第九届全国自制教具展评作品申报表Word格式文档下载.docx

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□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）

□小学体育（XTY）

□语文（YW）□数学（SX）□物理（WL）

□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）

□地理（DL）□通用技术（JS）□信息技术（XJ）

□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）

□特教（TJ）□外语（WY）□其他（QT）

全国优秀自制教具展评活动组织委员会制

第一作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学历

专业

专业技

术职务

教师

单位全名

电话

单位地址

邮编

家庭地址

移动电话

E-mail

身份证号

第二作者

学历

教管

专业技术职务

家庭住址

第三作者

自制教具名称

制成日期

专利情况

申请号

批准号

申请人姓名

批准日期（附专利批准证书复印件）

申请日期

论文发表情况

登载论文的报刊名

刊登日期

登载论文的题目

使用的主要

材料及估价

1、报纸、细铁丝、颜料

2、纸、卡纸

3、纸杯

外协项目

及估价

自

制

教

具

介

绍

（可另附页）

教情

学况

中和

使效

用果

提供的材料

申报作品所

□作品研究论文

附件：

□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）

□数据光盘或软盘

总计：

件。

申报者确认事宜

我（们）确认所有申报资料属实。

同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。

申报者签名：

年月日

申单

报位

者的

所意

在见

学校盖章

学校校长（负责人）签名：

新疆生产建设兵团教育局意见

省（自治区、直辖市）教育厅（教委），

该作品于年月日在省（区、市）第届自制教具展评活动被评为优秀作品等奖。

同意上报参加第九届（东方教具杯）全国优秀自制教具展评活动。

我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。

分管厅长（主任、局长）签名：

教育厅（教委、局）盖章

备

注

附件3编号：

参评省市：

省内序号：

学生作品申报表

申报者所在学校：

现学历

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

年级

学校全名

学校地址

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

指

导

师

年龄

所在单位

职务或

职称

联系电话

资格确认

上述申报者均为在校学生。

指导教师（班主任）签名：

学校盖章

完成日期

申请号

申请日期

教使

学用

情效

况果

和

合中各

作申自

作报分

品者工

申提

报供

作的

品材

所料

说明：

申报材料均可为复印件。

申确

报认

者事

宜

申报者（或监护人）签名：

申单

报位

者的

所意

在见

省（自治区、直辖市）教育厅（教委），