优质护理服务考核标准.docx
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优质护理服务考核标准
第四部分优质护理服务考核标准(100分)
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
临床
护理
管理
(40分)
制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度(6分)。
2分
1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划;
1、查阅在职培训工作计划、实施记录;
2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分
2分
2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定;
2分
3.有培训的实施及考核记录。
科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准(3分)
1分
1.科室护理工作规章制度;
1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准,少一项各扣0.5分;
2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求,少一项扣0.5分
1分
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准;
1分
3.各类疾病护理常规。
制定护士的分层管理制度,体现能级对应(11分)。
2分
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素,对护士分层管理;
1、查看有关文件,少一项扣0.5分
2、抽查3名护士分层管理情况,着重体现工作能力和技术水平,一项不合要求扣1分;
2分
2.护士分层管理,每一个护士均对工作负责,依法执业;
4分
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责;
3分
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。
建立护士岗位责任制,探索实施护士的岗位管理(10分)。
5分
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程;
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准,少一项扣0.5分
5分
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准;
建立并完善科学的绩效考核制度,调动护士工作积极性(10分)
2分
1.根据责任制整体护理要求,制(修)订护士绩效考核制度;
1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求,少一项扣0.5分;
2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度
4分
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力,包括:
护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等;
2分
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合;
2分
4.充分体现多劳多得、优绩优酬。
临床护理服务(60分)
病房管理有序
(8分)
1分
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度;
1、实地查看病房环境,一项不合要求扣
0.5分;
2、存在以陪代护现象,一次扣2分;
2分
2.病房环境安全、整洁;
5分
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
公示并落实服务项目(5分)。
1分
1.根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》,结合科室专科实际,细化分级护理标准和服务内涵;
1、实地查看病房的有关情况,少一项扣0.5分;
2、未结合专科实际扣3分;
3分
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色;
1分
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。
改革护理分工方式,实行责任制整体护理模式(10分)
2分
1.病房实行责任制分工方式,根据患者病情、护理难度和技术要求,对护士合理分工;
1、抽查病房的排班,一项不合要求扣1分;
2、未体现责任制整体护理模式的,扣2分;
3、每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况,一人未掌握扣1分。
1分
2.责任护士职责清晰(1分),分工实现扁平化,使有资质的护士独立分管患者;
2分
3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者;
2分
4.护理量大或一级护理患者较多的病房,护士人数适当增加;
2分
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿,减少交接班次数;保证夜班、节假日的护理人力。
全面落实责任制整体护理工作职责(22分)
2.5分
1.责任护士的工作内容应当包括:
病情观察(0.5分)、基础护理(0.5分)、治疗(0.5分)、康复(0.5分)和健康指导(0.5分)等;
请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程,每人少一项扣0.5分
对照病历检查2名责任护士,对所负责2名患者情况的掌握程度,一项不合要求扣0.5分;
抽查2名患者,少一项扣0.5分
抽查护士长,少一项扣0.5分
1.5分
2.根据患者的个体情况,提供有针对性、个性化的护理服务;
13分
3.责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息,有效开展健康教育、康复指导和心理护理:
(1)一般资料:
床号、姓名、性别、年龄、主管医师(1分);
(2)主要诊断、第一诊断及合并症(1分);
(3)主要病情:
住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等(2分);
(4)治疗措施:
主要用药和目的、手术名称和日期(2分);
(5)主要辅助检查的阳性结果(2分);
(6)主要护理问题及护理措施(3分);
(7)病情变化的观察重点(2分)。
2分
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符,基础护理服务项目落实到位;
3分
5.护士长每天评估科室重点患者(1分),有调整护士的原则(1分),有指导护士的规定(1分)。
不断提高患者满意度(5分)
1分
1.患者知晓自己的责任护士,对责任护士服务满意;
1、随机询问3名患者,一人不满意扣1分;
2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实,一项不合要求扣0.5分;
3、查阅投诉的调查处理记录,一项不合要求扣0.5。
1分
2.定期进行患者满意度调查;调查内容客观,调查资料可信度高;
1分
3.根据患者反馈意见,采取可持续改进的措施;
2分
4.对患者的投诉进行调查处理。
规范护理文件书写(10分)
2分
1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准;
1、查阅护理文件书写和管理的相关规定,少一项扣0.5分;
2、抽查2份护理记录,一处不合要求扣1分。
2分
2.完善各专科护理记录,突出专科特点;
2分
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整,字迹清晰,使用医学术语;
1分
4.采用表格式护理文书,体现专科特点;
3分
6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。
第六部分护理文书考核标准(100分)
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
护理记录30分
5分
1.用蓝黑、碳素墨水笔书写,用规范医学术语,文字公整,表达准确,语句通顺,标点正确,不得涂改,不得有刮痕。
如需修改用双横线划掉,并保持原纪录清晰可辨,并注明修改日期、时间,修改人签名。
护士每次记录后需签全名,记录格式符合要求,开头空两格。
抽查3份病历。
笔用错不得分,不用医学术语扣1分;字迹不清扣1分;书面不洁一处扣1分;涂改一处扣1分;不签全名、签名不清楚一处扣1分;未按要求格式书写者,每处扣1分。
2分
2.眉栏包括:
病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。
要填写完整、清晰、规范。
每缺一项扣1分。
10分
3.护理记录要体现专科特点。
并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。
违反书写原则一处扣2-5分。
13分
4.内容准确,病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果,及时根据时间顺序记录下来。
手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。
详细记录患者出入量,各班小结及24小时总结的出入量(必要时由分量记录)需用红双线标识。
一处不符合要求扣2-5分
体温单20分
2分
1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。
一项不符合要求扣1分
2分
2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔,线条粗细适中,绘制美观。
一项不符合要求扣1分
2分
3.正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。
除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。
一项不符合要求扣0.5分
2分
4.按时测量并绘制体温,正确使用降温、复试等符号。
体温单与体温记录本相符。
一项不符合要求扣1分
2分
5.正确绘制呼吸次数。
一项不符合要求扣1分
2分
6.正确填写术后天数。
一项不符合要求扣1分
2分
7.病人因特殊情况外出,可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸,回院后的体温、脉搏与外出前不相连。
错一处扣1分
2分
8.正确绘制大便次数,三天无大便者结合临床情况处理,处理后大便次数记录于体温单内,并于护理记录中作相应记录。
错一处扣1分
2分
9.按时测量血压、体重,记录规范。
一项不符合要求扣1分。
2分
10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
空格栏可作为需观察增加的内容和项目。
缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。
手术清点记录15分
3分
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐、不漏项。
眉栏项目,填写正确、齐全、无涂改。
字迹不清晰扣1分;书写不整洁一处扣1分。
2分
2.术中植入物条形码黏贴整齐。
漏粘或错粘一处扣2分。
10分
3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
手术开始前、结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量,核对无误,并逐项准确填写,手术中追加的器械、敷料应及时记录。
一处不符合要求扣2分。
医嘱单20分
8分
1.医嘱处理后,用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认,签名不得涂改,不得有漏项。
一项不符合要求扣1分;医嘱漏签名扣2分
6分
2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名,执行时间与签名不得涂改,执行时间与事实相符。
相同时间执行的化验或检查可上下签名,中间点点,其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。
一项不符合要求扣1-2分(执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对)
3分
3.空白处无刮痕。
不得模仿或代替他人签字。
取消的医嘱后面不得有执行护士签字。
一项不符合要求扣1-2分;模仿或代替他人签字此项不得分。
3分
4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。
一项不符合要求扣2分
其他15分
2分
1.病历车按要求进行存放、管理。
运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。
一项不符合要求扣1分
2分
2.医嘱按要求进行核对,核对后签名。
一项不符合要求扣1分
2分
3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全,签字清晰易辩。
一项不符合要求扣1分
4分
4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全,签字按要求并清晰易辨。
护理项目执行单保留至患者出院一周。
一项不符合要求扣1-3分
5分
5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清晰,不得空项、涂改。
保留至患者出院一年。
一项不符合要求扣1分
第七部分护理健康教育管理考核标准(100分)
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
入院
教育
6分
1.责任护士负责患者入院宣教。
实地查看,及询问一名患者
不符合要求扣1分/人次。
6分
2.采取至少
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- 优质 护理 服务 考核 标准