临床科室每月质控活动记录.docx
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临床科室每月质控活动记录
年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长:
副组长:
组员:
组长由科室主任/副主任、护士长担任,副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任,组员根据科室情况自行设定。
(组长、副组长可根据科室情况调整)
科室质量与安全管理小组职责:
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议,对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价,对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间:
地点:
主持人:
参加人员(要求参加人员亲自签名):
记录人员:
一、上个月医疗质量及安全情况回顾及总结
医院医疗质量考核情况:
科室总结及整改情况:
二、科室本月基本指标
指标
本月情况
去年同期情况
与去年
同期比较
上月情况
与上月比较
门诊人次数
出院人数
死亡人数
出院者平均住院日
病床使用率
手术例数
非计划再次手术台数
住院天数大于30天
15天内再入院
情况分析:
三、科室本月住院重点疾病监测指标(科室前五位病种)
指标
病种
总例数
死亡例数
2周再住院例数
1月内再住院例数
住院超30天例数
平均住院日
平均住院费用
情况分析:
四、科室本月住院重点手术监测指标(科室前五位手术)
指标
手术名称
总例数
死亡例数
术后非预期再次手术例数
住院超30天例数
平均术前住院天数
平均总住院天数
平均住院费用
情况分析:
五、科室本月18种重点疾病监测指标
指标
病种
总例数
死亡例数
1月内再住院例数
住院超30天例数
平均住院日
平均住院
费用
情况分析:
六、科室本月18种重点手术监测指标
指标
手术名称
总例数
死亡例数
术后非预期再次手术例数
住院超30天例数
平均术前住院天数
平均总住院天数
平均住院费用
情况分析:
七、科室本月患者安全类指标
指标
项目
本月例数
发生率
护理类患者安全指标
压疮(入院前有)指标
院外压疮
压疮(住院期间发生)指标
压疮高风险例数
申报难免压疮例数
院内难免压疮
院内非难免压疮
跌倒/坠床指标
跌倒高风险例数
跌倒/坠床
护理缺陷指标
给药类护理缺陷
非给药类护理缺陷
因用药错误导致患者死亡
输液反应
自伤事件
意外拔管
专科指标
出院患者手术过程中异物遗留(手术室)
出院患者产伤(新生儿)(产科)(产科)
出院患者产伤(阴道分娩产妇)(产科)
出院患者产伤(器械辅助阴道分娩)(产科)
出院患者产伤(非器械辅助阴道分娩)例数
择期手术患者手术后肺栓塞
择期手术患者手术后深静脉血栓
择期手术患者手术后肺部感染
择期手术患者人工气道脱出
糖尿病患者低血糖发生(内分泌与代谢病科)
意识障碍患者误吸发生(神经内科、神经外科)
院前急救运送患者意外发生(急救部)
急救院内运送患者意外发生(急救部)
医源性气胸
医源性意外穿刺伤或撕裂伤
医疗护理投诉及纠纷
其他医疗安全不良事件
情况分析:
科室本月住院手术患者术后感染监测指标
指标
手术名称
总例数
死亡例数
术后感染例数
平均术前住院天数
平均总住院天数
平均住院费用
这一类手术有术后感染的必须填写(如髋关节置换术有感染则必须填写)
情况分析:
科室本月住院手术术后并发症监测指标
指标
手术名称
总例数
死亡例数
术后并发症例数
平均术前住院天数
平均总住院天数
平均住院费用
这一类手术有术后并发症的必须填写
情况分析:
八、科室本月临床路径指标
指标
临床路径病种
收治病人数
入径数
完成数
入组率
完成率
平均住院日
平均住院费用
入径例数占出院人数的比例
情况分析:
九、科室本月合理用药监测指标
指标
项目
本月情况
标准
超标百分点
门诊药品比例
住院药品比例
门诊抗菌药物处方比例
急诊抗菌药物处方比例
住院抗菌药物使用率
抗菌药物使用强度
治疗标本送检率
*抽查住院病历合理用药率
基本药物使用率
药品不良反应报告例数
情况分析:
科室抽查病历使用抗菌药物的情况
不合理病历住院号
主管医师姓名
使用不合理的原因
医院抽查病历合理用药的情况
*Ⅰ类切口抗菌药物使用情况
不合理病历住院号
主管医师姓名
使用不合理的原因
*特殊级抗菌药物使用情况
*抽查病历合理用药情况
注:
表中带*号的项目因次月无法统计出,请填写跨2月的(如4月份召开3月份的质控会议,带*的项目就填2月份的指标)
十、科室本月医院感染监控监测指标
指标
项目
本月情况
与上月比
主管医生
医院感染人数
院感人次率(%)
院感例次数
院感例次率(%)
院感漏报或未处置人数及住院号
院感漏报率(%)
多耐感染或定植例数及处置数
多耐感染或定植未处置人数及住院号
多耐感染或定植处置不规人数及住院号
手消毒剂季度日床耗量
手消剂耗量是否达标
情况分析:
备注:
出现流行爆发(一票否决)是否
十一、科室本月合理用血管理监测指标
指标
项目
本月情况
上月情况
两月比较
出院患者平均用血量
手术台均用血量(外科)
不合理输血例数
输血严重危害例数(输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效)
近乎失误事件例数(包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等)
输血差错事故例数
不合理急诊用血例数(非急需用血但在申请单上开成紧急或火急)
情况分析:
*医院抽查病历合理用血的情况
本月病历合格比例
上月病历合格比例
两月比较
不规范病历住院号
主管医师
不合理的原因
本月病历合格比例
上月病历合格比例
注:
表中带*号的项目因次月无法统计出,请填写跨2月的(如4月份召开3月份的质控会议,带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况)
十二、本月核心制度的落实情况
首诊负责制度
值班及交班制度
三级医师查房制度
会诊制度
危重患者抢救制度
疑难、死亡病例讨论记录情况
手术分级管理制度
术前讨论
医患沟通制度
查对制度
病历书写与管理制度(科室抽查病历的情况)
临床输血管理制度
医疗技术准入制度
分级护理制度
注:
每月核心制度检查记录可填写在质控记录本中。
十三、本月医疗质量及安全管理工作总结
十四、下个月工作计划
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- 临床 科室 每月 活动 记录
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