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特重型损伤者可出现生命危险甚至死亡。
三、脑外伤的发病机制
可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两种。
原发性脑损伤包括脑挫裂伤、硬膜下或硬膜外血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤等;
继发性脑损伤包括脑组织缺血缺氧、脑水肿、脑疝、脑积水、癫痫等。
四、脑外伤的临床表现
颅脑外伤的临床症状表现是由受伤的轻重程度决定的,轻微颅脑外伤可仅有头皮血肿,重的脑外伤的症状可出现以下表现:
头痛、恶心、呕吐,头痛呈持续性胀痛,呕吐一般为喷射性呕吐。
意识障碍,由轻至重可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。
生命体征改变,体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。
其他表现如头晕目眩、耳鸣。
记忆力减退、注意力难以集中、易疲劳、智能减退、失眠等也是很常见的。
自主神经功能失调的表现为心悸、血压波动、多汗、月经失调、性功能障碍等。
五、脑外伤后的功能障碍
脑外伤后既有局灶性症状,如偏瘫、失语等,又有全面性脑功能障碍,如昏迷、认知障碍等。
由于脑损伤的方式复杂多样,所以导致的功能障碍也是复杂多样,这就要求对这些功能障碍进行详细的功能评价,才能制订出有针对性的康复治疗方案,使脑外伤病人得到最大限度的恢复。
常见的功能障碍有:
1、意识障碍:
昏迷的主要表现是不能与人进行交流,不能说话、不能遵从指令。
脑外伤持续昏迷1年以上才能达到持续植物状态的标准,所以对脑外伤昏迷的病人,不要轻易放弃康复治疗。
昏迷严重程度临床一般用GCS量表来评定,小于8分可确定昏迷。
2、认知障碍:
脑外伤后认知障碍比较常见,表现为学习、记忆、计算等,有些表现为注意力不集中、不认人认路、处理事情的能力减退等障碍。
3、行为障碍:
脑损伤的行为异常表现为精神障碍、淡漠、性欲亢进、情绪异常等。
4、感觉障碍:
包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等障碍,其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响运动功能的恢复。
5、运动功能障碍:
运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍,也是影响病人日常生活能力、生活质量的主要障碍。
主要有偏瘫、肌力弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。
6、失语症:
主要表现为患者与人不能正常交流,患者的听理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。
7、吞咽障碍:
吞咽障碍影响病人的进食和营养,进而影响患者的体力和功能恢复。
严重吞咽障碍要经鼻胃管喂养。
8、癫痫:
癫痫一般在外伤后的3-6月开始出现,出现癫痫大发作时应放平患者、头向一侧偏,用小毛巾垫牙防止牙咬伤舌头和窒息。
9、大小便功能障碍:
早期脑外伤患者经常会出现大小便功能障碍。
五、脑外伤的早期救治
脑外伤病人要现场紧急治疗,送医院前让病人平卧,头转向一侧,防止呕吐时食物吸入气管而致窒息。
不要捏人中或摇动头部以求弄醒病人,这样反会加重脑损伤和出血的程度。
头皮出血用纱布压住即可。
脑外伤有时伴有其他部位的外伤,如骨折、肝脾破裂等内脏损伤,所以处理颅脑外伤时应该格外注意。
轻度脑外伤者要绝对卧床,并严密观察病情变化,因脑水肿而有头痛症状的可给脱水剂治疗。
中重度或特重型损伤,要急送医院抢救治疗。
•
急救时病人要平卧,头尽量转向一侧,防止呕吐物吸入气管窒息。
不要摇晃头部,容易加重出血。
六、脑外伤的早期康复和护理
脑外伤的康复要贯彻始终,从受伤急性期到恢复期,甚至是终身康复。
越早进行康复,将来的预后越好。
脑外伤的康复包括卧床期的良肢位摆放、关节活动度训练、翻身、起坐、平衡训练、站立训练、步行训练等,还包括患者语言训练、认知训练、心理辅导等,还包括进食、穿衣、大小便护理、呼吸和皮肤管理等日常生活能力训练。
1、卧床阶段的良肢位摆放
脑外伤早期常常要有一定的卧床时间,长期卧床会出现一定的肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松、坐起时头晕(体位性低血压)等症状,严重影响将来的功能恢复。
床上卧位主要有仰卧位、健侧卧位(健侧肢体在下面)、患侧卧位等。
⑴健侧卧位的正确姿势
健侧卧位是健侧肢体处于下方的侧卧位。
病人的头侧放在枕头上,躯干与床面保持近垂直。
患侧上肢用枕头垫起不使上肢处于内收位,肩关节前伸角度最好稍大于90度,上肢尽可能伸直,手指伸展开。
同时用软枕垫起处于上方的患侧下肢,保持在屈髋、屈膝位,足部最好也垫在枕头上,不能悬于软枕的边缘(图1)。
病人自己难以摆放健侧卧位时,也可以由家属帮助完成。
图1
患侧卧位的正确姿势
患侧卧位时病人的患侧肢体处于下方,这样会有助于刺激、牵拉患侧,减轻肢体的痉挛。
病人头稍前屈,躯干后倾,用枕头或被子稳固支撑后背,患侧肩向前方伸展开、肘伸直、手心向上、手指伸展开。
健侧上肢则自然放于体侧。
患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。
健侧髋、膝关节屈曲,可放在长软枕上,这会有助于患侧髋关节伸展。
患侧卧位有助于患肢伸展,可抑制痉挛,健侧肢体可自由使用。
注意,一定要保持患侧肩处于向前屈曲位(图2)。
图2
⑶仰卧位的正确姿势
病人头枕于枕头上,脸处于正中位,躯干平展,在患侧肩胛骨下方放一个枕头,使肩部上抬,并使肘部伸直、腕关节背伸、手指伸开。
同时在患侧的臀部至大腿下方垫放一个长软枕,目的在防止患侧髋关节外旋,髋关节长期外旋或向外固定后易导致在以后的步行中形成外旋步态。
患侧下肢伸展,可在膝下放一小枕头,形成膝关节屈曲(图3)。
图3
2、关节活动度训练
对于卧床病人,应进行维持和改善关节活动范围的练习,这有利于保护关节功能,改善肌肉与软组织的状态,有助于诱发出主动运动,为日后的恢复打下基础。
根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。
一般是从被动活动方式渐发展至主动活动方式,从近端关节到远端关节的顺序训练。
关节活动范围练习可每天做2次,每个关节10次左右。
肩部和肩胛骨的活动
脑外伤后常常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状,正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。
揉肩运动
病人取患侧在上的侧卧位,活动者靠近病人的腹部坐下,稳定住病人的躯干,一手放在病人的肩胛骨上,另一手放在胸大肌上,夹住肩胛部肌,用双手做顺时针的揉肩运动(图4)。
偏瘫病人常出现肩胛骨上提、旋转、外展活动范围受限。
图4
肩关节屈曲运动
活动者一手握住病人的腕部,另一手握住上臂,保持稳定,向前上方抬起上肢至屈曲90度至180度位,早期肌肉软瘫状态时屈曲90度到129度即可,做至后半程时,注意肩胛骨的协同活动,再从肩屈曲位返回。
(图5)。
图5
肩关节外展运动
活动者一手握住病人前臂,另一手注意保护肩关节,向外侧展开上肢,在软瘫时做至90度即可。
拟进一步外展时,需同时外旋上臂再外展至180度,肩痛时立即停止。
必要时协助肩胛骨活动(图8)。
图6
肘关节屈曲与伸展
将病人上肢稍离开体侧,活动者一手握住病人肘关节上部,另一手握住手腕,将肘关节从伸展位活动至屈曲位,然后再从屈曲位活动至伸展位,要伸直腕关节(图7)。
早期活动注意牵拉肘关节,能有效缓解后期常出现的关节屈曲挛缩。
图7
腕关节背伸
脑外伤病人手腕、手指多呈屈曲位,特别是拇指总是处于屈曲、内收状态,常握于患手拳心内。
病人取仰卧位,肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下,活动者可用一只手握住病人的腕关节,另一只手将病人手指伸直,同时练习腕关节背伸(图10)。
长期处于掌屈位,不利于肢体的液体回流,易出现水肿、疼痛。
图8
手指关节的活动
病人取仰卧位,肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下,活动者可用一只手握住病人的拇指指间关节及其根部,另一只手将其余四指伸直,练习拇指展开及其余四指的屈曲伸展,练习时也要背伸腕关节(图9)。
图9
髋、膝关节屈曲
病人取仰卧位,活动者一手扶住病人腘窝下方,一手握住患侧足跟,前臂抵住脚掌,使踝关节位于中立位,上抬腿,使髋、膝屈曲,成屈髋屈膝各90度(图10)。
图10
踝关节背屈
病人取仰卧位,下肢平放于床,活动者一手扶住病人踝关节上方,一手扶住床面,利用自己的前臂抵住病人的脚掌,将足压向踝背屈方向,可以持续几分钟牵张状态。
这样也就在练习踝背屈的同时,有效地牵张了跟腱(图11)。
注意保护足弓。
脑卒中后最易出现足下垂、内翻挛缩,故多练习踝背屈,预防踝关节变形挛缩。
图11
3、翻身起坐训练
长期卧床会出现多种併发症。
及时翻身的主要目的是防止出现褥疮。
翻身方式可分为被动、辅助和主动的翻身。
发病初期肢体无法活动的病人要每2小时翻身1次方法用于,长期卧床的病人也要及时进行翻身。
辅助和主动翻身练习的目的是尽量减少辅助量,使病人达到最大程度的自理。
能主动完成翻身,是达到主动坐起的基础部分。
从健侧的辅助翻身坐起
令病人将健足插到患足下,辅助者立于健侧床边,一只手托住健侧肩至后背部,另一只手握住患侧膝关节侧上方,用双手扶住病人辅助转身坐起,病人同时用健侧上肢撑起上身,并且用健侧腿将患侧腿带至床下呈床边坐位(图12)。
图12
向健侧的独立翻身坐起
令病人将健足插到患足下,令病人翻身至半侧卧位,用健腿将患腿移至床边,垂下小腿,再用健侧肘撑起上身,伸直上肢至床边坐位(图13)。
图13
向患侧的辅助翻身坐起
首先将病人移至床边,患侧靠近床沿,将患膝屈曲,小腿垂在床边外。
令病人用健手支撑起上身至床边坐位,辅助者辅助躯干抬起(图14)。
图14
向患侧的独立翻身坐起
令病人侧移至床边,将健腿插入患腿下,用健腿将患腿移至床边外,使患膝呈屈曲状,然后抬头向患侧旋转并抬起身体,健手撑在患侧成床上坐位,同时摆动健腿下床成床边坐位。
4、坐位平衡训练
被动坐起:
发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时,为避免产生体位性低血压,应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。
可先将床头摇起15度至30度,休息3-5分钟,逐渐加大角度,每次增加10度-15度,增加坐位时间5-10分钟,争取经过2-3天的练习,在床上坐直达到90度位。
当病人可坐直90度并能保持30分钟后,即可开始练习独立坐位及转移动作等。
如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时,应立即恢复平卧位,然后再酌情调小坐起的角度,逐渐增加病人身体耐受力。
要注意检查练习前后的血压和脉搏变化。
练习站起前最好具备以下条件,首先需要病人应有稳定的坐位;
其次在病人身体向前倾时,病人的上半身及头部能够对抗重力而保持在伸展位;
最后病人的髋关节最好有90度以上的屈曲活动范围。
坐位保持
床上坐位:
床上坐位时,病人的髋关节应屈曲至直角,双下肢及躯干伸直(可用枕头叠起,帮助病人躯干呈伸直位),双手叉握伸肘,将手与前臂放在胸前桌子上(图15)。
图15
椅坐位:
椅坐位时,病人的头、颈、躯干应保持左右对称,躯干伸直,髋、膝、踝关节保持90度屈曲位,臀部坐在椅子后部,双侧臀部应均等负重,小腿与地面垂直。
要防止患肩下沉、后撤、髋外展、外旋、内翻。
椅坐位的不良姿势表现为头、颈、躯干不对称,患侧下肢外展、外旋,足下垂、内翻。
双侧臀部负重不均。
需要及时做出矫正。
坐位平衡训练
偏瘫病人坐不稳或者不能坐,主要是躯干控制及平衡能力下降所致,故需进行坐位平衡的练习。
前提是要保证正确姿势,通过不断练习,逐渐提高躯干控制能力,并获得良好的坐位平衡能力。
方法是采取椅坐位或床边作为,训练人员给予病人前后、左右及躯干旋转的推力,训练病人的平衡能力。
5、站起训练
主动站起训练
病人浅坐位,双脚平放地上同肩宽,双手叉握,双肘伸直向前够,头向前,病人在屈曲髋关节的同时身体向前倾,重心移至脚,双膝稍过脚尖,双脚及双腿一起用力,伸展髋、膝关节而站起,然后挺胸、收臀、站直(图16)。
图16
辅助下站起
病人取坐位,双手叉握,伸直肘关节,辅助者可站在病人的对面,活动者用自己与病人同样的左膝关节固定病人的左膝部,双手保持病人的双肩,辅助病人身体前倾并抵住病人膝关节,辅助病人抬起身体(图17)。
通过练习逐渐减少辅助量,直至病人可独立完成。
图17
良好的站立姿势
病人头取中立位,双肩、双髋保持水平,躯干直立,髋、膝关节伸展,双足分开5-10厘米,双侧肢体要平均负重。
立位平衡的练习
初期要进行静态站立练习,令病人双脚平行放置,双下肢均等负重,站稳后可以给病人各向施加适当外力,训练动态平衡能力,活动者站在病人患侧,注意加以保护。
6、步行训练
步行练习包括迈步练习、使用手杖、助步器及腋拐的步行、使用矫形器的步行等。
脑外伤病人步行训练首先要做好心理准备,要能坐稳、能站起及站稳,同时患腿能迈步、重心转移到患腿、患腿支撑、健腿跟上,才能完成一个步行周期。
否则不急于过早下地走路;
辅助者给以合理的帮助。
早期应在平衡杠内步行,逐渐过度到平地步行训练。
平行杠内步行练习多采用3点步行方式。
平行杠高度调成与病人的骨盆高度相同。
步行中由健侧上肢、健侧下肢和患侧下肢交替移动、支撑体重,其顺序为:
平行杠内站立—健侧上肢扶杠—伸出健侧手向前握平行杠—将重心移向健侧—向前迈出患侧下肢(这个过程中由健侧上、下肢负重)—健侧上肢和患侧下肢支撑体重—向前迈出健侧下肢(图18)。
图18
平行杠内患肢负重和迈步练习
利用平行杠进行站立负重练习。
病人可用健手扶住平行杠,站在平行杠内,辅助者可在病人的患侧予以辅助,主要是辅助稳住病人的膝关节。
也可以在站立的对面放一较大穿衣镜,有利于病人自己观察姿势,及时纠正立姿(图19)。
重点练习患侧负重,改善关节的控制能力。
图19
平地步行练习
病人取立位,活动者站在病人的背后,用一只手握住病人的患侧髋关节,另一只手握住病人的另一侧肩关节,协助躯干扭动。
病人首先迈出患侧下肢,活动者协助病人骨盆旋转及重心移动,病人再迈出健侧下肢(图20)。
图20
7、语言和交流能力训练
对有失语的病人,在没有进行详细的失语症评价之前,应多跟病人交流,让病人得到听、说、读、写的训练。
对完全不能口语表达的病人,可用交流板与病人交流,交流板上应画上日常生活中常用的物品、动作、亲属等,让病人用是、不是,或点头、摇头的方式回答问题。
8、呼吸道和皮肤管理
长期卧床的病人痰不易咳出,容易出现坠积性肺炎,除定时翻身改变体位外,拍背、痰液的体位引流有助于排痰,方法是病人取侧卧位或俯卧位,去掉枕头,使头部略低于背部,护理人员用手掌快速拍打患者背部,从肺底部到气管、口腔的方向连续拍打几分钟,利于痰液咳出。
有条件的可以使用雾化吸入的方法稀释痰液。
同时多饮水、多吃水果也能使痰液不过于粘稠。
皮肤护理是脑外伤长期卧床病人的重要内容,褥疮是局部皮肤长期受压导致皮肤缺血、坏死、溃烂,多发生在体表骨性标志突出的位置,如骶尾部、髂部、脚后跟、外踝等处。
褥疮一旦发生,处理非常麻烦,常常迁延不愈,严重影响患者的功能训练和护理。
加强皮肤护理,定时翻身、皮肤保持清洁干燥、不要在床上拖拽病人、皮肤易损部位用海绵或其他细软物给予保护等方法预防褥疮的关键,良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。
9、进食训练
正确的进食体位是坐位,身体坐正,下颌略低,食物尽量放在舌后部。
一但病人有了一定的坐起能力,就应该坐起来进餐。
卧位进餐有时容易呛咳、食物气管误吸。
可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板,将餐具放在上面,患侧上肢伸展平放在餐桌上,防止患侧上肢下垂,用健手进餐。
鼓励病人尽可能独立进餐。
不能坐起时,选择被动坐起进餐姿势。
如病人存在吞咽障碍,应进行针对吞咽障碍的练习,冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍都有效。
10、大小便护理
多数脑外伤病人有大小便障碍,当病人无自理能力时,可在床上铺一次性的床单、尿垫,方便处理。
有尿失禁的男性可接集尿袋或尿壶等,外出时可用纸尿裤等,要注意保持床面干净,局部卫生。
尿失禁女性用尿盆或纸尿裤等,小便后清洗会阴部。
对大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部,保持清洁卫生。
白天饮水可多一些,晚上适当控制。
为保持大便通畅,可多吃粗纤维蔬菜如芹菜、小白菜等,有利于排便。
让病人养成定时大便的习惯(每日1次为宜),必要时可备开塞露等药物,以助排便。
七、脑外伤的预后
脑外伤的预后与当时的受伤情况、早期的救治和是否经过有效的康复治疗有关。
较轻的脑外伤可以完全恢复,重新工作。
中重度损伤后可能会遗留偏瘫、失语、视听障碍、癫痫以及认知、情感、行为、性格改变,最严重的脑外伤会导致持续植物状态。
脑外伤多是年轻人,多年的康复治疗经验告诉我们,年轻脑外伤患者的康复价值更大,经过正规有效的康复治疗,常常会出现一些意想不到的效果。
我们期待更多的奇迹出现。
2008-5-19
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