新办《食品经营许可证》申请书范本9Word格式文档下载.docx

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③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

周至县尚村镇神灵寺幼儿园

社会信用代码

（身份证号码）

住所

西安市周至县尚村镇神灵寺村北斗街26号

经营场所

周至县尚村镇神灵寺幼儿园内

仓库地址（如有）

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者（注：

此栏按实际情况填写）

□√单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□√否；

如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2.中央厨房：

□有，□√无。

3.集体用餐配送单位：

□√是，□否。

4.利用自动售货设备从事食品销售：

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：

经营项目

1.□预包装食品销售（注：

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

申请副本数（份）

1

有效期（年）

5

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

注：

填写有健康证的职工人数

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

张三

性　　别

男

民　　族

汉

职　　务

负责人

户籍登记住址

填写法定代表人身份证上的住址

证件类型

身份证

证件号

2200xxxxxxxxxxxxxx

固定电话

88xxxxxx

移动电话

138xxxxxxxx

法定代表人（负责人）签字：

　　　　　　　　　年月日

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

法定代表人（负责人）身份证件复印件

（只需附A4纸的身份证复印件,不需将身份证复印件粘贴在此页）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

民族

证件

类型

职务

联系电话

任免单位

食品安全管理人员

王五（注：

此人应有健康证）

吉林省长春市xxxxxxxxxxx

2200xxxxxxxxxxxx

店长

经济技术开发区好运餐馆

食品安全专业技术人员

此人应有健康证

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

签字（盖章）：

年　　月　　日

从业人员情况登记表（注：

此表如实填写，从业人员必须有健康证）

序号

健康证

编号

工种

发证

单位

王小宁

女

周至县尚村镇派出所

其他人员

36

厨师

周至县中医医院体检站

2

任迎雪

37

食品安全设施设备登记表（注：

此表如实填写）

食品安全设施设备：

设备名称

数量

位置

备注

水池子

粗加工间，洗消间

原材料清洗、餐饮具清洗，有标识

标志

有有有洗手、有

消毒柜

洗消间

餐饮具消毒，有标识

3

保洁柜

餐饮具保洁，有标识

4

冰箱、冰柜

粗加工间，储存间

生、熟有标识

通风排烟设施

烹饪间

有网罩

6

垃圾桶

粗加工间，洗消间，烹饪间

密闭

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

法定代表人（负责人或业主）签字：

年月日

委托书

兹委托　　李四　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办　　　　　　　　　　　　　　理经济技术开发区好运餐馆（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、■　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、■同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、■　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、■　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　2016　年　3　月　1　日至2016年5月1日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　138xxxxxxxx　　　　　　　　　

申请人签字或加盖公章：

年　　月　　日

1、申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自行填写。