7-26转科记录(转出记录,内容删略)
1991-7-26转入记录(内分泌科,内容删略)
1991-8-6出院记录
患者因怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,用他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今春出现房颤,来我院门诊,诊断为甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。
于4月30日收治。
经他巴唑治疗2月,病情控制,心率80-90/min,心律绝对不齐。
体重增加,出汗减少,每天进食500g,心、肝、肾功能正常,于7月8日转普外科,7月19日行甲状腺次全切除术,手术顺利,创口愈合良好,于7月26日转回本科继续观察,目前病人情况良好,可回家,今后门诊随访观察,今日出院,共住院96天。
出院诊断
1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。
2.龋病
3.足癣,双
出院时嘱咐
1.龋病去口腔科门诊矫治。
2.复方酮康唑霜2盒,足部外用,1/日。
3.门诊随访。
郭大军/任正红
(张本立)
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