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医者应深知,为医之难,为医之险。
其二,繁体字的医(醫、毉),两字都有一个“疫”字边。
这说明中华民族的老祖先们,早就认识到,“防疫”是医学的重要组成部分,即公共卫生学在医学中,十分重要;
三分天下有其一。
几十年前,医的简化字把繁体“疫”字边省略掉,国内的公共卫生工作也不受重视。
SARS发生后,国内的公共卫生工作重新受重视,近来医院内的公共卫生体系也在加紧建设中。
巧合的是,近几年来繁体字也有复兴的趋势,有学者提出认识繁体字应纳入小学教育阶段中,这似乎是“天人”之间的呼应。
其三,繁体字的医“醫”,有一个“酉”底,意思是用以医疗的酒,即指“药物”。
这说明药物是基础,医疗和防疫是上层建筑,如没有药物,也没有医疗与防疫。
在这个繁体的的“醫”,“酉”占三部分中一部分,也是三分天下有其一。
所以卫生部门中,药物监督和管理部门占重要位置,且不能与其他卫生部门分开,如果分开,“醫”字就不完整啦。
所以国家药监局,不能独立,独立就出问题,现在又归回卫生部管理啦。
其四,繁体字的医“毉”,有一个“巫”底,意思是“巫术”。
医学最早是从“巫术”演变过来的,这也暗指社会心理学及社会心理模式在医学中的重要性。
另一层意思也指目前的许多治疗方法没有多少科学根据,和巫术有异曲同工之妙;
这似乎是现代循证医学畅行的理论基础之一。
以上为笔者偶得,与汝共赏,望斧正之,丰富之,以图共进。
行医手记2临床指标复查的数学原理-均数回复现象
在日常临床工作中,当医生对实验室检查数据持怀疑态度时,常常进行第二次采集标本送检复查,由此出现两个检验结果,二者哪一个更正确呢?
这里面隐含一个统计数学原理-均数回复现象。
一、问题的提出
有一例急性腹痛,疑似急性胃炎的年轻患者来急诊就诊。
医师为排除胰腺炎和了解血清电解质情况,做病人做了一份常规血液生化检查。
检验结果回报后,令医师大吃一惊,血清钾高达7.8mmol/L;
正常为3.5-4.5mmol/L。
根据一般临床诊疗指南,这么高的血钾可造成心律紊乱,有生命危险,往往需紧急处理。
但是,仔细观察病人,一般情况良好,没有明显可导致血清钾升高的既往病史(如肾脏病和肌肉溶解等),总之,从临床情况来看,不像存在高血钾。
怎么办?
大多数的医生下一步所做的是,再取一份血送去复检。
但是检查结果有两种可能:
一是血清钾还非常高,与第一次的检查结果一致,这比较好处理,说明此病人真的存在高血钾,应马上处理,寻找潜在的引起高血钾的原因。
第二种可能是结果在正常范围或中等度升高;
这样此病人在短期内出现了两个化验结果。
这就引出了一个问题,第一次结果准确,还是第二次结果准确?
我们信哪一个化验结果。
答案是:
第二次复检结果比第一次准确,医师根据第二次化验结果,制定治疗方案。
实际上病人第二次结果回报为4.7mmol/L,略高于正常。
治疗方案为继续观察病情,暂不处理。
二、均数回复现象
为什么第二次复检结果比第一次准确,这里存在一个数学游戏,即统计学中的“均数回复现象”。
因为所有的观察都可能出现测量变异,因为测量都涉及测量仪器的性能及观察者的操作效能。
这种变异可通过仔细的操作和遵循规范而减少,但当测量是以人为判断而不是用仪器时,变异可以很大而难以控制。
德国数学和物理学家高斯(Gause)在19世纪提出,使用同一仪器反复测量同一对象时,其各次所测量的分布呈正态曲线分布,各值之间的离散度只是表明各次测量间的随机变异。
正态曲线是以真值(真正的测量值水平)为中线,对称的钟型分布图形(见图1),也就是说越远离真值(位于钟型分布曲线的边缘部分),出现的可能性越小1。
图1正态曲线示意图
因此,我们在临床上所选择的病人,都是一些和临床情况不太符合的情形,他代表了分布中的极值(极端情况),即钟型分布曲线的边缘部分。
其后再重复测量的结果则很少再次出现类似的极端情况,即更加靠近真值(靠近钟型分布曲线的中央部分),也就是说第二次复查的结果,比第一次结果接近真值的可能性(概率)要大的多。
即第二次复检结果比第一次结果更准确的可能性非常大。
虽然目前许多检查都采用了全自动的仪器来进行,并有严格的质量控制体系,但是这种由纯粹统计学的原因造成的临床难题,是不可能完全避免的。
三、概率与正态分布曲线
概率是随机事件发生的可能性的数量指标。
在独立随机事件中,如果某一事件在全部事件中出现的频率,在更大的范围内比较明显的稳定在某一固定常数附近。
就可以认为这个事件发生的概率为这个常数。
对于任何事件的概率值一定介于0和1之间。
有一类随机事件,它具有两个特点:
第一,只有有限个可能的结果;
第二,各个结果发生的可能性相同。
具有这两个特点的随机现象叫做“古典概型”。
在客观世界中,存在大量的随机现象,随机现象产生的结果构成了随机事件。
如果用变量来描述随机现象的各个结果,就叫做随机变量。
随机变量有有限和无限的区分,一般又根据变量的取值情况分成离散型随机变量和非离散型随机变量。
一切可能的取值能够按一定次序一一列举,这样的随机变量叫做离散型随机变量;
如果可能的取值充满了一个区间,无法按次序一一列举,这种随机变量就叫做非离散型随机变量。
在离散型随机变量的概率分布中,比较简单而应用广泛的是二项式分布。
如果随机变量是连续的,都有一个分布曲线,实践和理论都证明:
有一种特殊而常用的分布,它的分布曲线是有规律的,这就是正态分布。
正态分布曲线取决于这个随机变量的一些表征数,其中最重要的是平均值和差异度。
平均值也叫数学期望,差异度也就是标准方差。
方差分析也叫做离差分析,就是用方差的概念去分析由少数试验就可以做出的判断。
由于随机现象在人类的实际活动中大量存在,概率统计随着现代工农业、近代科技的发展而不断发展,因而形成了许多重要分支,如:
随机过程、信息论、极限理论、试验设计、多元分析等,了解这些知识,对建立良好的临床思维过程是极其重要的。
总之,数学是任何一门科学的基础,此句话值得我们临床医师仔细玩味。
行医手记3数心率次数诊断心房扑动-大巧不工解放军总医院作者:
在急诊临床上有一种容易混淆的病是室上性心动过速与心房扑动伴2:
1传导,由于后者的心房扑动波埋藏在T波或QRS波中,故临床上常把心房扑动伴2:
1传导误诊为室上性心动过速。
二者最简单的鉴别方法是看心率次数,心室率在175次/分以下的多为心房扑动伴2:
1传导。
其原理主要为:
按心电图学的概念,室上性心动过速的心室率范围为150至250次/分,心房扑动的心室率范围为250至350次/分,心房扑动伴2:
1传导的心室率范围则为125至175次/分。
由于临床上室上性心动过速的心室率范围多为180次/分以上,小于175次/分的室上速临床比较少见,故对于疑似“室上速”的患者,如心室率偏慢,在175次/分以下的,一定要考虑为心房扑动2:
1传导,故看一下心电监护仪或心电图的心率,就可诊断心房扑动。
进一步的确诊可让患者做深吸气后摒气,使迷走神经兴奋;
如为室上性心动过速,此动作要么使之转复,要么无效;
如为心房扑动2:
1传导,此动作多数情况下会使之由2:
1传导,变为3:
1,或4:
1传导,心电示波出现QRS波脱落,节律由规则变为不规则,触摸脉搏也可做出诊断。
总之,在日常临床工作中,瞟一眼心电监护仪屏幕上的心率次数显示,就知道诊断是否正确,看起来有些玄乎,但这需要很深的造诣,是医学临床中一种“大巧不工”的境界。
行医手记4发热患者退热的启示-事后诸葛亮解放军总医院作者:
发热是机体体温调节系统异常所致。
细菌或其他微生物所产生的外源性致热源或由微生物、抗原-抗体复合物或其他刺激物激发而释放的内源性致热源均可引起发热。
在目前退热药的使用方面,还存在一些不符合临床实际的传统观点。
例如,有一个自述疑为上呼吸道感染的小伙子来看急诊,诉每天都高热,体温达39-40度。
高烧时伴寒战,吃一些解热镇痛药物后,出一身大汗,衣服及床单都湿透啦,体温才逐渐恢复正常,像刚洗过桑那浴一样。
并感全身乏力,肌肉酸痛,昏昏欲睡,食欲不振。
连续几天后,小伙子明显消瘦,没精神。
在急诊科进行了胸片和血常规等检查后,未发现合并肺炎及细菌感染的征象,诊断仍为上呼吸道感染。
嘱病人将退烧药(新磺片)改为每日三次定时口服。
此后,病人体温一直不高,精神迅速好转,没有了大汗后全身乏力,肌肉酸痛,昏昏欲睡和食欲不振等症状。
此事例涉及到一个退热药的用法问题。
传统的做法是,发热病人体温达38到38.5度以上时,才开始用退热药,此时多数患者已烧得全身难受。
用退烧药后,往往出一身大汗,由此丧失了大量的水分,病人往往感觉全身乏力,昏昏欲睡,不思饮食,有时还会诱发心血管等系统的严重并发症。
如体温处于很高的水平,常用的解热镇痛药疗效不良时,还需加用糖皮质激素类药物退热。
这是一个典型“事后诸葛亮”的例子,体温升上去后,才给退热药,治疗措施的应用,整整晚了半拍。
笔者从癌症患者三级止痛疗法得到启示,对诊断明确,且无禁忌证的发热病人,规律给予解热镇痛类退热药,这样可防止体温的大起大落。
病人较少再受发热的煎熬,在一般退热药物无效的情况下,也较少再接受副作用较大的糖皮质激素类药物。
但是要注意的是,退热疗法是一种治标的措施,不能解决根本的问题,对有明确感染的病人,一定要在抗感染的基础上应用。
其次它只适用于体温较高的患者,且此时体温不再作为病情好转和恶化的标志。
另外,在使用过程中,还应注意解热镇痛药物的副作用。
行医手记5急诊科室单元的布局-管理中的科学解放军总医院作者:
近年来急诊医学呈迅猛发展的态势,无论是医疗设备等硬件条件和医务人员素质等软件均得到普遍改善,国内众多医院急诊科的建设规模也在不断扩大,高配置的急诊科层出不穷。
但是急诊区域如何布局和进行有效的管理,目前尚无系统方案。
尤其是2003年国内SARS流行的教训,人们更加关注综合医院急诊区域的布局问题。
据此,本文将探讨急诊区域布局设计方面的基本原则及新理念。
一、流程式整体布局
急诊流程指患者到医院急诊就诊的全过程,急诊区域布局必须符合急诊救治的流程。
目前多数医院中典型的急诊流程是多年沿袭下来的一种自然过程。
它存在的问题是没有从患者的角度去安排急诊就诊过程,而是让患者自己去适应急诊流程的各个环节,从而带给患者许多不便,也使急诊某些工作处于无计划状态。
急诊科是医院的“窗口”,非预约是其特征;
优化符合急诊救治流程的布局设计,旨在不增加医院资源的情况下,合理安排患者就诊过程,减少患者不必要的等候时间,提高急诊整体服务水平。
如急诊分诊区需设置在急诊区域明显的位置,一般在急诊科入口,有明显标志,患者进入急诊科时应立刻看到分诊区,分诊护士也能够首先清楚地看到每位前来就诊的急诊患者,即刻就能够按需提供主动的服务。
分诊区应与挂号处相邻或共用,面向候诊区,连接治疗区,患者经过分诊后可以就近进入相应的治疗区域。
分诊区最好空间宽敞,光线充足,设有屏风,在护理体检时使患者隐蔽、舒适,便于交谈。
二、集中式单元布局
所谓集中式单元布局是指将急诊所有的资源集中在一起的布局设计,即要求急诊的各个诊断和治疗区域集中分布在相近的平面或立体区域内。
集中式的布局原则是国际标准的现代化医院的一个最基本的标志之一。
整体的集中布局不但能最大程度的方便患者,还有利于提高医护人员的工作效率,及有利于提高医技设备的使用效率。
虽然现代化医院急诊科的设计应该坚持集中式的原则,但必须注意在整体的区域内的各亚单元间保持相对隔离,即采用一些技术手段与合理分区等措施,将整个急诊区域分成若干个相对隔离的亚单元区域,以避免相互间感染的播散等,这是SARS病毒一度在急诊科播散的教训之一。
这些的亚单元区域需要通过细致的流程设计,空调设计和其它隔离和消毒措施与其它区域隔离开,这是保证医院安全的非常重要的基本措施。
对于现代化医院急诊科的设计思维来说,集中式布局有利于提高医院的整体洁净等级,仍然是现代化医院设计的理想模式,但它必须以合理的分区、分流设计和采取必要的技术措施为保证。
三、多层次分区布局
所谓多层次分区布局是指除了传统的根据不同医疗功能需要的分区之外,还有其他一些含义,如根据医患活动范围进行分区管理,根据空气流动的区域进行分区管理等。
现代化医院急诊科的设计将对分区的概念有更严格的要求。
1.功能分区布局
在急诊科布局设计中,应强调区域布局的概念设计应该得到强制性的执行。
即首先将急诊科的每一个功能作为一个“块”,而不是所有房间的组合而理解,这样急诊科的每一个功能将成为一个内部完整的区域,它们通过水平走道或垂直交通核与医院其它部分联系起来。
功能区的出入口根据分区的不同性质应该采取不同级别的隔离措施。
对于分隔传染区与清洁区的出入口,必须设置双门前室、风淋和其它相关隔离设备。
2.医患分区布局
按照传统的理解,医患分区主要是为了提高医护人员的舒适标准,在很多情况下仍然是一种奢侈的概念。
但是应对SARS的经验表明,急诊科的布局一定要把患者区和医生区分开。
医生要有一个独立区,包括医生的工作入口、工作室和休息室等。
这样的措施对保证医院安全,最大程度地避免交叉感染是非常重要的。
严格的医患分区在于一方面更好地保护医院的救治力量,另一方面可以更好地控制交叉感染,应该成为后SARS时期贯穿医院每一个角落的一项必要原则[3]。
3.封闭分区布局
根据空气流动进行区域封闭分区是十分重要的,只有在形成了完整封闭的区域和区域性质确定的情况下,设定相邻区域的相对正负压,从而对空气流动方向进行组织与控制才有意义。
急诊科管理人员应重视急诊区域内部的空气流动方向的组织与控制,还必须认识到这绝不仅仅是针对明确的与传染性疾病有关的区域的要求,而应该是对所有医疗相关区域的要求。
尤其是作为向公众开放的综合性医院,对患者的来源和病种进行绝对的控制是不现实的。
封闭分区布局的概念如同建筑设计中的防火分区一样,医院建筑中的独立分区将使不可抗拒的意外的灾害性后果限制为最低。
四、流线式分离布局
由于医院急诊科的运行是一个动态的过程,仅仅靠良好的分区和封闭设计还不足以达到安全现代化医院的要求。
因此在急诊区域的设计中应采用流线式分离布局,即将不同性质人流、物流、气流和交通流进行有效地分离。
1.人流
如对于一般门诊患者、—般急诊患者、急救急诊患者、医务人员、探视或陪伴家属等必须从入口到具体房间形成独立而不交叉的流线。
现代化医院迫切地要求实现对门诊和急诊患者的一站式服务。
按照传统的模式,让患者来回奔波于诊断和治疗点与收费处之间,既谈不上对患者无微不至的关怀,对医院自身安全也构成巨大隐患。
还应该尽快实现以信用卡或其它与医疗保险部门的合作服务方式取代现金结算,并通过智能化系统尽早实现对患者的一站式服务。
另外,信息流如计算机综合布线、数字化图文传输等技术将发挥其巨大的潜力。
2.物流
所有各类物品必须从入口到具体房间之间形成独立而不相互交叉的流线。
包括食物药品运送分发,清洁物流以及污染废弃物的收集焚烧、污染废水排放处理过程等,都需要作详细分析,采取严密的措施,尽可能避免流向间相互交叉。
3.气流
采用气流分离式布局,避免急诊区域内部空气流的相互交叉,是控制呼吸系统传染性疾病传播的重要方法,可通过正负压来控制气流流动方向,对已污染空气一定要采取消毒和过滤措施,其排放方式和位置一定要经过周密考虑。
在应对SARS期间获得的经验也非常实用,如在房间内一侧高处反装一排风扇,对侧低处正装一排风扇,可使气流从一侧的高处流入,另一侧低处流出,形成室内气流的单向流动;
空调加风扇也可获得类似效果。
当然,通过技术手段所能达到的效果,是靠单纯地开窗换气所不能比拟的,如在医院的全范围内应用空气处理系统等。
4.交通流
急诊周边区域交通流的分离布局是很重要的,合理的布局有利于提高急救效率,缩短急救患者在途中的耽搁时间,尤其是在一些周围交通十分拥堵的医院,控制交通流向更有意义。
总之,在急诊建设中应重视区域布局的科学性,坚持集中式分布与相对独立的分区相结合,进行合理的多层次分区和多种过程的分离,以最大限度地保证急诊安全,提高急诊医疗工作效率。
行医手记6急性心肌梗死最早的治疗措施-简单中的深奥解放军总医院作者:
何为急性心肌梗死最早、最早的治疗措施?
这是1994年我在博士研究生毕业答辩会上,当时国内一位知名专家提问的问题。
答案是立即置患者于平卧位。
当发现患者疑似急性心肌梗死时,让患者平卧,是最早期的、重要的治疗措施,可能很多医生并没有注意到这一点。
人由坐位或立位,变为卧位,此时会出现交感神经的兴奋性下降,血压降低,心率变慢,为保障脑部的供血,平卧位与立位相比,心血管系统做功明显减少,可使心肌耗氧量下降。
在临床上,影响心肌耗氧量的主要因素有心脏收缩力、室壁张力和心肌体积等。
心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素,临床上常采用间接性指标来判断。
过去曾提出多种心肌耗氧量的估算方法但大多不准确或难以操作未能获得普遍认可。
KatzAM提出以二项乘积(double-product,D-P)作为心肌耗氧量的指标,即心率与收缩压的乘积(HR×
SBP);
正常时<
12,000,如大于该值,提示心肌氧耗增加。
由于该指标计算方法简单,可重复性好,临床研究证实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好,已被广泛应用于临床。
故对于疑似急性心肌梗死患者,让患者平卧,通过患者的血压和心率的降低,使患者的心肌耗氧量下降,这是心肌梗死早期最好的治疗方法。
已有研究表明:
①直立位是冠状动脉张力增加,可使已存在固定性狭窄的冠状动脉血流进一步减少;
②直立位时,动脉血压升高和张力增加可使切变力增加(由于冠状动脉血流速度增加,切变力可直接作用于内皮),斑块易于破溃和加速血小板沉积;
③在站立位时,血流速度增加,血小板聚集性增强,以及循环中t-PA活性升高代偿不足,可使机体处于一种相对的高凝状态。
在生理情况下,斑块表面形成的小的附壁血栓本身无害,但如果有高凝状态存在,就有可能使血栓形成加速,从而使冠状动脉闭塞。
④在疾病开始发作时,血清可的松浓度是下降的,但仍高于基础水平,它可增加血管本身对儿茶酚胺的敏感性,而在直立位时,儿茶酚胺分泌增加,易于使血管发生收缩。
由此可见,体位改变对心血管的影响很大。
当我将上述部分要点阐述结束后,该专家点评到,提起急性心肌梗死的最早期治疗,人们想到吸氧、用硝酸酯类药物、阿斯匹林等治疗措施,甚至还有人提出溶解血栓疗法,急诊冠状动脉介入治疗等,忽略了一些临床上简单而有效的措施,而这些措施往往是极其重要的,应在临床医生的训练中加以关注。
后来,我对此问题进行过深思,非常佩服这些医学大家看问题的独特性。
行医手记7急性心肌梗死吸氧问题-对象与认识的差异解放军总医院作者:
在临床工作中,当发现患者疑似急性心肌梗死时,让患者平卧,是最早期的、重要的治疗措施,主要机制为交感神经的兴奋性下降,患者血压降低,心率变慢,从而可使心肌耗氧量下降,这对急性心肌梗死是极其有利的。
但这只是站在医生角度,对急性心肌梗死治疗的单方面的看法。
从哲学上讲,看问题的角度不同,对象不同,认识也会出现差异。
对于急性心肌梗死的患者来说,医生给予患者治疗的开始节点,则是从吸氧开始的。
患者绝不会认为,医生让他躺到,是一项治疗措施。
在患者的眼中,医护人员递给他的吸氧管,才是一个救命稻草。
此时,患者感觉医生在开始治疗啦,吸氧后,患者的焦虑状态和交感神经的兴奋性,可能会明显缓解。
故在患者的眼中,吸氧才是急性心肌梗死治疗的开始。
有时在处理一些医疗纠纷中,患者也总是把吸氧作为治疗的开始节点。
给氧真的如此重要吗?
如果急性心肌梗死无明显并发症,对患者采血进行血气分析,结果则是大多数患者血气分析结果正常,患者并不缺氧。
但临床医师还是注意到给氧后,呼吸困难、焦虑、甚至疼痛均能迅速缓解,这主要是安慰作用的结果。
且目前尚未发现小剂量给氧的有害作用,有些资料还表明它可改善心肌功能,缓解焦虑和疼痛,所以在急性心肌梗死中给氧是应当常规使用的。
总之,给无缺氧的急性心肌梗死进行氧疗,是一些心理影响在起作用,对患者还是有好处的。
这提示在临床工作中,有些治疗措施可能根本无效,但有安慰作用,后者也很重要。
换句话说,掌握患者的心理也很重要;
一根氧气管可能无效,但可能会明显提高患者的满意度。
如从患者的利益出发,临床医师就要学会站在患者的角度去看问题。
行医手记8临床中一些非规范诊断方法-观名家风采解放军总医院作者:
在临床日常工作中,常有一些著名临床专家在诊断病人时,采用一些看似荒唐、实则很有效的非规范检查方法,如吹口气,问句话,按一下,闻一闻,摸一把,望一眼,这些方法实则反映对患者病理生理的深刻认识,值得借鉴,现介绍如下。
一、向眼部吹气诊断癔病
癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病,在怀疑患者为癔病时,医生可向患者的眼部吹气,如患者有眨眼动作,往往提示患者患癔病,这是患者躲避动作的一种表现。
二、问话诊断哮喘
哮喘患者由于支气管痉挛,最主要表现为呼气性呼吸困难,而人类发声是通过呼气的气流,冲击发声器官,振动发声;
所以哮喘患者发生多出现困难,表现为音量和音调的改变。
在急诊临床工作中,如患者回答困难,除喉部病变外,需注意哮喘。
三、胸前手掌印迹诊断休克
毛细血管及微循环障碍是休克的重要表现,评价毛细血管微循环状态是急诊临床医生常需要解决的问题:
此时可在患者的前胸用手掌压一下,观察手掌印迹消退的情况,这主要是反映毛细血管的再灌注过程。
如手掌印记消退很慢,这往往提示患者存在毛细血管循环障碍,是休克微循环不良的表现之一。
四、闻血腥味诊断上消化道出血
上消化道出血时,如胃内充满新鲜血液,可在呼吸时闻到血腥气。
此时医生可贴近患者面部,如闻腥气,常提示有新鲜出血。
五、触摸胸廓诊断胸腔积液
当患者胸腔积液时,液体可向外推压胸廓,在相当于胸腔积液平面的外胸廓,可产生切迹。
积液平面以下,胸廓向外,积液平面以上,胸廓向内;
此时从上向下触摸胸廓时,在胸腔积液平面,可感觉到明显胸廓外型的变化。
此法还可用于心界左侧心缘范围的判定。
行医手记9肺水肿与“肺血浆肿”-异曲同工解放军总医院作者:
孟庆义
作为一位临床医生,都会熟悉“肺水肿的概念”,字面意思就是“肺里水多啦,造成肺体积的扩张”。
教科书中肺水肿的概念是“由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的”。
这里有几个关键词,①“液体”,隐含意思是指“基本上是水”;
②“毛细血管”,意思是
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