中医中肝与胆的关系之欧阳结创编.docx

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中医中肝与胆的关系之欧阳结创编

中医中肝与胆的关系

肝的生理病理

时间：

2021.02.15

创作：

欧阳班

　　肝是人体的重要脏器之一，司理周身气血的调节，胆汁的分泌与排泄，肌肉关节的屈伸、情绪的变动等。

现将肝的主要生理功能与病理改变简述如下：

（一）肝藏血　其含义有两方面：

　　1．调节血量：

当人体处于相对安静的状态时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动，故有“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏”之说。

若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩漏等出血性疾病。

　　2．滋养肝脏本身：

肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓“肝需血养”，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退，视物不清。

因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。

（二）肝主疏泄　即肝气宜泄，肝气是指肝的功能。

疏泄是“疏通”，“舒畅”，“条达”之意，也就是说，在正常生理状态下，肝气具有疏通，条达的特性，这一功能主要体现在以下几个方面：

　　1．疏通气机：

“气机即气的升降出入运动。

机体的脏腑、经络、器官等活动，全赖于气的升降出入运动。

而肝的生理特点又是主升，主动的，所以，这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。

因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。

肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。

如果肝的疏泄功能异常，则可出现两个方面的病理现象：

一是肝的疏泄功能减退，即肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。

若“木不疏土”还可出现肝胃（脾）不和等症，可见食欲不振，脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。

因气行血行，气滞则血瘀，进而出现症积，痞块，在妇女则可出现经行不畅，痛经、闭经等。

此外，气机郁结，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或痰浊内阻，出现膨胀或痰核等。

二是升发太过，气的下降不及，则肝气上逆，出现头目胀痛，面红目赤,烦躁易怒等。

若气升太过，则血随气逆，可导致吐血，咯血等血从上溢的症状。

甚则可出现卒然昏不知人的“气厥”症候。

若肝气横逆“木旺克土”则出现脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞满，疼痛，嗳气吞酸，大便异常等症。

　　2．疏泄情志：

肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问.举痛篇》所说的“百病生于气也。

”就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。

故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。

所以有“怒伤肝”及“肝喜条达而恶抑郁”的论述。

　　3．疏泄胆汁：

肝与胆相表里，有经络联系，中医学认为，胆汁的形成是“借肝之余气，溢入于胆，积聚而成”所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。

　　（三）肝主筋　“筋”指肌健，具有束骨系关节功能，肝藏血，血养筋，故筋是肝的精气所聚，故《素问》说：

“肝主筋”、“肝之合筋也”。

若肝血充足，则筋脉得以滋养，筋健力强，四肢关节活动灵活，屈伸自如；若肝血不足，筋失所养，轻则关节屈伸不利，重则四肢麻木，筋脉拘急，甚至手足抽搐震颤，角弓反张等。

　　（四）肝开窍于目，其华在爪，五脏六腑之精气，通过血液运行于目，因此目与五脏六腑都有内在联系，但肝与目关系更为密切。

因肝藏血，其经脉又上连目系，肝的精血散于目，故有“肝受血而能视”之说，也就是说，目得到肝血的滋养，才能发挥其正常的视觉功能，因此肝的功能是否正常，往往可以从目上反映出来，如肝血不足，则目失血养，可有两目干涩，视物不清甚至雀目。

若肝火上炎则目赤，肿痛。

又年老肝肾精血渐衰，常会出现视力减退，双目昏花。

许多眼科疾病，中医认为与肝有关，多从治肝入手，临床收到满意效果。

　　爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延续，故称“爪为筋之余”。

肝血的盛衰，可影响爪甲的荣枯。

肝血充足，则爪甲坚韧明亮，红润光泽。

若肝血不足，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。

　　（五）肝与胆的关系　胆附于肝，胆汁来源于肝。

经络相络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。

在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，症候兼见，治疗上常肝胆同治。

如肝失疏泄则影响胆汗分泌、排泄；反之，胆汗排泄失常，也会影响到肝，所以肝胆症候同时并见。

如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均有胁痛，黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，采用肝胆同治，以清利肝胆之法，既治了肝又治了胆。

　　（六）肝与其他脏的关系

　　1．肝与脾（见脾与胃章节）

　　2．肝与肺（略）

　　3．肝与肾（见肾与膀胱章节）

　　4．肝与心：

《内经》说：

“肝藏血”，“心生血”，“肝藏血，心行之”所以人体在正常情况下，血液有所藏，也有所生，并能运行全身，营养全身各个组织，保持人体正常的生理功能。

正是由于心和肝在血行方面密切相关，故在临床上“心肝血虚”常常同时并见。

图5－4　肝与其他脏的关系示意图

　　二、胆的生理病理

（一）贮藏和排泄胆汁：

胆位于胁下，附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助消化，它虽为六腑之一，但与其它五腑不同，它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕，故又把它归属于“奇恒之腑”。

若肝气郁滞，郁而化热，薰蒸胆汁，胆汁上逆或外溢，则出现口苦，呕吐黄水或黄疸等。

（二）胆气与人的精神情志活动有关，有主决断的功能。

《内经》有“胆者中正之官，决断出焉”因而，某些惊恐、失眠、多梦、谋虑不决等精神情志症状，多认为是胆气虚所致，临床上也常常从胆治疗。

　　三、肝病的辩证论治

（一）肝气郁结证

　　主证；胸胁胀痛或串痛，情志抑郁。

　　次证：

胸闷不舒，善太息，嗳气食少，月经不调，痛经，乳胀或结块，舌淡苔薄。

脉弦。

　　辩证：

肝主疏泄，调节情志，肝气郁结，情志不舒则情志抑郁，胸闷，善太息。

肝经循胁，肝气不舒，气机不畅，经脉不利则胸胁胀满、串痛。

肝郁气滞，气血不畅，冲任不调则月经紊乱、痛经、乳胀或结块。

　　治法：

疏肝解郁、行气散结

　　方药：

柴胡疏肝汤化裁《柴胡疏肝丸柴胡疏肝散》

　　柴胡、枳壳、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。

（二）肝火上炎证

　　主证：

胁肋灼痛，急躁易怒，面红目赤，头痛眩晕。

　　次证：

口苦口干，呕吐苦水，耳鸣耳聋，失寐或多梦，吐血衄血，溲赤便秘，舌边尖赤，苔黄糙，脉弦数有力。

　　辩证：

本证多由肝气郁结，郁久化热生火，气火上炎所致。

临床常以情志失调和气火上攻头面部为临床特征。

肝失条达，火热内扰，故急燥易怒，失寐多梦，肝火内炽，则胁肋灼痛，火性炎上，上扰清窍，则头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，肝热及胆，胆气上溢，则口苦，甚者呕吐苦水，火伤脉络，血热妄行，则吐血衄血，舌红苔黄糙，脉弦数有力均为肝火炽盛之征。

　　治法：

清肝泻火

　　方药：

龙胆泻肝汤化裁

　　龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明，菊花等。

　　（三）肝阴不足，肝阳上亢证

　　主证：

眩晕耳鸣，头胀而痛，头重脚轻，目睛干涩或夜盲，胁肋隐痛，肢麻筋挛，腰膝酸软。

　　次证：

面部烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦，舌红少津。

脉弦细数。

　　辩证：

因肝肾同源，故临床多因肾阴不足，而致肝阴不足，阴虚日久，虚热内生，终致阴虚阳亢之征。

生理常态下，有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡，若肾阴亏损，水不涵木，精不化血，可导致肝阴不足，肝阳上亢；又情志不舒，肝郁化热，暗耗肝阴，亦可致肝阴不足，肝阳上亢。

　　肝开窍于目，主筋，肝阴不足，不能荣筋养目，故目睛干涩或夜盲，肢麻筋挛，肝肾阴虚，精血不能充于脑，故眩晕耳鸣。

阴虚阳亢，气血上冲，则头胀而痛，头重脚轻，面烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦。

舌红少津。

脉弦细数。

　　治法：

滋阴潜阳

　　方药：

一贯煎化裁

　　地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等。

　　（四）肝血虚证

　　主证：

眩晕眼花，视物模糊，肢麻筋挛，爪甲不荣。

　　次证：

面色无华，口唇淡白，耳鸣如蝉，失眠多梦，月经不调或经闭，量少色淡。

舌淡。

脉细。

　　辩证：

本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等，失于血之濡养及全身血虚的病理现象为其临床特征。

肝血不足，不能上荣头面，故面色无华，口唇淡白，眩晕耳鸣；不能养目，则眼花，视物模糊；不能荣筋，则肢麻筋挛,爪甲不荣。

肝血亏虚、，冲任不足，血海空虚，故月经不调或闭经，量少色淡。

血虚不能安魂定志，则失眠多梦。

舌淡、脉细均为血虚之征。

　　治法：

养血柔肝或补血养肝

　　方药：

补肝汤化裁

　　当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉，紫河车等。

　　（五）肝风内动证

　　本证成因甚多，但不外热邪亢盛之热极生风；肝阳亢逆之肝阳化风；阴血亏损之阴虚血虚出风及寒邪凝滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证。

　　主证：

头痛项强，眩晕神昏，抽搐痉挛，肢麻震颤，口眼歪斜，舌强语謇，半身不逐。

　　辩证：

多因素体阴虚，精血衰耗，失于滋养；或里有郁热，烦劳动火；或忧思恼怒，五志化火致肝阴耗损，亢阳无制，妄自升动，内风上冒，窍络闭塞，而见上述眩晕昏仆，瘛痤痉厥等症。

　　治法：

治标－－镇肝熄风，通络宣窍

　　治本－－育阴潜阳，滋养肝肾

　　方药：

治标－－羚羊角汤化裁

　　天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。

治本－－镇肝熄风汤化裁

　　生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等。

　　四、胆病的辩证论治

（一）肝胆湿热

　　主证：

胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数或身目发黄，或寒热往来，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴搔痒等。

　　辩证：

多为感受湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆所致。

　　湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄失常，故胁肋满闷，舌红苔黄腻，脉弦滑数；胆气上溢则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失司，故纳呆呕恶腹胀，大便不调；湿热薰蒸肝胆，胆液外泻而发黄疸，邪居少阳，故见寒热往来；湿热下注，故尿短赤，阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛，妇女则带下黄臭，外阴搔痒。

　　治法：

利湿清热，清肝利胆。

　　方药：

湿重－－菌陈五苓散；热重－－龙胆泻肝汤。

　　黄芩，大黄，枳壳，菌陈，金钱草，龙胆草，黄连等。

（二）胆虚症

　　主证：

惊悸失眠，夜多恶梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善太息，神疲乏力，舌淡脉弦细。

　　辩证：

多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现，又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚，因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现。

　　治法：

镇心安神，益气

　　方药：

酸枣仁汤合温胆汤

　　党参，黄芪，龙齿，茯神，琥珀，枣仁，丹参，枳实，竹茹，半夏等。

表5－2　肝病的辩证论治简表

病名共有症状主要临床特点治则代表方剂

肝气郁滞肝气郁结精神抑郁性情急躁胸闷不适胁胀、脉弦精神抑郁不振，性情急躁，胸闷，胁胀疏肝理气柴胡疏肝汤

肝气犯胃胃脘疼痛，嗳气泛酸，恶心呕吐疏肝和胃四逆散

肝气犯脾腹胀，腹痛，腹泻调和肝脾疏肝健脾汤

冲任不调乳胀、乳痛，月经不调，痛经，闭经调和冲任丹栀逍遥散

肝炎上炎　性情急躁，易怒，头痛，眩晕，面红，目赤，口干，耳鸣，严重者可吐血，衄血，舌红，苔黄燥，脉眩