最新胸痛中心现场核查迎检方案文档格式.docx
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单位
联系
职务/职称
迎接人员及
驾驶员
送站人员及
卢一郡
胸痛中心认证工作委员会委员、胸痛中心认证专家、广西壮族自治区人民医院
教授
陈天宝
胸痛中心认证专家、泉州市第一医院
兰军
胸痛中心认证专家、东莞市第三人民医院
王斌
胸痛中心区域认证办公室(厦门)主任、胸痛中心认证专家、厦门大学附属心血管病医院
三、认证工作流程
流程
时间
备注说明
第一环节
8:
00—9:
60分钟
行政四楼会议室
会议室要求:
电脑、投影、激光笔、话筒、桌面上摆放姓名桌签、单位纸质版认证材料,笔,纸、医院出席人员名单
第二环节
50分钟
相关文件、数据资料核查
1。
组织机构与管理文件、机构和人员资质
2。
持续改进核查
3。
培训与教育
4。
数据库的建设和运行
文件夹1:
组织机构与管理
文件夹2:
持续改进
文件夹3—8:
培训与教育(行政、核心、辅助、120、基层、社区)
文件夹9:
流程图
台账解释人员:
备注:
每类培训将计划放在第一页,之后是培训教材或讲稿打印版、培训记录、签到表、照片、考试试卷及成绩表。
数据核查备注:
准备3台外网电脑(汤)、3名数据管理员(季、王、卓)、6个月导管室室原始登记本、6个月护士台急诊分诊登记
第三环节
9:
50-10:
胸痛中心现场核查
1.医院周边地区、急诊大门
急诊科汪明灯李胜军李伟谢文静
3.急诊分诊处曹春燕邓彩霞
4.胸痛诊室卓兴利
5。
急诊抢救室胡阿虎
6.胸痛观察室胡阿虎李伟谢文静
7.救护车薛刚
8。
导管室罗显元季伟敏
9.心内科病房及CCU罗显元王学斌蔡瑜
1.核查专家需要在现场对照流程图全面核查胸痛中心的运作情况
2.每位专家请安排至少二位胸痛中心陪同人员随行,并答复专家的疑问3。
外院观摩人员也请指派专人陪同
第四环节
10:
50—11:
30分钟
随机在以下三个场景中挑选一个进行考核.
由急诊科自行来院的STEMI患者,从分诊开始到进入导管室的全过程;
2.
在医院其他科室发生STEMI患者,从呼救开始到进入导管室的全过程;
3.由院前急救转运,或者由本单位救护车出车接入的胸痛患者,送入导管室的全过程(专家分组跟随救护车以及在导管室观察)
请准备一位男性模拟患者以及家属一名(患者:
谢元光饰家属:
胡亚傲饰)
第五环节
20-11:
20分钟
四楼会议室
汇总现场核查结果,此阶段请申请单位人员回避。
第六环节
11:
40—12:
情况反馈交流讨论
四、专家分组陪同人员
专家
陪同人员
胸痛中心工作计划
我院胸痛中心于2021年X月X日正式成立,。
根据工作安排,目前已上传13项文件,待传文件211项,工作小结如下:
要素一:
基本条件与资质
1、胸痛中心组织机构所有资料已上传;
2、医院对胸痛中心的支持与承诺所有资料已上传;
3、胸痛急救的配套功能区域设置及标识正在制作,预计3月25日左右完成制作并安装;
4、人员资质及专科救治条件中由于张海峰大夫2021年才开始进行介入手术,目前手术量达不到要求,因此此部分资料不全。
心血管专科条件中,协调员张海峰大夫正在制作导管室相关流程,待完成后统一上传;
5、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件中需要有五家基层医院与我院展开患者转运,与基层医院的合作协议已经起草完毕,但仍未签订,因此与五家医院信息共享无法完成;
6、时钟统一方案已完成制定,目前等待修订,完成后投入使用并上传;
7、数据库的填报与管理中,心血管科已完成4例数据填报,相关制度与培训文件医务科正在制定。
要素二:
对急性胸痛患者的评估及救治
此部分文件和流程图应由急诊科和心血管科合作完成,但目前仍未开展.
要素三:
院前急救系统与院内绿色通道的整合
目前,与120合作协议已完成等待签订。
对120的培训材料与演练方案等文件医务科正在制定。
要素四:
培训与教育
1、对医院领导、医疗管理、行政管理、全院医疗辅助人员等的培训材料医务科正在制作;
2、针对胸痛中心核心科室、全院医药技护人员的培训材料心血管科正在制作。
要素五:
持续改进主要针对目前医院在诊疗和救治急性胸痛病人中存在的问题,我院CPC成立时间尚短,救治例数较少,无法根据现有情况发现问题.待胸痛中心运行一段时间后,召开相关部门例会,总结出现的问题并一一解决。
下阶段工作计划:
1、召开胸痛中心协调会,针对目前胸痛中心存在的问题进行协调解决,以期更好的开展工作,预计完成时间3月22日前后;
2、胸痛中心相关标识制作完成后,完成对医院领导、医疗管理、行政管理、全院医疗辅助人员等的培训,预计完成时间3月30日前;
3、督促心血管科完成相关培训材料,完成全院人员培训,预计完成时间3月30日前;
4、完成与120合作协议的签订,并根据实际情况展开培训与应急演练,预计完成时间4月20日前;
5、督促心血管科和急诊科展开合作,完成所有相应分诊图并投入使用,预计完成时间4月30日前。
胸痛中心建设与管理指导原则
(试行)
为进一步规范和提高胸痛患者救治水平,保证医疗质量和医疗安全,制定《胸痛中心建设与管理指导原则(试行)》(以下简称《指导原则》),有关医疗机构可以参照《指导原则》进行建设和管理。
一、三级医院胸痛中心
(一)基本条件。
三级综合医院或相关专科医院。
设置心血管内科、呼吸内科、心脏大血管外科或胸外科、急诊医学科、医学影像科等与胸痛救治相关的诊疗科目。
3.配备具有相关资质的专业技术人员.
4.设置重症监护室(ICU)或收治危重胸痛患者的病床.
具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和溶栓治疗、急性肺动脉栓塞溶栓治疗、张力性气胸紧急持续性引流及外科手术治疗的相关条件。
6。
具备开展急性主动脉夹层的急诊介入治疗和外科手术的相关条件,或与具备条件的医院建立转诊机制.
7。
具备胸痛患者的综合抢救能力。
(二)组织管理。
1.成立由院长或分管医疗业务的副院长负责、相关科室和管理部门参与的胸痛中心管理委员会,下设办公室,明确工作制度并负责胸痛中心的日常管理。
成立针对心源性和非心源性胸痛患者的救治小组,按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,制定各类胸痛相关疾病的救治预案和工作协调机制.
3.与所在医联体内各医疗机构、区域内院前急救中心(站)和基层医疗卫生机构签订胸痛患者协同救治协议,建立分工协作机制。
4.建立专人负责的胸痛患者信息登记、诊疗数据记录、随访管理、健康宣教制度,并对胸痛患者诊疗数据进行统计分析,提出提升医疗质量和医疗安全的改进措施.
(三)建设要求.
建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式(见附件1)。
2.建立胸痛中心绿色通道,及时接诊胸痛患者。
急诊科设置胸痛诊室,建立急性胸痛优先就诊机制。
对于需要紧急救治的胸痛患者,实施“先救治、后付费"
.
按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,制定各类胸痛相关疾病的救治和转诊流程。
建立院前院内无缝衔接流程,经院前急救中心(站)救护车转运和基层转诊的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,入院后直接送达介入手术室(造影室)。
建立针对本院、院前急救中心(站)、基层医疗卫生机构的培训教育体系,提高相关人员的协同救治能力。
(四)服务要求。
建立胸痛患者早期快速识别和分诊机制,对胸痛患者进行“早期识别、危险分层、正确分流、科学救治”。
不断改善医疗服务流程,提升胸痛患者早期诊断和规范治疗能力,建立多学科诊疗模式,重点提升STEMI、非ST段抬高型急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、张力性气胸等死亡率较高的胸痛相关疾病的综合救治能力.
急诊科能够开展24小时床旁心电图和超声心动图检查、肌钙蛋白和D—二聚体等快速检测。
能够24小时开展主动脉、肺动脉及冠状动脉的急诊CT血管造影检查.
向签订协同救治协议的医疗机构提供远程会诊和远程教育,建立患者信息共享平台。
开展面向社会大众的急救及健康宣教工作,提高公众健康意识、急救和自救能力。
二、二级医院胸痛中心
(一)基本条件.
1.二级综合医院或相关专科医院。
设置心血管内科、呼吸内科、心脏大血管外科或胸外科、急诊医学科、医学影像科等与胸痛救治相关的诊疗科目.
具备开展胸痛患者救治需要的专业技术人员。
设置ICU或有收治危重胸痛患者的病床。
5.具备开展急性心肌梗死、肺动脉栓塞溶栓治疗和张力性气胸紧急持续性引流治疗的能力与条件。
6.具备胸痛患者的综合抢救能力.
成立由院长或分管医疗业务的副院长负责、相关科室和管理部门参与的胸痛中心管理委员会,下设办公室,明确工作制度并负责胸痛中心的日常管理.
成立多学科联合的胸痛患者救治小组,按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,制定各类胸痛相关疾病的救治预案和工作协调机制。
3.与所在医联体内的三级医院、基层医疗卫生机构和区域内院前急救中心(站)签订胸痛患者协同救治协议,建立分工协作机制.
4.建立专人负责的胸痛患者信息登记、诊疗数据记录、随访管理、健康宣教制度.
(三)建设要求。
建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式。
建立胸痛中心绿色通道,及时接诊胸痛患者。
急诊科建立急性胸痛优先就诊机制。
对于需要紧急救治的胸痛患者,实施“先救治、后付费”。
4.按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,制定各类胸痛相关疾病的救治和转诊流程。
5.开展PCI的医院,应具备符合要求的相关专业技术人员和设备设施。
6.建立院前院内无缝衔接的医疗服务流程,在能够开展直接PCI的医院,经院前急救中心(站)救护车转运和其他医疗机构转诊的STEMI患者,入院后直接送达导管(介入)室;
不能开展直接PCI的医院,应结合实际,明确转运PCI和溶栓后转运的流程,实现快速转诊.
建立针对本院、基层医疗卫生机构的培训教育体系,提高相关人员的协同救治能力。
1.建立胸痛患者早期快速识别和分诊机制,对胸痛患者进行“早期识别、危险分层、正确分流、科学救治”.
2.不断改善医疗服务流程,提升胸痛患者早期诊断和规范治疗能力,建立多学科诊疗模式,重点提升STEMI、非ST段抬高型急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞的规范化溶栓治疗能力.
3.急诊科能够开展24小时床旁心电图和超声心动图检查、肌钙蛋白和D—二聚体等快速检测。
与签订协同救治协议的医疗机构搭建远程医疗服务平台和患者信息共享平台。
5.开展面向社会大众的急救及健康宣教工作,提高公众健康意识、急救和自救能力。
附件:
以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式图
2.胸痛中心医疗质量控制指标
附件1
附件2
胸痛中心医疗质量控制指标
医疗质量控制指标分为基础指标和分类指标,基础指标适用于所有胸痛中心,分类指标分别适用于具备介入或手术能力的胸痛中心和不具备相应能力的胸痛中心。
一、基础指标
(一)胸痛患者首诊时心电图检查比例。
(二)从就诊到完成首份心电图的时间.
(三)经院前急救中心(站)救护车转运的STEMI患者,从急救现场远程传输心电图至胸痛中心的比例。
(四)全部STMI患者中接受早期再灌注的比例。
(五)肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析等即时检测项目从抽血到获取报告的时间。
(六)D-二聚体和肌钙蛋白等联合检测的比例。
(七)怀疑肺栓塞患者完成超声心动图或肺动脉CT血管造影检查的时间。
(八)急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层和张力性气胸患者的诊断符合率。
(九)急性肺动脉栓塞患者规范治疗的比例。
(十)接诊中低危胸痛患者6小时内分流(出院或转专科门诊)的比例。
二、分类指标
(一)具备介入或手术能力的胸痛中心。
1.进行直接PCI治疗的STEMI患者,从进入医院到进行球囊扩张的月平均时间(D-to—B时间)。
2.进行直接PCI治疗的STEMI患者,从医院医务人员接诊到球囊扩张的月平均时间(FMC—to-B时间)。
3.导管室从接到通知到准备就绪可以开展PCI的时间。
危重的急性肺动脉栓塞患者,从入院到开始静脉溶栓的时间;
存在溶栓禁忌证的,从入院到开始实施导管碎栓、溶栓或手术取栓的时间和手术率。
StanfordA型主动脉夹层患者,从入院到开始实施外科手术的时间和手术率;
不稳定性StanfordB型主动脉夹层患者,从入院到开始实施介入或外科手术的时间和手术率。
6.张力性气胸患者,从入院到实施外科手术的时间和手术率。
7.危重急性肺动脉栓塞患者的静脉溶栓率.
(二)不具备介入或手术能力的胸痛中心。
1.需要转诊治疗的患者转诊率。
危重急性肺动脉栓塞患者的静脉溶栓率。
对于不能在120分钟内完成转运PCI的胸痛中心,适合溶栓的胸痛患者,接受溶栓治疗的比例;
接受溶栓治疗的全部STEMI患者,入院至开始溶栓的时间;
患者溶栓后转运的比例。
4.对于120分钟内能够完成转运PCI的胸痛中心,既往6个月,实施转运PCI的STEMI患者比例和向接诊医院传输心电图的比例;
需要实施转运PCI的STEMI患者,从入院到转运出院的月平均时间(DIDO时间)。
胸痛中心管理制度
一、胸痛中心会诊制度
急诊胸痛患者到门急诊后,首诊医生若对于急性冠脉综合征、诊断不清、以及病情危重需要会诊者,应及时申请会诊.
一、心血管科内科会诊
由经治医师结合患者病情及心电图表现,疑为心肌梗死或不能明确诊断,需要心血管内科医师会诊时,本人或通知急诊科护士急会诊。
心血管内科医师接到通知后必须立即前往,在10分钟内到位会诊,并按规定书写会诊记录。
二、重症医学科会诊
对于病情危重,生命体征不稳定的患者本人或通知急诊科护士请重症医学科医师急会诊,详细记录病历,严密观察病情变化并及时处理.重症医学科医师接到通知后必须立即前往,并在10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。
三、其他相关科室会诊
在对急性胸痛患者诊断不清,需要进行鉴别诊断时,需要请呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等其它相关学科时,及时请相应科室会诊。
应邀会诊科室医师接到会诊通知后10分钟内到位会诊并按规定书写会诊记录。
上述各项会诊,均应由申请会诊医师做好会诊前的准备工作,详尽病史及诊治经过,并全程陪同,做好会诊记录.应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查,在此基础上,明确提出会诊意见.申请会诊医师认真实施会诊意见。
二、胸痛中心时钟统一管理制度
为贯切“时间就是心肌,时间就是生命”的理念,保证胸痛中心时钟统一管理规范、有效,特制定珲春市人民医院胸痛中心时钟统一管理制度.
1、时钟统一由卫星时间确定。
2、时钟统一由专人定期校对,由信息科负责,每2周校对一次,并有校对记录.
3、胸痛中心的总监每月对时钟统一进行监督检查,并进行总结、反馈.
4、时钟统一的校对人员绩效考评与检查结果挂钩.
三、胸痛中心培训制度
胸痛中心要想建立高效的救治体系,其相关部门对胸痛中心的工作细则、体系、流程等必须完全了解,因此胸痛中心所涉及的各部门人员必须经过反复的教育及培训,知晓胸痛中心的主要目标和运作机制,明确自身的职责,这样才能整个胸痛中心正常运行,促使胸痛中心工作质量持续改进,最终达到提高区域性协同救治水平的目的。
(一)培训形式
1.集中授课
2.技能操作
3.现场实践
4.远程教育
5.继续教育
6.宣讲
7.会议
(二)培训内容:
1.胸痛中心的概念和运行流程
2.胸痛的诊断及鉴别诊断
3.急性冠脉综合征的诊疗指南
4.肺动脉栓塞的诊疗指南
5.主动脉夹层的诊疗指南
6.心肺复苏流程
7.CTA在心血管疾病中的应用
8.心电图基础
9.实时监护系统的使用
10.共同的工作方案和流程
四、胸痛中心联合例会制度
为进一步优化胸痛中心工作制度及流程,提高疾病诊疗救治水平和持续改进工作质量,定期对阶段运行状况进行总结,现制定以下胸痛中心联合例会制度。
1、会议时间:
胸痛中心联合例会每6个月进行一次(如有变化另行通知).
2、会议地点:
另行通知
3、参加人员:
胸痛中心委员会领导和成员、相关协作科室代表、心内科相关医护人员、急诊医学科相关医护人员、120领导或代表、协作医院领导或主要成员(具体参加人员根据会议主要议题通知)。
4、每次会议应有主要议题。
秘书于会议前一天对近期工作中存在的问题进行汇总、总结并上交行政和医疗总监,由行政和医疗总监商讨决定本次会议议题,同时将商讨议题发至各委员。
主要议题如:
①总结本阶段急性胸痛病例就诊和治疗情况和转归;
②工作流程存在的问题;
③各科室协作间存在的问题;
④工作质量改进;
⑤相关流程优化和更改;
⑥胸痛中心培训情况;
⑦典型病例分析等.
5、每次联合例会应有完备的会议纪要,相关资料应由医务处完好保存。
五、胸痛中心质量分析会制度
质量分析会是胸痛中心建设的重要内容,主要是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析,肯定取得的成绩,发现存在的问题。
并制定改进的措施.为此,珲春市人民医院胸痛中心制定质量分析会的相应制度。
1.
会议时间:
胸痛中心工作会议每3月一次。
会议地点:
参加人员:
胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员。
4.
质量分析会讨论内容:
(1)讨论本季度急性胸痛病例救治情况,如胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。
(2)总结STEMI患者的平均D—to—B时间、FMC-to—B时间、各类指标达标率、平均住院日、经济效益指标等。
(3)存在的问题进行奖惩。
六、典型病例讨论会制度
典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。
在质量分析会中发现宏观问题,再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象,将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。
胸痛是一组常见而但非特异性的临床症状,一些患者胸痛症状明显却没有特殊的临床意义,而一些患者临床症状轻微,却可能严重威胁生命.因此,必须对既往病例进行总结,对成功的病例中,总结成功的经验并运用的今后的实践中,从失败的病例中,总结教训,分析失败的原因,找到今后避免失败的方法,同时警示全院.这是胸痛中心病例分析会的目的。
为此,珲春人民医院胸痛中心为病例分析会制定典型病例讨论会制度。
会议内容
1.会议时间:
与胸痛中心质量分析会一起举行(3个月一次)
2.会议地点:
3.参加人员:
胸痛中心总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。
4.病例分析会流程:
(1)会议由胸痛中心总监支持
(2)由医疗总监汇报当月医疗质量数据分析结果,包括胸痛急救总人数,各疾病分类人数,急救成功率、死亡率、STEMI患者平均D—toB时间、FMC—to—B时间、各项指标达标率、平均住院日,经济效益指标等。
(3)典型病例介绍:
由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料,最后展示时间轴.
(4)相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明,共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。
(5)病例小结
(6)总结:
对本阶段的典型病例进行概括性归纳,提出存在的问题和改进意见,并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。
七、流程改进制度
1.、以通过多学科(包括急诊科、心内科和影像学科等)合作,提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,从而提高早期诊断和治疗急性冠状动脉综合征(ACS)的能力,降低心肌梗死发生的可能性或者减少心肌梗死面积,并准确筛查出心肌缺血低危患者,达到减少误诊和漏诊及过度治疗,改善患者临床预后为目的,制定相关工作流程图。
2、胸痛中心根据当前的实际情况确立关键性效率指标和预后指
标的近期奋斗目标值,原则上应每年修改一次奋斗目标值以体现持续改进的效果。
3、急诊科、心内科等胸痛中心工作人员,甚至全院医务人员在实际工作中若发现流程有问题,尤其存在救治延误或决策错误的典型病例,挑选出来作为剖析的对象,组织召开质量分析会、典型病例讨论会,将所有与执行流程相关的人员集中进行讨论和分析,重新制定流程,并落实整改,重新培训,已达到改进效果.
4、及时记录流程图的改进情况,及时更新、培训.
5、胸痛中心通过流程改进改善ACS患者救治的效率指标和预后指标。
珲春市人民医院
2021年12月15日
丹阳市人民医院胸痛中心的时间管理方案
一、时钟同步系统
时钟同步系统对于医院系统可以说是一个不可缺少的重要组成部分,其主要作用是为相关医医疗机构工作人员提供一个标准统一的时间信息,同时为各相关单位科室提供统一的标准时间系统同步,从而实现各相关单位及相关设备的时间标准统一。
这对医院的服务质量起到了重要的作用.时钟同步系统工作原理是相关责任人手持移动终端接收3G基站时间信息来实现统一;
所有相关设备均以此为标准校对,从而实现全系统统一的时间标准。
并每周校对一次。
二、计时点及方法
1.发病时间:
患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列症状开始的时间
·
计时方法:
主要是通过问诊方式获得
呼救时间:
首次拨打120呼救或拨打医院急救求救
计时方法:
120记录、本院胸痛中心记录或其他急救机构记录,已接听的时刻为准。
到达现场时间:
院前急救人员、社区医生或其他医疗机构到达现场时间
计时方法:
要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时
4.首份心电图时间:
完成第一份12或18导联心电图的时间
开始接触医疗人员到完成第一份心电图最后一个导联记录为准.在完成心电图操作后,应将准确时间记录在心电图上,包括年、月、日、时、分
5.确诊STEMl时问:
完成首份心电图后,由受过胸痛专科培训的医生或分诊护士确认为STEMI时间;
或由我院医师使用胸痛中心微信群诊断为STEMI的时间。
抽血时间:
首次抽血查Tnl、CKMB等的时间
以抽血护士完成标本采集时刻为计时点。
开始转运时间:
在确诊为ACS并离开现场/医院的时间.。
由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时
8.给药时间:
在确定为ACS患者,
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 最新 胸痛 中心 现场 核查 方案