多学科围手术期气道管理专家共识年版Word格式.docx
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1.3.1
术前宣教 医护人员应在术前通过集体或个
1.1.3气管定植菌高龄(≥70岁)或吸烟史(≥800
年支)或重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,气管
内致病性定植菌发生率显着增高[2]。
体化宣教手术方法及围手术期注意事项,如戒烟时
间长于2周、正确的咳嗽及咳痰方法,呼吸训练的意
义及方法,缓解患者的焦虑、紧张情绪,以使患者理
1.1.4
哮喘或气道高反应性(airwayhighresponse,
解并配合围手术期治疗,达到加速康复目的。
[3]
1.3.2
术前合并高危因素患者的防治方案对术前
1.1.5
肺功能临界状态或低肺功能
其定义为第
合并高危因素患者,根据具体的高危因素制定了6种
1秒用力呼气容积(FEV1)<
1.0L和一秒率(FEV1%):
术前管理方案[3],见表2。
50%~60%或年龄>
75岁和一氧化碳弥散量(DLCO)
1.3.3
改善营养状况
长期营养不良、蛋白质消耗
[4]
而造成严重贫血、低蛋白血症、水电解质失衡者,应
1.1.6
肥胖
2
积极予以纠正。
1.1.7
肺部基础疾病及其它胸部疾病合并呼吸系
1.3.4
物理治疗
指导、协助患者进行有效咳嗽,及
统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。
时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅[1]。
1.1.8
既往治疗史如术前接受过放疗和/或化疗,
1.3.5
药物治疗
(1)抗感染:
根据卫生部临床抗菌
药物标准应用相应抗生素。
(2)祛痰:
术前3~7d
DOI:
10.7507/1007-4848.20160156
基金项目:
中华国际医学交流基金会
及术后3~7d;
3)平喘或消炎:
术前3~7d、术后
3~7d。
详见第4部分气道管理常用药物治疗方案。
AHR)。
50%~60%。
体重指数(BMI)≥28kg/m。
642·
表1
患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标
指标
低风险
高风险
极高风险或手术禁忌
双肺功能
临床因素
气促(0~4级)
目前吸烟
排痰量(1~4级)
0~1
2~3
++
1~2
3~4
肺活量测定
FEV1
FVC
FEV1/FVC
支气管舒张剂的效果
>
2.0L
3.0L,>
50%预计值
70%
15%
0.8~2.0L
1.5~3.0L,<
<
1%~15%
0.8L
1.5L,<
30%预计值
50%
未改善
负荷试验
亚极量试验
爬楼梯
运动血氧检测
3层
-
≤3层
≤1层
运动中下降>
4%
极量试验
运动氧耗
VO2max
20ml/(min·
kg)
75%预计值
11~19ml/(min·
10ml/(min·
60%预计值
气体交换
静息PaO2(mmHg)
静息PaCO2(mmHg)
静息DLCO
60~80
45
50%预期值
45~60
45~50
30%~50%预期值
50
30%预期值
注:
FEV1:
第一秒用力呼气容积;
FVC:
用力肺活量;
FEV1/FVC:
一秒率;
VO2max:
最大摄氧量;
PaO2:
动脉血氧分压;
PaCO2:
动脉血二氧
化碳分压;
DLCO:
肺一氧化碳弥散量
表2
合并高危因素患者术前防治方案
高危因素
病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年支且戒烟≥15d
气管定植菌
气道高反应性(BHR)
呼气流速峰值(PEF)<
250L/min
肺功能临界状态(MPE)
术前治疗方案
②+③+④
①+②+③+④
②+③+④+⑤或⑥
方案
①抗感染
②祛痰
③消炎或/和平喘:
雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂
④激励式肺量计吸气训练
⑤功率自行车运动训练
⑥爬楼梯训练
术中危险因素及防治
囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死,反复多次插
管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气
2.1术中危险因素
管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。
哮喘
2.1.1
体液失衡 术中输液量、种类及速度控制不
患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管内
当,尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障
插管时支气管痉挛发生率高,需予以重视。
碍,从而造成缺氧。
输液量不足或过分利尿又可导
(3)麻醉药物
麻醉药物可抑制低氧性肺血管
致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱,痰
液潴留甚至发生肺不张。
收缩反应,改变通气/血流比值,引起术中低氧血症;
麻醉性镇痛药(如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗
2.1.2
麻醉操作
(1)困难气道
明确的大气道狭
啡等)对呼吸中枢有抑制作用[7]。
高浓度和大剂量
窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重
度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者,易出现插管
或通气困难,反复插管可引起组织水肿、出血等导致
急性气道梗阻[6]。
的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作
用。
肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼
吸停止;
全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射,当胃
内容物反流至口咽部,可误吸入呼吸道内引起呼吸
(2)气管内插管
气管导管对气道的刺激可破
道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。
坏呼吸屏障,产生炎症和水肿,诱发支气管痉挛。
气
(4)机械通气
机械正压通气可致胸腔内负压
643·
消失,生理无效腔和分流增加,大潮气量、高气道压
置入喉罩时非去极化肌松药剂
等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。
量为1~2倍ED95,气管内插管剂量为2~3倍
(5)单肺通气
单肺通气时,灌注无通气肺的血
ED95。
避免使用长效肌松药,应防止术后肌松药残
流未经氧合进入循环系统,造成静脉血掺杂,且因肺
余作用对呼吸系统的影响。
组织缺氧、牵拉易造成肺损伤,从而引起一系列的气
(4)机械通气
气道压力控制在20cmH2O,
道并发症。
COPD患者可控制在30cmH2O,单肺通气时气道压
(6)小儿麻醉危险因素
小儿体内氧储备少,耐
力不超过40cmH2O。
3~6ml/kg的小潮气量,低的
受缺氧的能力更差。
另外,气管插管过程操作更易
造成气管损伤和喉水肿。
呼气末正压(PEEP),如能维持血氧饱和度在90%以上,
则吸入氧浓度应尽量降低。
2.1.3
手术因素
(1)开胸:
对胸壁结构及完整性构
时间超过1h,应间断膨胀萎陷
成了破坏和损伤。
(2)术式:
手术切除范围大小对肺
功能的损失不一样,尽量多保留肺组织。
(3)手术时
间:
手术时间若长于3h[1],发生气道炎症及肺部并
发症的可能性大。
(4)手术操作:
过度挤压、牵拉以
及电刀等能量平台和手术器械的烧灼、剥离、切割等
同样可造成肺损伤;
压迫或牵拉心脏及大血管,对循
环干扰大,间接影响呼吸功能。
(5)术中并发症:
如
术中大出血,喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。
肺,在膨肺前尽可能将患侧和健侧气道分泌物和血
液吸净。
检查肺漏气时膨肺压力≤20cmH2O,检查
支气管残端是否漏气时膨肺压力≤25cmH2O。
关胸
前确认肺已经膨胀良好。
关胸后保证胸腔引流管通
畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。
(6)小儿小儿潮气量10~15ml/kg,每分钟通
气量100~200ml/kg,呼吸频率20~25次/分,呼
气吸气时间比值1:
1.5(新生儿可调至1:
1)。
吸入
2.2
2.2.1
防治措施
适量补液术前患者若无糖尿病史,术前2h
氧浓度一般80%~90%不超过6h,60%~80%不
超过12~24h。
定容型呼吸机适用于体重15kg以
饮用400ml碳水化合物[8]。
术中采用目标导向液体
上小儿,定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式。
方案,以平衡盐溶液作为基础补液,通常为1~2ml/
2.2.3
手术操作
(1)合理设计切口:
手术尽可能
(kg·
h)。
补充额外的液体需求,最大可达40ml/kg。
输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于
术前的20%,中心静脉压(CVP)6~8mmHg,尿
量≥0.5ml/(kg·
h),混合静脉血氧饱和度≥75%,血
乳酸≤2mmol/L,每搏量变异度(SVV)≤13%。
做到微创化;
尽可能保持胸廓完整性,在处理重症
胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时,防止胸壁
软化。
(2)操作轻柔:
尽可能地保护肺组织,做到无
创牵拉肺,避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。
(3)选择恰当的手术方式,合理设计切除范围,推荐对
2.2.2
处理非紧急气道
合适的患者进行亚肺叶切除,无论单孔、单操作孔、
的目标是无创,而处理紧急气道的目的是挽救生命。
气道处理首选最适用、最熟悉的方法,维持通气和氧
合为第一任务。
三孔、多孔、剑突下入路、3D打印胸外科手术,均应
根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉
的术式。
(4)尽量控制并缩短手术时间,以减少由
应尽量做到在肌松药充分发
此带来的气道炎症。
(5)精细解剖,复杂手术可利
挥作用时进行气管插管,操作应轻柔,双腔支气管导
管大小适中,宁细勿粗,避免插管或小套囊过度充气
用3D打印技术等制定更精准的手术程序,减少副
损伤。
的气道损伤。
推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导
等可视化插管,或用支气管堵塞器进行肺隔离。
拔
3
术后危险因素及防治措施
管前建议喉镜辅助下吸出口咽部分泌物、血液及手
3.1术后危险因素
术碎片污染,用细的支气管镜吸净气道内的血液、凝
(1)麻醉后苏醒时间延迟。
(2)疼痛
疼痛可限
血块、分泌物等。
Mallampati分级1~2级、心肺功
制患者体位改变,无法有力咳嗽,使气道内分泌物
不能有效地排出,从而增加了肺部感染的发生率。
者可考虑实施抑制术侧肺和支气管的神经反射的高
(3)排痰不充分
排痰不充分易诱发术后肺不张、气
选择性非气管插管麻醉[9]。
对于哮喘及气道高反应
道感染、呼吸衰竭等。
(4)胸腔积气、积液
胸腔积
患者,建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质
液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状,增加
激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉
呼吸道相关并发症。
(5)未早期下床活动
易引起
挛的发生,提高围手术期安全性。
肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。
(6)术前
能良好、气道分泌物少、BMI指数小于23kg/m的患
644·
合并疾病控制不佳。
3.2防治措施
2mg/次。
临床研究证实围手术期雾化吸入布地奈
德可提高术前肺功能[11-13],降低胸外科患者术中单
(1)缩短苏醒时间
手术结束前适当提前停用
肺通气炎症反应[14],显着减少气管插管后咽喉部并
肌肉松弛药,避免术后呼吸机过度辅助通气。
发症的发生[15]。
降低术后肺部并发症发生风险并缩
(2)有效镇痛
强调个体化治疗,提倡多模式镇
短术后住院时间。
痛联合应用。
(3)保持气道通畅
鼓励并协助患者尽早进行
4.3
支气管舒张剂
常用支气管舒张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱
深呼吸及有效咳嗽,体位引流、胸背部拍击等方法,
保持呼吸道通畅,促进痰液排出及肺复张,必要时
行支气管镜吸痰,并根据患者的具体情况辅以抗菌
药物、局部使用糖皮质激素及支气管舒张剂(详见
“4气道管理常用药物治疗方案”)。
能药物。
支气管舒张剂联合吸入型糖皮质激素相比
单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺
部并发症更少。
哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导
前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张
剂以降低术中支气管痉挛发生风险[16]。
(4)早期下床活动
术后第1d最好下床活动,
4.3.1β2受体激动剂
根据作用起效时间的不同
经主管医师和麻醉师评估后可更早下床活动。
及维持时间的不同可分为速效和缓效,短效和长效。
(5)限制液体入量
术后仍严格管理液体摄入
临床常用短效β2受体激动剂(简称SABA),代表药
量,根据病情,术后前3d液体摄入量控制在35~
50ml/(kg·
24h),对全肺切除者,液体摄入量控制更
物有特布他林和沙丁胺醇。
如硫酸特布他林雾化吸
入5mg/次,每天2~3次,疗程为7~14d[17]。
加严格。
鼓励术后早期恢复饮食,减少静脉液体摄
4.3.2
抗胆碱能药物通常用于围手术期的为吸入
入量。
但也应防止补液过少,影响正常组织灌注,导
短效抗胆碱能药物(SAMA),如异丙托溴铵。
致急性肾损伤。
4.4
粘液溶解剂
(6)加强术前合并疾病(如气道疾病)控制。
(7)加强营养支持,补充蛋白质。
围手术期常用粘液溶解剂为盐酸氨溴索,可减
少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减
4
气道管理常用药物治疗方案
少肺不张等肺部并发症的发生。
对于呼吸功能较差
或合并COPD等慢性肺部基础疾病的患者,建议术
围手术期气道管理常用治疗药物包括抗菌药
物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂。
前预防性应用直至术后[18]。
需要注意的是,盐酸氨
溴索为静脉制剂,不建议雾化吸入使用。
4.1抗菌药物
对于术后气道感染风险较高的人群,如气管内
5
结语
致病性定植菌感染发生率显着增高的患者,应于术
前预防性应用抗菌药物。
如术后出现肺部感染临床
表现,应进一步行血常规检查、胸部X线片、痰液细
菌培养及药敏试验,并根据检验结果针对性选用抗
菌药物。
具体可依据《抗菌药物临床应用指导原则
[10]
4.2糖皮质激素
围手术期使用糖皮质激素对于应激调控具有重
要临床意义,有益于减轻患者术后创伤反应,减少术
后肺部并发症,且具有咽喉黏膜保护作用,是围手术
期气道管理药物治疗的常用药之一。
雾化吸入给药
方式,可使药物直接作用于气道黏膜,治疗剂量小,
可避免或减少全身给药的毒副作用;
建议与支气管
舒张剂联合应用,与β2受体激动剂有协同增效作用。
对于术后肺部并发症高危患者,推荐在术前3~7d
和术后3~7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气
管舒张剂治疗,每日2~3次,如布地奈德剂量为
本共识在2012版基础上注入新的气道管理理
念,更新补充近年来新的文献,希望能为国内相关学
科的临床实践提供参考和帮助。
希望相关学科进一
步加强交流与协作推进临床多中心研究,获取更多
的临床研究数据,为推进气道管理指南和规范的制
定奠定科学扎实的基础。
多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)专家
组成员组成
组长:
支修益(首都医科大学宣武医院)
副组长:
何建行(广州医科大学附属第一医院)、刘伦
旭(四川大学华西医院)、 姜格宁(同济大学附属上海市肺科
医院)
成员(按姓氏汉语拼音排序):
车国卫(四川大学华西医
院)、葛棣(复旦大学附属中山医院)、胡坚(浙江大学附属第
一医院)、李成辉(中日友好医院)、李辉(首都医科大学附属
北京朝阳医院)、李时悦(广州医科大学附属第一医院)、李
印(河南省肿瘤医院)、刘德若(中日友好医院)、刘锦铭(同
济大学附属上海市肺科医院)、马刚(中山大学肿瘤医院)、
(2015年版)》。
645·
邱源(广州医科大学附属第一医院)、吴齐飞(西安交通大学
第一附属医院)、杨梅(四川大学华西医院)、叶向红(南京军
区南京总医院)、张兰军(中山大学肿瘤医院)、张鹏(天津医
科大学总医院)、曾维安(中山大学肿瘤医院)、赵珩(上海市
胸科医院)
执笔专家 车国卫、邱源、吴齐飞、刘锦铭
利益冲突:
此专家共识的制定由中华国际医学交流基
金会资助,基金会不参予内容的制定。
参考文献
8
9
10
11
12
中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专
家共识.中华外科杂志,2016,54(6):
413-418.
中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识.北京:
人
民卫生出版社,2014.257-264.
国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则(2015
年版).中国医药生物技术,2015,10(5):
477.
李莉,金海浩,黄清杰.从9例药品不良事件探讨氨溴索联合
地塞米松雾化吸入给药的合理性.中国新药与临床杂志,2014,
33
(2):
919-921.
B?
lü
kbasS,EberleinM,EckhoffJ,etal.Short-termeffectsofinhala-
tivetiotropium/formoterol/budenosideversustiotropium/formo-
terolinpatientswithnewlydiagnosedchronicobstructivepulmo-
narydiseaserequiringsurgeryforlungcancer:
aprospectiverando-
6
7
支修益.胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年版).中国
胸心血管外科临床杂志,2013,20(3):
251-255.
MeiJ,LiuL,TangM,etal.Airwaybacterialcolonizationinpatients
withnon-smallcelllungcancerandthealterationsduringthe
perioperativeperiod.JThoracDis,2014,6(9):
1200-1208.doi:
10.3978/j.issn.2072-1439.2014.07.07.
GaoK,YuPM,SuJH,etal.Cardiopulmonaryexercisetesting
screeningandpre-operativepulmonaryrehabilitationreduce
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