沈绍功教授临证经验汇讲819040种巧治2.docx
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沈绍功教授临证经验汇讲819040种巧治2
沈绍功教授临证经验汇讲(81-90)40种巧治
(2)
40种巧治
(2)湿温病很难治,湿和温是矛盾的。
七个证类,三个变证,四个治要。
第一个,湿阻遏了卫气。
化湿用的三仁汤,宣上、畅中、渗下,以三个仁为主药,配了其它的药。
当然三个药都有了,选上、畅中、渗下,三焦呀,上、中、下三焦,解表投用藿香和豆豉,泄湿热用荷叶和滑石。
第二个证类是邪伏膜原证,要宣透。
用的雷氏方宣化,梳理和清化,可是三个组方特点,宣化、疏理、清化,就是邪深入一步到了膜原。
第三个,湿郁中焦。
到了脾胃了,要化湿清热,用连朴饮。
它这两个组方特点:
一个就化湿,一个就清。
它这些清热的药都注意了,是苦寒当然不会恋湿,更不会伤胃,也不滋腻,所以它津液互根吗,连麦冬、沙参都不用。
第四个,湿热蕴毒证。
这就重了,湿热蕴毒用化湿解毒,用甘露消毒丹。
它也由两部分组成,化湿不光清热,而且解毒。
解毒里面重点的药就射干,射干是明显的清热解毒的药;还有一个贝母,这里的贝母不用大贝、小贝,用土贝母,不是浙贝川贝而是土贝母。
第五个,痰蒙心包证,要清热豁痰,用菖蒲郁金汤。
清热豁痰两部分组成:
清热里面关键的药是牛黄,当然现在真牛黄很难找到,用人工牛黄;豁痰里面主要的药就是竹沥水。
这个类型就重要了,出现了神智失常。
第六个,下注膀胱证。
湿热下注膀胱最好治,也没危险性,就是膀胱湿热,或叫下焦湿热,渗湿分利用茯苓皮汤。
分两部分:
一个渗湿;一个分利。
第七个,热重于湿证。
热偏重,要清气化湿,用苍术白虎汤,清气和化湿,唯一就把原方的粳米改成了薏米,化湿作用更大,粳米仅仅是和胃。
另外白虎汤本来治疗就是肺胃实热,要用和胃的药就是粳米,但薏米呢即能和胃又能化湿,就改成了薏仁米,这是前面七个证类。
后面三个变证:
1.湿温呀就怕便血,便血呢,就要凉血止血,犀角地黄汤。
犀角改成水牛角代替,侧柏叶必须得生用,银华要炒成印花炭,这是我们家传的一个特点,止血凉血止血,银花炭特别有效,当然药店里面没有银华炭。
怎么办呢?
拿30g的银花自己炒,炒炭了,要下10g的银华炭,中毒性菌痢用银华炭相当有效。
2.第二个变证,气随血脱。
便血多了就脱气了,这个变证也很危险,要益气固脱。
用温阳、养血、清热三部分组成,寒热并用了,这个附片一定要先煎半个小时,制附片。
这个伏就是伏龙干肝,也就灶心土。
中医很有保护意思,你说开了灶心土,病人本来就反感,让我吃土,你开这个伏龙肝他就特别新奇,啊!
这龙的肝,而且伏龙的肝,效果好,其实就是一把土;你写蚯蚓,病人反感,你让我吃蚯蚓,写地龙就了不得了,地上的龙,它保护意思非常重要;这个给你讲了:
不用阿胶太麻烦了,用阿胶珠,就蛤粉炒,炒成圆球。
3.第三个变证就是湿盛阳微,也是危险的变证。
湿很重啊,阳气就衰微了,它必须温阳利湿,温阳还要利湿,这也是调阴阳呀。
光温阳不行,加上利阴的药,一味白芍,它温阳作用就明显提高了。
一个拉血,一个气脱,一个阳微,这温病里面的三个变证,都比较危重。
四个治要:
第一个就是三法化湿。
宣透、畅中、淡渗,这是三仁汤的代表组方特点,选透、畅中、渗下。
第二个偏重论治。
找偏重,湿和温是两个想对的邪,它里面有偏重,湿重于热或者热重于湿,或者湿热并重。
偏重呀,要找偏重。
立法:
湿重的,化湿为主,清热为辅;热重的,清热为主,化湿为辅;湿热并重的,那清热化湿,不同的立法。
当然这里面最大的原则,化湿的时候要注意燥性,燥性就要助热;清热的时候,要注意凉性,寒凉就会助湿,掌握这个原则,否则处理不好。
湿温,所以你要三个法,宣上、畅中、淡渗用三仁汤,先把湿解决了,然后找偏重,偏重里面注意不要燥,不要凉。
第三个阶段治则。
不同的阶段立不同的治则,卫气同病,用化湿为主;邪到了气分,按照偏重来论治;化燥化火了要按温病来论治,卫气营血或者三焦来论治,不同的阶段立不同的治则。
第四个善后收功。
善后收功呀,因为湿邪的特点比较黏稠,反复性比较大,你假如不给他善后,很容易反复。
善后有两个关键:
第一个要清利余邪,用两个药,一个就是芦根,一个就是生栀子;第二个善后要
调理脾胃,调理脾胃呀用保和丸。
叶老调理脾胃很有办法,就拿保和丸或加味保和丸,每次用10-20粒。
因为它是水丸10-20粒在饭后服,早、中、晚三餐,吃完后马上服10-20粒加味保和丸或者保和丸,用这个办法来调理脾胃,非常管用。
总而言之,湿温很难治,但是根据古人的尤其是《湿热篇》,它传入我们的知法,你记住这几步,七个证类,三个变证,四个治要,一般的湿温很好处理,也很有效。
四.
支气管炎支气管炎是肺系疾病的重要组成。
常由咳喘痰炎热5个主症,必须抓住祛痰这个环节,痰祛则咳喘痰热会随之缓解。
祛痰者首要分清寒热,其辨不再色而在质,粘稠痰属热,泡沫痰属寒,以“三子养亲汤”为主方,热痰以葶苈子易白芥子。
还用重视“脾为生痰之源”,不能局限于肺,要配以治脾,方能彻底祛痰,热痰配醒脾,寒痰配健脾。
痰为实邪,应当给以出路而分利二便,利于润肠利于痰浊的排出。
分寒热顾脾运和利二便,便是祛痰之治,也即支气管炎的巧知法。
3个祛痰的环节,选药如下:
温
肺-苏子、细辛、白芥子、白前、杏仁、桂枝、桔梗、紫苑、款冬花。
清肺-葶苈子、牛蒡子、桑白皮、竹沥、浙
贝、前胡、天竺黄、全瓜蒌。
醒脾-莱菔子、生苡仁、
陈皮、云苓、连翘、竹茹。
健脾-清夏、桔红、木香、
白扁豆、白术。
利尿-车前草、白花蛇舌草、冬瓜子皮、芦根、竹叶。
润肠-草决明、桃仁、白菊花和全当归。
痰瘀互根,常常互结,支气管炎常因情绪激动而诱发,所谓“木火刑金”,火也常致血瘀,故长宜伍用化瘀而提高疗效。
化瘀法从清肝活血着手:
清肝-生栀子、黛蛤散、菊花、夏枯草、地龙、薄荷、蝉衣、羚羊角。
活血-桃仁、川芎、丹参、苏木、泽兰、花蕊石、三七粉。
底下讲气管炎,这也是多见病,也是中医有疗效的病种,关键抓住祛痰。
气管炎五个主证,咳喘痰热炎,咳嗽、喘、有痰、发热、有炎证,就五个字,概括了气管炎的所有症状,咳喘痰热炎。
五个症状里面抓住关键就是祛痰,痰祛了,其它四个症状往往就迎刃而解了。
痰怎么祛呢?
分两类:
温肺或者清肺。
分清寒痰或者热痰。
昨天讲了,辨痰不在颜色,在质量。
温肺里面主要的药就苏子和莱菔子,清肺里面主要的药就天竺黄和浙贝。
第二个肺为贮痰之器,分清寒热,脾为生痰之源,所以要加上醒脾或者健脾,实行的用醒脾,虚性的就用健脾,醒脾里面主要的药就莱菔子和苡仁,健脾里面主要的药就白扁豆和陈皮。
分利二便才能祛痰,要利尿和润肠。
祛痰的时候要注意痰瘀互根,要配上化瘀的药。
昨天讲了化瘀的药,两个主要的药。
什么药?
丹参和水蛭。
说明你们下功夫了,整明白了,哪怕没有瘀的表现,你把这两个药里面加了一个就能提高疗效。
还要注意木火刑金,就注意要清肝,清肝里面主要的药就是丹皮、栀子和薄荷。
这么几个配合呀,冒似看起来不像是治疗支气管炎、治气喘,实际上是治疗气管炎的根本办法。
要巧治,光止咳、光平喘,无济于事。
西医对气管炎已无能为力了,用了好多办法都不行,最后用了可待因。
这个有痰的患者用了可待因麻烦了,病人的痰咳不出来、憋气,喘得更厉害了,它没办法没优势,中医有优势,优势再于巧治,巧治再于抓住痰。
痰就用这6个办法来彻底的祛痰,即考虑有形的痰又考虑无形的痰,有形的痰那就咳嗽咳痰,看得见;无形的痰是个病理因子,也是个病因,不一定看得见,这责之于脾。
它阻于五个部位,不一定有痰,但中医讲这是痰浊,分为无形。
这十多年我把它改过来了,不能叫无形的痰,韩博做了十多年的研究课题呀,从硕士到博士,到现在的师带徒,从临床上的文献从实验室,痰浊和脂质的代谢紊乱非常有关系。
脂质代谢紊乱了,低密度脂蛋白升高,这个有害的脂蛋白升高;有用的脂蛋白叫高密度的脂蛋白降低了,这就引起了中医讲的痰浊。
反过来用了中医的温胆汤,痰瘀同治,这个高密度脂蛋白就升高了,低密度脂蛋白就降低了,症状缓解了。
你说这个痰浊无形嘛?
有形。
查脂质代谢的七项指标,就可以看出有痰浊,所以不能叫无形的痰,要改正了,所以现在痰浊要叫成狭义的痰。
就是肺为贮痰之器,狭义的痰看得见吧!
广义的痰,那就痰浊了,脾为生痰之源,不用有形无形,用狭义和广义,发展了。
这个现在没有精力,现在有的院士写了络病学说,过去呢,有好多专家写过痰病学,络病学有了,痰病学有了,但
它们都是分离的,络讲络,痰讲痰,实际上络和痰互根,连接在一起,现在假如给我建个工作室,我就想把这两个合在一起,就叫痰瘀学,从古代文献到实验到临床,给它统一在一起,这更有价值。
中医治疗实证呀,离不开痰瘀,痰瘀也分利不了。
这个很重要,所以一定想到有痰必有瘀,有瘀必有痰。
问题就是偏重,就像调肾阴阳也一样,有火有水,有阴有阳,这个疏忽了,你分不开呀,要从阳求阴,从阴求阳,问题找偏重,阳虚偏重,还是阴虚偏重。
找偏重的原因就是以舌为准,舌像为准来找偏重。
这个木火刑金,里面加上清肝和活血的药,肝藏血,肝经容易上火,所以木火刑金我刚才讲了要清肝,要活血。
这一套治疗气管炎,很特殊,当然很有效,比一般的中医大夫,内科大夫治疗气管炎那巧治多了,当然妙的目的不是哗众取宠,而是直接影响疗效。
五.冠心病中医诊治冠心病颇有疗效优势。
以往的重
点均放在“瘀血”、“气虚血瘀”和“寒凝”上,而疏忽于“痰浊”二十世纪以来,随着人们生活水平的提高,工作节奏的加快、饮食结构的改变,以及气候环境的恶化与污染,冠心病的中医证类谱发生重大改变,“瘀血”少了,“痰浊”多了。
我们曾经做过1260例证候学调研,结果“瘀血”证类只占17%,“痰浊”证类却占63%,法随证变,冠心病应当提倡从痰论治。
从文献、病因、病理和临床都表明冠心病同痰浊密切相关,提倡从痰论治有根有据,符合证候谱的改变,是增效的重要
途径。
冠心病的有效祛痰方剂有6首:
《金匮要略》的“瓜蒌薤白白酒汤”,“瓜蒌薤白半夏汤”,“枳实薤白桂枝汤”,《伤寒论》的“小陷胸汤”《,三因极一病证方论》的“温胆汤”,《太平圣惠方》的“瓜蒌枳实半夏汤”。
冠心病的有效祛痰中药有18味:
全瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、天竺黄、枳壳、桔梗、浙贝、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。
冠心病从痰论治要抓住“痰浊闭塞”的6个主证:
苔腻脉滑,胸闷满痛,头重肢困,口粘纳呆,形胖痰多,其中尤以苔腻为重,但见苔腻便是,它证不必悉俱。
冠心病从痰论治的主方是“温胆汤”合“三参饮”化裁。
主药有7味:
竹茹、枳壳、云苓、陈皮、参类、丹参、苦参。
为增效,应有四助:
1.
分辨寒热,痰形立法-热痰苔腻痰粘,选加黄连、天竺黄、浙贝;寒痰苔白痰稀,选加桂枝、法夏、生姜;狭义之痰重在消导,选加莱菔子、葶苈子、生山楂、海藻;广义之痰重在透豁,选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉衣。
2.根据痰性,
伍用四法-气虚必生痰浊,伍补气药,选加仙鹤草、扁豆衣、生芪;气滞必凝痰浊,伍理气药,选加柴胡、玄胡、佛手;寒凝必结痰浊,伍温通药,选加桂枝、川椒、鹿角霜;痰瘀必互结,伍化瘀药,选加三七、苏木、泽兰。
3.给痰
出路,分利二便-利尿选加石苇、车前草、白花蛇舌草;润肠选加草决明、白菊花和全当归。
4.遵循古训-加全瓜
蒌、薤白,并用酒类20ml浸泡1小时。
底下冠心病呀,强调从痰论治,这也是个巧治。
现在一般治疗冠心病都是活血化瘀,补气活血,温通,当然也有个别的从痰论治,比较少。
实际上呢,上个世纪70年代开始,西学中同道按照西医的病理来理解中医的冠心病,就找到了血瘀,从此就开展了30多年的不懈努力,把血瘀研究得很透彻,产生了两位院士,一位是临床,一位是实验。
后来呢,又有一位专家,创建了“络病学”,而且产生了第一个准字号的药就是“通心络”。
然后呢,去年,又成了院士,所以在络病,血瘀,活血化瘀产生了三位院士,成果磊磊,功不可没。
但从1999年开始,我们就进行了中医冠心病证类的调研,搞了2000多例病例,调研的结果呢,瘀血的病人只占16%,痰浊的病
人占67%,说明新的世纪呢,冠心病的证候谱发生了重大变化,瘀血少了,痰浊多了。
中医的特点要有疗效就要法随证变,证候变了,你法还没变,证和法不对,何谈疗效啊?
所以上个世纪70年代,我们就提出来了,冠心病应当从痰论治。
当然这个并不是我们的发明,我们仅仅是传承了中医的原生态,昨天我讲方剂的时候讲了,张仲景用瓜蒌薤白白酒汤七个主要方,这就是冠心病胸痹心痛从痰论治的鼻祖。
但是呢,都知道瓜蒌薤白白酒汤,都以为它是温通的,而忘了它是祛痰药,就是我们注意了,我们传承了,给它创新了,所以成为冠心病的巧治。
代表方有6个,祛痰的中药有18味,痰浊的主证有6项,这个我在讲义上都有了,你翻一下就知道。
问题我要讲一下,痰浊的主证。
这个痰浊是广义的痰,不一定就是咳嗽的痰。
它有哪6项呢?
头重,有的书上形容它为头重如裹,头发重,泰山压顶,沉重;第二胸闷,这是冠心病最多见的一个症状,现在绞痛很少了,发憋发闷非常多见;第三个,嘴里发粘;第四个是纳呆,不想吃饭;第五个是脉滑;第六个是苔腻。
这样临床上见了这6项主证,不光是冠心病,任何的病,都给它辩证定位痰浊。
6项里面,最关键的一项就是苔腻,我们称为“但见苔腻便是,它证不必悉俱”,别的五个证有没有次要的,重要的苔腻,这一证就能定位是痰浊,这完全是从临床出发的。
因为为什么呢?
抓住苔腻,治痰浊有效。
主方就是温胆汤和三参饮,这两个方剂呀,讲52方的时候讲了。
主药,七个主药,这七个药就组成了治疗冠心病从痰论治的基本方。
但是里面还有加减:
第一个要分清寒热;第二个伍用四法;第三个要给痰(痰是个实邪)出路;第四个就要遵循张仲景的祖训要加全瓜蒌和谐白。
具体的办法讲义上都有了,我就不重复了。
从痰论治呀,明显的提高了治疗冠心病的疗效。
当然反过来讲,假如这个病人有淤血,舌质紫的,有疼痛比较明显,那你还应当从瘀论治,但是这一部分病人现在少了。
所以我给你讲巧治,就离不开中医的辨证论治的原生态。
丢了原生态,所有的冠心病都从痰论治,错。
当然痰浊比例增加了,所以它有效。
而且你看出来我这里面为什么用“三参饮”呢?
就是我临床治疗的指导思想:
第一要扶正,用参,那是个动力,对痰包括瘀都有个推动力,利于它的排出,所以利用参呀;第二为什么用丹参?
用人参来扶正,有动力,用丹参来活血,为什么呢?
就是痰瘀互结,甭管你有瘀没有瘀,加了一个丹参,祛瘀作用就明显提高了;为什么用苦参呢?
苦参的心血管效应相当好,而且痰浊化热的多,化寒的少,用了苦参加上清热作用,而且又可增加心血管的效应,不是提高疗效吗?
唯一苦参伤胃,掌握用量,用10g以内,苦参没问题,你还怕苦参伤胃,你可以把苦参改成黄连,它也能清热,也有心血管效应,黄连就不伤胃了,所以我反复讲这是一个巧治,治疗冠心病的巧治。
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