医院文件管理制度Word下载.docx
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医院文件管理制度Word下载.docx
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4.职责
4.1文件的拟订、审核、批准权责部门规定如下:
类别名称
拟订
审核
第一阶:
院级文件
承办人
分管领导
院长
第二阶:
部门文件
全院/部门
部门负责人
第三阶:
科室文件
科室内
科室负责人
4.2评审办:
负责文件管理制度的制定和修订,负责规范全院各部门各科室文件的制定发布作废和汇总管理。
4.3各职能部门:
负责制定本部门工作相关的管理制度、职责、流程、预案等SOP类文
件,并按照发布流程完成审签手续后发布。
负责审签各科室自行制定的各类第三阶SOP类文件。
4.4各科室:
负责制定本科室特有的工作制度、职责、流程、预案等文件,并根据工作内容交相应职能部门审签后执行。
5.标准
5.1文件分级原则
5.1.1医院文件分为三级,代码从分别为ABC(见表二)。
5.1.2第一阶:
院级文件,即根据医院发展状况及政策面所产生并发布或需要全院掌握或知晓的相关文件化信息。
5.1.3第二阶:
部门和跨部门文件,即依据政策所产生并发布,需本部门或相关部门、科室掌握或知晓的相关文件化信息。
5.1.4第三阶:
科室文件,即科室依据医院政策所产生并发布,需本科室掌握或知晓的
YB-A1-001
页码/页数:
2/15
相关文件化信息,重点在教导基层人员如何完成一件工作及注意事项等。
5.2文件编号编码原则
凡制度、办法、规范、预案、职责等SOP类文件必须对文件进行编号管理,编号及命名方法如下。
5.2.1文件编号由三部分组成,部分之间以“-”相隔,具体编码说明如下:
5.2.1.1第一部分为起草部门(各部门/科室/委员会)代码,一般为各部门/科室/委员会名称声母大写,为2-5位数,以本制度中所规定的编码为原则(见表三)。
5.2.1.2第二部分为类别代码,类别代码为2位数,第一位为字母(代表文件分级),第二位为1位数,为文件类别顺序编号(参照表二文件分级分类编码)。
5.2.1.3第三部分为流水号,流水号为3位数,按照部门、科室制定文件的顺序编订
(例:
001、002、003…)
5.2.2示范举例
5.2.1.1
第一阶文件
OOO流水号
OOO-AO-部门代码I阶层及编号
5.2.1.2第二阶文件
OOO-BO-OOO
部门代码阶层及编号
流水号
例如:
《医师值班、交接班制度》
YW-B1-003
5.2.1.3第三阶文件
OOO-CO-OOO
部门代码
阶层及编号1
《ICU仪器设备管理制度》
ICU-C1-009
5.2.1.4表单
5.2.1.4.1在各阶层文件依据之下产生的表单,表单流水号为“00”
OOO
一
OO-
OOO-
OO
表单流水号
依据本制度产生的《文件管理暨报废汇总表》YB-A1-001-01
《文件检查记录表》|yb-ai-00i-04
5.2.1.7.2
无各阶层文件依据产生的表单,流水号为“000”
5.3.1SOP类文件命名方法。
以文件编号开头,后接文件发行日期(包括年、月、日)最后写上文名,即:
文件编号-发文时间-文件名
5.3.2其他文件化信息命名方法:
科室代码-行文时间-文件名称
5.3.3上述为一般的命名原则,若有行业内约定俗成的其他惯用名称,则适用之。
5.4其他文件编号原则
5.4.1内部公文:
以医院文号下发的公文由院办按公文编号原则进行管理
3/15
542会计系统:
按照财经管理相关编码原则进行管理。
543由院办向全院发布的会议纪要:
院办文号+会议日期+会议纪要名称
544外部公文
5.441有文号的外部公文,命名原则为:
文号+发文日期+发文部门+文件标题。
川卫发〔2019〕31号20190711四川省卫健委关于印发《完善国家基本药物制度的实施方案》的通知
5.4.4.2无文号的外部公文,命名原则为:
发文日期+发文部门+文件标题。
20190901四川省卫健委关于推进5G智慧医疗融合发展的指导意见
5.4.4.3如有相关国家标准要求的文件编码原则,按照国家标准执行。
5.5文件格式
5.5.1制度、办法、规范、预案、手册类文件推荐采用以下格式编写。
5.5.1.1文件首页页眉包括:
医院院徽、院名、文件名称、文件编号、主管部门、页码/页数、审订年限、文件类别、适用范围、发行日期、最近修订日期、版次、拟定、审核、批准、修订原因。
5.5.1.2文件内容应包括:
1.目的;
2.范围;
3.定义;
4.职责;
5.标准;
6.流程图;
7.表单及用物设备;
8.相关文件(见附件一)。
5.5.1.3版面一律采用A4纸打印;
页边距为:
上:
3.7cm,下2.4cm左2.8cm,右2.6cm
5.5.1.4字体一律采用宋体。
一般设为“五号”,也可根据内容自行调整字号。
5.5.1.5编写文件的系统架构规定如下:
1.
1.1
1.1.1
5.5.1.6所有流程图可以直接制作在“6.流程图中”,也可以作为附件附于文件后。
5.5.1.7文件中所涉及的表单,应按部门表单编号,写于表单右下角,并作登记。
5.5.2内容不适合以上格式编排的文件,如:
通知、简报、计划总结、申请、报告等,可采用国家公文格式编写,但文件编号、文件首页页眉页脚要按此制度规定执行。
5.5.3党政机关公文格式(依据“党政机关公文格式”GB/T9704—2012)
5.5.3.1页边与版心尺寸。
公文用纸天头(上白边)为37mn±
1mm公文用纸订口(左白边)为28m±
1mm版心尺寸为156mmx225mm即页边距为:
上3.7cm、下3.5cm、左2.8cm、右2.6cm。
5.5.3.2行距。
28.9磅,特定情况可以作适当调整。
5.5.3.3公文标题。
一般用2号小标宋体字(推荐方正小标宋简体,不加粗),编排于红色分隔线下空二行位置,分一行或多行居中排布;
回行时,要做到词意完整,排列对称,长短适宜,间距恰当,标题排列应当使用梯形或菱形。
5.5.3.4主送机关。
若需注明主送机关,编排于标题下空一行位置,居左顶格,回行时仍顶格,最后一个机关名称后标全角冒号。
5.5.3.5正文。
一般用3号仿宋体字(推荐仿宋GB2312,编排于主送机关名称下一行,每个自然段左空二字,回行顶格。
文中结构层次序数依次可以用
“一、”“
(一)”“1.”“
(1)”标注;
一般第一层用黑体字、第二
层用楷体字(推荐楷体GB2312、第三层和第四层用仿宋体字(推荐仿宋
4/15
GB2312,字号均使用3号。
5.536附件说明。
如有附件,在正文下空一行左空二字编排“附件”二字,后标全角冒号和附件名称。
如有多个附件,使用阿拉伯数字标注附件顺序号(如“附件:
1.XXXX'
);
附件名称后不加标点符号。
附件名称较长需回行时,应当与上一行附件名称的首字对齐。
5.5.3.7发文机关署名、成文日期和印章。
在正文(或附件说明)下空一行右空二字编排发文机关署名,在发文机关署名下一行编排成文日期,首字比发文机关署名首字右移二字,如成文日期长于发文机关署名,应当使成文日期右空二字编排,并相应增加发文机关署名右空字数。
成文日期中的数字,用阿拉伯
数字将年、月、日标全,年份应全标,月、日不编虚位(即1不编外01)。
5.5.3.8附注。
如有附注,居左空二字加圆括号编排在成文日期下一行。
5.5.3.9附件。
应当另面编排,与公文正文一起装订。
“附件”二字及附件顺序号用3
号黑体字顶格编排在版心左上角第一行。
附件标题居中编排在版心第三行。
附件顺序号和附件标题应当与附件说明的表述一致。
附件格式要求同正文。
如附件与正文不能一起装订,应当在附件左上角第一行顶格编排公文的发文字号并在其后标注“附件”二字及顺序号。
5.5.3.10页码。
一般用4号半角宋体阿拉伯数字,编排在公文版心下边缘之下,数字左右各放一条一字线;
一字线上距版心下边缘7mm单页码居右空一字,双页码居左空一字。
公文的版记页前有空白页的,空白页和版记页均不编排页码。
公文的附件与正文一起装订时,页码应当连续编排。
5.6文件制定、审订和修订、废除
5.6.1文件制定流程(见附件二)
各项文件依据本院组织任务与管理运作需求,由各部门、科室依规定使用标准格式拟订文件内容,并按程序报经相关部门/管理委员会和领导审核通过后,按照本制度文件编号原则进行编号。
凡需全院行文的文件,另拟发文通知,该文件作为附件,发文通知格式按照医院公文管理办法管理。
5.6.2文件审订和修订流程(见附件二)
5.6.2.1各部门、各科室按照SOP类文件拟定时的审订期限定期审视文件,如需修
改、增订的应及时进行修订,报经审核通过后,在《文件管理暨报废汇总表》
(见表一)注记修订日期(以修订后的发行日期为准),修订后的文件以同
样的名称上传知识库,覆盖原有文件,如此知识库方可反映其修订内容。
5.622除“岗位说明书”外,文件审订年限之上限为一年,也就是至少一年要审阅一次。
如果此文件规定内容有新变化,应随即作修订。
5.6.3文件废止流程(见附件三)
SOP类文件因到期、业务变更或修订而废止时,由业务承办部门或科室提出申请,经审批后废止,并及时将废止情况登记在《文件管理暨报废汇总表》上,经废止的文件编码不再重复使用。
各部门科室文件管制人员应及时将旧版或已废止的文件从知识库中移除。
5.6.4文件公告
5.6.4.1第一阶及第二阶文件经审核批准后,各部门、科室文件管制人员应将电子文
件按命名原则命名,并发布到知识库系统,根据需要印制成书面资料,供各部门执行。
5/15
5.642第三阶文件有各部门或科室指定责任人制(修)订后,经审核,上传到知识
库系统,于部门或科室内公布、施行。
5.6.5各项因业务所生成的表单及资料应列入管制范围。
5.7文件管理注意事项
5.7.1各职能部门对已发布的文件应建立《SOP类文件管理暨报废汇总一览表》并上传知识库,便于医院管理文件发行及查阅。
5.7.2各科室对于己发布的文件应建立《SOP类文件管理暨报废汇总一览表》并上传知识库,便于职能部门管理文件发行及查阅。
5.7.3各部门科室应每年下载上传知识库内的非SOP类文件,制作文件目录后上传到知识
库中,便于加强对文件的溯源管理。
5.7.4为确保文件管理正确运作,评审办文件管理人员应定期检查各部门、科室文件管
理状况,并根据检查结果填写《文件检查记录表》(见表四)上呈。
5.7.5因文件所生的表单可自行打印使用,但均应载明于相关之办法、流程、手册、细则内,不得重复编号。
5.7.6己逾保存期限的资料应由各部门、科室文件管制人员请示相关领导后统一销毁。
5.8文件合规性审核管理
5.8.1各职能部门要及时收集、获取国家、省、市、区现行有效的法律法规和其他管理要求,如法律法规和其他要求有信息更新,要通过各种形式如公告通知、培训、会议等及时传达到各相关部门、科室,并及时上传维护到知识库中。
5.8.2各部门需根据相关的法律法规和其他要求,结合医院和本部门实际,将具体内容转化为本部门内部的规章、制度,并贯彻到各项工作中。
并通过各种形式如培训、品管活动、公告通知等务求组织实施到位。
5.8.3建立文件合规性评价机制。
各部门对本部门制定的文件合规性每年进行一次自查,(形成合规性评价报告)同时评审办每年进行一次全院的文件管理评价。
5.9外来文件管理
5.9.1各部门在收到由本部门负责处理的具有存档价值的外来文件时,应及时上传到知识库,同时按照文件要求落实工作;
并在工作完成后将相应工作资料上传到知识库中,与任务来源文件进行对接。
5.9.2各部门应按年度导出知识库内上传的外来文件目录进行整理,并将目录也上
传到知识库中,定期更新。
5.10其他
5.10.1有关人员任免、奖惩、重要会议、预算、询价等重要文件或注明密级以上文件,均应予以列管,签核过程亦应由承办人员亲送,或由科室指定人员亲送。
5.10.2契约书、工程图等资料因业务需要得由业务承办部门或科室自行建文件保管;
一般公文原件或函稿皆由收发人员统一归档保管。
5.10.3附件内的表单如为计算机报表可不予编订表单编号及保存年限,但可视需求自行保存。
6.流程
6/15
6.1文件制定、修订流程(见附件二)
6.2文件废止、移除流程(见附件三)
7.表单
7.1SOP类文件管理及报废汇总表(见表一),表单编号:
YB-A1-001-01
7.2文件分级一览表(见表二)
7.3部门、科室编码一览表(见表三)
7.4文件检查记录表(见表四),表单编号:
YB-A1-001-02
8.相关文件
附件一:
文件书写模板
1.目的(关于该制度编写的目的,编号如下,其余各副标题编号以此类推)
1.1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
1.2xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.范围(该制度适用的范围,例如:
全院性或科室内部)
2.1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
2.1.1Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.1.2Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.1.3Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.2xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3.定义(对在制度中出现的一些特殊名词的定义,例如:
危急值,Time-Out等)
5.标准(制度中包括的具体内容及描述)
5.1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5.1.1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5.1.2xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5.2xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6.流程图(与该制度相关的流程)
7.表单及用物设备(与该制度相关的表单及使用物品、设备)
8.相关文件(与该制度相关的文件)
7/15
附件二:
文件制定、修订作业流程
8/15
附件三:
文件废除、移除作业流程
因文件不适应需进疔废除
分阶
第一阶文幷、第二阶粵部门文件
R
组R
"
部人
室存
由幕
第二阶部门文件
同后
论
理院枇
关g
9/15
人民医院部门/科室文件管理暨报废汇总表
项次
单位代碥
类别代碥
流水号
表单流水号
文件编号
文件名称
发行日期
废止
日期
版次
记录保存期限
知识库上传位置
文件制定依据
文件修订依据和原因
YB
A1
PSB-A1-001
文件管理办法
2013-7-6
2017-8-17
评审办/制度标准
三级综合医院评审标准
(2011版)
医院科室名称调整和工作流程变化
2
PSB-A1-001-01
文件管理暨报废汇
总表
永久保存
3
PSB-A1-001-02
文件会签单
五年
4
PSB-A1-001-03
文件检查记录表
5
PSB-A1-001-04
文件修订记录表
探文件发行日期:
是指文件公告之生效日期。
探记录保存期限:
是指表单成为记录之后,此记录需保存多久之日期。
探部门、科室文件管理暨报废汇总表上传知识库,存档管理。
SOP类文件制定、修订依据及法律法规适用性审核一
表单编号:
探文件修订依据和原因:
只记录最近一次的依据和原因,文件详细变迁通过《览表》追溯。
团结、拼搏、求实、创新
文件管理制度(试行)
2019/12/23
10/15
表二:
人民医院文件资料分级一览表
文件资料分级
文件阶层
名称
代码
第一阶
院级
A
第二阶
部门和跨部门
B
第三阶
科级
C
第一阶文件资料
编码
文件类别
举例说明
制度、办法、规
疋
全员皆须遵守的制度、管理办法、规定等(例如:
医院投诉管理制度、医院管理奖惩制度)
技术规范、程序
全员皆须遵守的规范,如手卫生操作技术规范、心肺复苏操作技术规范等等。
(有标准尺寸、规格或制疋模式之文件)
预案、手册
制订成册之文件(如等级医院评审应知手册、应急预案、住院须知手册…等等)。
计划与总结
如医院年度计划、年度计划追踪、项目计划(含计划申请)及相应内容的总结…等等。
通知
院内之正式通知(如院办、人事科、财务等通知)。
6
合约
院外机构与医院业务有关之合作契约。
7
旦传文件或简报
正式对外之医院简介,医生简介等。
8
其它
无法归类于上述类别之全院性文件
第二阶文件资料
制度、办法
部门或跨部门管理性作业规范,如医务科三级医师查房制度、护理部入院护理程序、护理部实习生管理办法、药剂部药品入库作业程序等
部门或跨部门技术性操作规范,如护理部导尿操作技术规范、护理部静脉注射操作技术规范、药剂部药品调配操作技术规范等
适用于部门制订成册之文件,如医务科工作手册、护理部工作手册、护理部消防应急预案、院办工作手册等。
4[
各部门或中心年度计划、年度计划追踪、项目计划或总结
各部门之正式通知(如医务科、护理部针对医疗和护理等通知)。
部门职能、岗位职责
部门职能、岗位描述,如医务科部门职能、护理部部门职冃能、护理部主任冈位、医务科干事冈位职责
申请或报告
如部门工作业务报告、部门评估报告、部门异常事故处理分析报告、提案分析报告…等等
其他
无法归类于上述类别之部门或跨部门性文件
文件名称:
(
试行)
文件编号:
11/15
第三阶文件资料
制度、办法、细则
科室管理性作业规范,如生活区管理办法、药品养护制度、科室药物耗材管理细则等
科室技术性操作规范,如妇产科技术操作指南、X光机操作技术规范、腔镜清洗技术规范等
手册、预案
适用于科室制订成册之文件,如科室消防应急预案等。
各科室月计划、年度计划、年度计划追踪、项目计划或总结等
各科室之正式通知(如员工会议等通知)。
科室职能、岗位职责
科室职能、各个冈位或班次的职责如夜班护士冈位职责或管理员岗位职责等
如工作业务报告、评估报告、异常事故处理报告、提案报告、实习生报告…等等
8「
保证书、说明书
仪器设备、物品的使用说明或质量保证书等
9
无法归类于上述类别之科室内文件
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 文件 管理制度