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尿路感染讲稿
尿路感染讲稿
根据教学大纲的要求,同学们①掌握尿路感染的分型、临床表现、诊断与鉴别诊断②熟悉尿路感染的治疗疗程与并发症③了解尿路感染的发病机制。
我将分八个方面进行阐述。
什么是尿路感染:
由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。
肾脏病学专著:
定义:
病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。
各种病原体可以指细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染,教科书上主要叙述的是细菌感染引起的尿感。
尿感是临床常见病和多发病,是所有病原微生物感染中最常见的临床类型,尿感的诊治费用也非常昂贵。
如美国每年治疗尿感的费用高达10亿美元,近年耐药菌株逐年增多。
尿感可发生在从婴儿到老年的各个年龄段,多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下、肾移植及尿路畸形者。
尿路感染的分类:
根据感染发生的部位可分为上尿路感染和下尿路感染。
以输尿管膀胱入口处为界。
前者包括肾盂肾炎,后者主要为膀胱炎。
按有无尿路功能和结构的异常分为:
非复杂性UTI,复杂性UTI。
复杂性因素包括:
尿路器质性梗阻:
肿瘤、结石、畸形;尿路功能性梗阻:
脊髓损伤、糖尿病等引起神经源性膀胱;肾实质损害:
多囊肾、肾移植、糖尿病肾病。
按病程分为:
急性,慢性。
根据尿感是初发还是再发,可分为初发(首次发作)尿感和再发性尿感(6个月内尿感发作>2次或1年内3次)。
后者又可分为复发和重新感染。
病因及发病机制
病原微生物:
主要是细菌,病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫可见。
非复杂性UTI中,革兰氏阴性杆菌最常见,大肠埃希菌约占80-90%,其次是表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、异常假单胞菌及粪肠球菌.复杂性或复发性UTI中,大肠埃希杆菌不足50%,则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、假单胞菌等;变形杆菌常见于伴有尿路结石者,铜绿假单胞菌多见于尿道器械检查后,金黄色葡萄球菌常见血源性尿感。
感染途径:
上行感染:
95%。
大肠杆菌为主。
多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后,抵抗力低下及尿流不畅更易发生。
病原菌尿道膀胱输尿管肾盂
血源性感染:
3%。
继发于全身败血症或菌血症。
病变多为双侧性,容易发生于尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。
金黄色葡萄球菌多见
直接感染:
周围器官、组织感染
淋巴道感染:
盆腔和下腹部器官感染,从淋巴道感染泌尿系统
防御机制(见课件表格):
易感因素(见课件表格):
致病性:
一定种类的病原菌在一定的条件下,能在宿主体内引起感染的能力
毒力:
病原菌致病力的强弱程度,是量的概念,同一细菌的不同菌株,其毒力不一样
流行病学:
女性发生率高于男性,比例约8:
1。
女性一生中会发生一次尿感。
未婚女性发病率占2%,已婚女性发病率占5%,孕妇发病率占7%
老年女性发病率占10%,男性极少发生,50岁以上因前列腺肥大,尿流不畅,发生率增加,老年患者多为无症状菌尿
为什么女性尿路感染发生率比男性高呢?
病理:
急性膀胱炎:
膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀,粘膜下组织充血、水肿、炎细胞浸润。
急性肾盂肾炎:
单侧或双侧,粘膜充血、水肿,白细胞浸润,并可形成微小脓肿;肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落,管腔中脓性分泌物、炎性细胞、管型等形成。
严重者肾锥体、肾乳头坏死。
肾间质水肿、炎细胞浸润。
慢性肾盂肾炎:
双侧肾脏病变不对称,肾体积缩小、表面凹凸不平;肾实质变薄,肾盂扩大、畸形;严重者形成固缩肾。
肾小管萎缩,肾间质淋巴单核细胞浸润伴不同程度纤维化
临床表现:
急性膀胱炎:
A:
尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)B:
一般无全身症状,偶有发热,体温<38℃C:
全身症状轻D:
尿液常浑浊,可出现血尿(约30%)E:
致病菌多为大肠埃希菌
急性肾盂肾炎:
全身感染症状明显,发热(﹥38.0度)寒战,恶心、呕吐,肌肉酸痛。
尿路刺激征可有可无;腰痛,肾区叩击痛(上输尿管点,肋脊角)有压痛;尿中白细胞管型、革兰染色可见细菌;部分患者血培养可出现革兰染色阴性杆菌败血症。
慢性肾盂肾炎:
临床表现复杂,不典型。
一半以上可有急性肾盂肾炎病史;不同程度低热、排尿不适、腰部酸痛;肾小管损伤:
夜尿多、低渗和低比重尿;急性发作时类似急性肾盂肾炎。
无症状性细菌尿:
有真性细菌尿而无尿感症状,常尿检时发现;
多见于老年人和孕妇,超过六十岁的妇女可达10%;
菌尿可来自膀胱或肾,致病菌多为大肠杆菌,患者可长期无症状,尿常规可无明显异常,但尿培养有真性菌尿;
细菌尿本身不会影响老年人寿命,如不治疗,约20%会发生急性肾盂肾炎
并发症
肾乳头坏死:
肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死;
常发生于严重糖尿病、止痛剂肾病、痛风性肾病的UTI,可并发G-杆菌败血症,可导致急性肾衰;剧烈腰痛、高热、血尿;静脉肾盂造影可见特征性肾乳头环形征;
肾周围脓肿
由严重肾盂肾炎直接扩展而来;G-杆菌引起,好发于DM、尿路梗阻;
持续高热、单侧腰痛明显,健侧弯腰加剧,腰肋点压痛叩痛,伴活动受限。
实验室和辅助检查:
尿常规:
尿色清或混浊,可有腐败气味
血尿,均一性红细胞尿
尿比重低下
白细胞尿(白细胞﹥5个/HP)
白细胞脂酶阳性
亚硝酸盐阳性
注意:
标本清洁、新鲜、药物影响
准确留取3小时尿液,立即进行白细胞计数
正常人尿中白细胞<2*105个/小时
>3*105个/小时为阳性
介于二者之间为可疑
是诊断尿感的关键性手段
清洁中段尿沉渣涂片镜检细菌
涂片革兰染色,油镜检查,1个细菌/HP
未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断
尿细菌培养+计数
清洁中段尿
真性菌尿:
清洁中段尿定量培养≥105/m1,可确诊尿路感染
可疑阳性:
104-105/m1
污染:
<104/m1
膀胱穿刺尿(金标准)
定性培养有细菌生长
导尿
从导管获得的尿液标本细菌含量102/m1,也提示真性菌
细菌学检查
假阳性:
①标本收集不规范,标本被污染
②标本在室温放置>1h
③检验技术有误
假阴性:
①近7天内使用抗生素
②尿液停留<6h
③消毒液混入尿标本
④饮水过多,尿液被稀释
⑤感染灶排菌呈间歇性
血液检查
血常规:
急性肾盂肾炎时白细胞升高,中性粒核左移
肾功能:
慢性肾盂肾炎肾功能受损时GFR↓,血肌酐↑
影像学检查:
X线检查:
腹部平片、IVP
IVP适应症:
女性尿感经7~10天抗菌治疗无效者,或再发性尿感,而首发者不做,可行B超检查,了解尿路梗阻;男性首次尿感。
MRI、超声、放射性核素等
UTI的诊断流程:
有典型的尿路刺激征,符合下列指标之一者,可确诊UTI
新鲜中段尿沉渣革兰染色油镜>1个菌/视野
新鲜清洁中段尿培养≥105/mL
膀胱穿刺查到细菌
无典型的尿路刺激征,两次新鲜清洁中段尿培养≥105/mL(真性菌尿)为同一菌种
定位诊断:
根据临床表现定位
明显全身感染症状、明显腰痛、腰肋点压痛、叩痛
根据实验室检查定位
尿中白细胞管型
膀胱冲洗后尿培养阳性
尿NAG酶升高
尿渗透压降低
目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。
慢性肾盂肾炎诊断标准:
有反复UTI病史
肾脏形态异常:
肾脏表面凹凸不平且双侧大小不
静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形缩窄
合并肾小管功能损伤
鉴别诊断:
尿道综合征、泌尿系结核、慢性肾小球肾炎
治疗:
一般治疗:
多饮水、勤排尿,去除易感因素,碱化尿液。
抗感染治疗:
抗菌素应用原则:
选用致病菌敏感的抗菌素;
抗生素在尿液和肾内的浓度高;
肾毒性小、副作用小;
单一用药治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时,应联合用药;
不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。
急性膀胱炎:
单剂量疗法
氧氟沙星0.4-0.6g,一次顿服;阿莫西林1.0,一次顿服;STS单剂
短疗程疗法目前推荐的疗法。
喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类,任选一种,连用3天
合并妊娠或糖尿病的患者:
7天
对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病、机体体抗力低下、男性患者应持续应用7天
初发、无明显全身症状:
口服有效抗菌药物14天
严重、全身感染症状明显:
静脉、联合应用敏感抗菌药。
治疗后好转,热退3天后改为口服抗生素
慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染,关键是积极寻找并去除易感因素
再发性尿路感染
重新感染:
指治疗后症状消失,尿菌阴性,停药6周后再次出现真性细菌尿,细菌种类与上次不相同。
治疗与首次相同。
半年内发生2次以上,可用长程低剂量抑菌治疗
复发:
是指治疗后症状消失,尿菌阴性,停药6周内再次出现菌尿,细菌种类与上次相同。
去除诱因,疗程不<6周。
反复发作者,给予长程低剂量抑菌疗法。
无症状性细菌尿:
一般无症状菌尿造成进行肾损害少见,也不会出现肾功能衰竭,因此一般不需治疗;
治疗指征:
孕妇、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植尿路梗阻及其他尿路复杂情况者。
妊娠期尿感:
治疗选用毒性小的抗菌药物,如阿莫西林、头孢菌素等。
急性膀胱炎治疗时间3-7天。
急性肾盂肾炎疗程2周。
反复发生尿感者,可用呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗。
儿童尿感:
注意有无膀胱输尿管返流与肾脏疾病,必要时静脉肾盂造影检查。
单纯下尿路感染治疗时间7-14天。
肾盂肾炎选择广谱抗生素静脉给药,体温正常24-48小时改口服治疗,总疗程1-3个月。
肾盂肾炎选择广谱抗生素静脉给药,体温正常24-48小时改口服治疗,总疗程1-3个月。
导管相关性尿感:
无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗;
治疗对象:
有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者,首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染;
念珠菌属等真菌感染,可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶,必要时予以两性霉素B。
静脉继以口服总疗程14天。
治愈症状消失,尿菌阴性,疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。
治疗失败治疗后尿菌仍阳性;或治疗后尿菌阴性,但2周或6周复查尿菌转为阳性,且为同一菌株。
预防
坚持多饮水、勤排尿,是最有效的预防方法
注意会阴部清洁
尽量避免尿路器械的使用,必需应用时,严格无菌操作
如必须留置导尿管,前3天给予抗生素可延迟尿感的发生
与性生活有关的UTI,应于性交后立即排尿,并口服一次常量抗生素
膀胱输尿管反流者,要二次排尿
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