手术室各类考核标准17页.docx

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手术室各类考核标准17页

基础护理考核标准

要　　求

标准分

（100）

晨

晚

间

护

理

温湿度适宜，空气新鲜，每日上下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟

5

晨晚湿式扫床、床单整洁、平整、无碎屑，枕头开口背门

5

创造良好的休息环境，促进病人睡眠

5

口

腔

护

理

选择合适的口腔护理方式，合理使用漱口液

5

口腔清洁无异味

5

口腔有病变时处理合理

5

皮

肤

护

理

皮肤清洁，无压疮，预防措施落实

10

面部清洁，无污垢，无胶布痕迹

5

会阴清洁，无异味，导尿病人尿道口水到清洁2次/日

10

分

级

护

理

按分级护理级别落实护理措施

5

卧位舒适安全

5

指、趾甲、胡须短，清洁、无污垢，头发齐洁

5

发药及时，服药到口，了解药物作用

5

注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食

10

指导帮助病人排泄

5

了解病人心理状态，健康教育覆盖率和知晓率达标

5

输液通畅，巡回及时

5

特级、一级护理考核标准

要　　　求

标准分

（100）

三短

六洁

执行基础护理质量标准

三短：

头发、胡须、指、趾甲

六洁：

皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指、趾甲

20

舒适

护理

病人体位舒适安全，保证各时段良好的睡眠环境

做好病人及家属的心理护理

保护病人的隐私

10

导管

护理

导管妥善固定、无扭曲，放置规范符合治疗和生理需要

引流通畅、外管壁清洁

各导管有标识

10

掌握

病情

掌握病人的床号、姓名、性别、年龄、饮食级别、诊断、主要病情、护理级别、治疗方案、饮食、护理措施（病情观察、一般情况、饮食、用药、专科护理、心理护理、潜在危险及并发症预防、健康教育）

20

巡回

工作

按病情需要，观察病情，有效解决需求并记录

巡视卡、输液卡及时记录，内容正确

输液卡记录滴速相符（误差不超过±10滴）

各项护理记录符合书写规范，字迹清晰可辨

20

专科

护理

落实

执行专科护理常规

10

并发症

预防

对于易发生压疮、跌倒、导管脱落等并发症者及时评估

有预防并发症的措施和标识

翻身卡记录正确，体位与记录相符

发生压疮、跌倒、导管脱落不良事件及时上报

有原因分析及整改措施

10

病区管理考核标准

要　　　求

标准分

（100）

病区

环境

整洁、安静、舒适、安全

病区各室（病房、办公室、治疗室、换药室、配餐室、更衣室等）设施规范，物品摆放有序（各室管理考核标准见附1）床单元整洁、病床间公共通道无杂物，空间便于活动，适合治疗和抢救的需要

各床头及加床牌规范，有统一的各种护理标记，如：

床号、姓名、护理级别、饮食、药物过敏、隔离等，并与医嘱相符。

床头铃使用正常，加床除外

办公室、治疗室内不得存放私人物品，医用冰箱无私人用品，保存物品标记准确、清楚，无破损

30

规章

制度

各项规章制度，护理常规齐全

各级人员认真履行岗位职责（医务、护理员、工人等）

护理人员进行各项操作时熟练规范

有各种工作流程，并按护理程序进行工作

家属和陪探人员管理有序，有便民措施

30

药物

管理

各类药物定点放置，标签清晰

药柜整洁，药物无过期变质

外用药、消毒剂定点放置，标签清晰

麻醉药品双锁管理，钥匙随身携带，交接记录账物、处方、安瓿相符

危险、贵重药品、物品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置，标识醒目，必要时加锁管理

30

五常法

管理

九室一库设施规范，整洁、摆放有序、在效期内，库存量、物流量适当，各种物品整洁、无破损

各种护理设施及仪器功能良好定点放置，有专人管理。

（五常法执行标准见附2）

10

各室管理考核标准

要　　求

标准分

（100）

病区

布局合理，安静，整洁，舒适，安全

基本设施清洁、适用，无破损

设备性能完好、无尘，确保临床需要

各种制度、护理常规、操作规程健全

5

病室

地面清洁，无潮湿；早晚各能风一次，无异味

床单元整洁，床下无杂物，床头牌摆放整齐

窗帘拉向规范，无脱钩，每年至少清洗两次

隔帘、浴帘定时清洗

卫生间清洁、无异味，有防滑倒设施，有防烫伤标识

探陪人员管理有序

10

抢救室

急救器材、物品、药品符合规范，处于应急状态

做到五定一及时

10

护士站

桌面、抽屉、柜内整洁，物品清洁、摆放有序，无私人物品病历上锁管理，病历车、病历夹清洁

各种登记本工整、清洁、无破损

治疗卡、服药卡、饮食卡标记清楚、醒目

5

治疗室

布局合理，清洁，无医疗废物滞留，空气质量达标

无菌物品专柜放置，标记醒目，摆放有序，在效期内

各类物品存量适宜，符合2天左右（节假日除外）使用需求，符合外包装存放规定

药品分类放置，标签清楚，与基数相符，无窜格，在效期内贵重、毒麻药按规范管理，班班清点

高危药品单独存放，标志醒目

各种治疗盘清洁，物品齐全，备用状态

消毒液浓度、容器等按规范配制、更换、消毒

抗生素现配现用，已配置液体注明时间和姓名

已打开的无菌液体及无菌物品注明开启时间，不超过24小时冰箱整洁无私人物品，病人药品标识，在效期内

25

要　　求

标准分

（100）

换药室

环境清洁、整齐，空气质量达标

物品放置规范，无菌物品在效期内，存量适当，符合2天左右的使用需求，符合外包装存放规定

医疗废物处理及时、规范

10

处置室

室内整洁，医疗废物分类放置、处理规范

各类包布、包垫、治疗巾等不挪作他用

各类消毒液配制合格，容器按规定更换消毒

5

仓库

杂物间

物品放置有序，清洁与相对清洁区分，标志醒目，方便取用存放量适当，符合1-2周的物流需求，及时补充

被服放置规范，帐物相符，每季清点

5

清洗间

整洁卫生、地面无积水

生活垃圾处理符合要求

拖把清洗符合院感要求，悬挂晾干

各室拖把分开放置，标识清晰

5

更衣室

值班室

清洁、整齐，符合规范要求

5

其他

专人负责，每周反馈存在问题，分析原因，制定整改措施，复查并记录整改情况

10

五常法执行标准

要　　求

标准分

（100）

常组织

1.消毒物品数量恰当，无过期　　　　　　　　　　　　　每天

25

2.写字台上没有不必要的物品　　　　　　　　　　　　　每班

3.病人的护理记录在当天完成　　　　　　　　　　　　　每天

4.药物数量恰当，无过期　　　　　　　　　　　　　　　每周

5.文具及表格数量恰当及有清楚标签　　　　　　　　　　每月

常整顿

1.30秒内可取出和放回物品　　　　　　　　　　　　　　每天

20

2.所有通道通畅无杂物　　　　　　　　　　　　　　　　每周

3.报告析分类清楚、资料正确及时　　　　　　　　　　　每周

4.所有物品有其储存位置及存量记录　　　　　　　　　　每月

5.所有物品有明确分类及清楚名称　　　　　　　　　　　每月

常清洁

1.环境清洁明亮：

地板、窗户等　　　　　　　　　　　　每天

20

2.常用物品保持整齐清洁　　　　　　　　　　　　　　　每天

3.废物处理恰当：

尖锐物品、医疗垃圾　　　　　　　　　每天

4.清扫较隐蔽的地方　　　　　　　　　　　　　　　　　每周

常规范

1.每天进行五常法活动一次　　　　　　　　　　　　　　每天

15

2.急救物品齐全、功能好、会使用　　　　　　　　　　　每周

3.仪器用品功能正常　　　　　　　　　　　　　　　　　每月

常自律

1.上下班不迟到、不早退　　　　　　　　　　　　　　　每天

20

2.穿着清洁整齐，仪容　　　　　　　　　　　　　　　　每天

3.对人有礼，乐于助人　　　　　　　　　　　　　　　　每天

4.电话应接有礼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　每天

5.每人清楚自己的责任及工作范围　　　　　　　　　　　每天

门诊大厅咨询中服务质量评价细则

要　　求

标准分

（100）

认真

做好

门诊

大厅

咨询

服务

工作

1.主动服务，发现担架、轮椅外送病人者，主动上前协助帮扶、掀门帘。

8

2.发现重病人、新入院病人，主动上前协助乘坐电梯，同时电话通知相关临床科室护士站，做好迎接新入院病人准备工作。

8

3.对探视亲属及时上前提供服务，告知所去科室位置，同时建议减少探视时间（不超过10分钟）。

8

4.发现表现疑惑、老弱探视者主动上前提供服务。

8

5.语言文明、语气温柔、举止得体、微笑服务。

10

6.仪表整洁、大方、统一、规范。

10

做好

大厅

文明

秩序

管理

工作

1.每天保持巡视1-2次，发现问题及时解决或上报。

8

2.发现吸烟、吐痰等不良行为随即上前劝阻。

8

3.督促亭廊内环境卫生整治，保持整齐、清洁；对大厅内花草进行保养。

8

4.患者交款、记账人多时协助排队，维持秩序。

8

5.禁止非医用车辆上下电梯，发现车辆进厅者及时劝阻。

8

6.做好患者轮椅、担架借用工作，随时提供帮助。

8

手术室基础护理考核标准

要　　　求

标准分

（100）

护

士

仪

表

衣着鞋帽整齐，仪表端庄，挂牌上岗

5

服务热情、待人礼貌、语言亲切、有问必答，回答灵活准确

5

坚守岗位、认真负责

10

手

术

环

境

各手术间环境整洁、安静、静音管理﹤50分贝；温度适宜

5

保证通道无障碍；各种标识规范、醒目

5

布局合理，分区明确，各通道洁污分开，流向合理

5

做好手术前准备，各种手术用物准备蛤，放置有序

10

手设施在位，性能良好，处备用状态

10

病

人

护

理

做好前访视，接待患者符合规范，合理应用抗生素

10

病情观察仔细，及时发现病情变化，控制血糖，做好体温护理

10

熟悉手术护理常规，按要求安置手术体位，严格遵守无菌技术原则，积极主动配合手术

10

了解病人心理状态，保护病人隐私，做好操作前解释，提供舒适护理

5

做好等候护理、复苏期护理及术后回访

0

手术间管理考核标准

要　　　求

标准分

（100）

设备

管理

1.基本设施、物品等均按编号定位放置，与基数相符

2.手术床配件齐全，定位放置，手术床恢复水平位

3.中心吸引开关关闭，装置配套齐全，各连接管连接正确，无血迹

4.手术灯电源关闭，大小灯臂全拢

5.各种设备配件齐全，清洁，无血迹

30

物品

管理

1.壁橱内各种物品按种类数量表放置，数量恰当

2.无菌物品定位放置并按灭菌日期后排序

3.壁橱内无基数时有外物资留存

4.手术间无人物品遗留，如：

Ｘ片，衣裤等

5.各咱记录齐全，有签名

6.贵重材料及临时用物无遗留手术

7.药品种类数量符合规定

40

环境

卫生

管理

1.术后及时清理手术间，用物归还原处

2.保持地面清洁

3.物体表面及墙壁无尘无血迹

4.室内各种设施按图片放置

30

手术室护理服务质量考核标准

项

目

要　求

标准分

（100）

护

士

行

为

规

范

仪表端庄，着装规范，工作期间不接听或拨打手机。

对病人各蔼。

礼貌用语，热情周到服务；接听电话礼貌规范用语。

护士做到四轻：

说话、走路、关门和操作轻。

不在手术间谈论与工作无关的内容；

手核定以安静、整洁、秩序良好，不在手术室内大声喊叫医生和护士的姓名。

坚守岗位，不擅自离开手术间

满足患者与术者手术需要

各类手术后洗手护士、巡回护士按规范处置

护士按规范完成岗位工作

30

接

待

病

人

认真核对手术病人，给病人戴手术帽

按接待病人礼仪规范接待病人

护士应使用尊称

主动自我介绍

安置病人舒适体位

30

护

患

沟

通

做好术前访视，

病人需要时护士能及时帮助。

积极钝化矛盾，不与病人发生冲突，无投诉。

进行各项治疗护理操作前做好解释工作。

30

手

术

护

理

安置患者适宜手术体位

注意患者保暖

提供术中舒适护理

术毕清洁病人，穿好衣裤

不遗漏患者物品

保持各种管道在位、通畅

10

手术室急救物品考核标准

项目

要　　求

标准分

（100）

氧

气

设

备

氧气各部分功能完好

湿化瓶定期清洁消毒

氧气设备物品齐全

氧气筒有支架车

20

吸

引

器

吸引器表面清洁无积灰

吸引器瓶管按院感要求消毒处理

玻璃接品置套管

性能完好

20

急

救

药

箱

急救药箱按科室要求定位放置

争救药箱内药物标签清楚、正确，定量定点放置。

效期前3个月更换

特殊药品标识明确

定时清点（班班清点），保管人每周清点

40

婴

儿

车

定点放置，印台、台称、碘伏瓶齐全

呼吸囊备件齐全，功能完好

婴儿吸引器清洁、性能完好

保管人每周定期消毒

20

手术室护理文件书写考核标准

项目

要　　求

标准分

（100）

基本

要求

蓝黑钢笔（蓝黑水笔）书写

签全名

手术

用物

清点

单

按清点内容逐项填写，内容记录准确、及时，不得涂改

术中增加物品在相应栏目记录添加数字

术后清点数字必须等于术前数+增加数

护

理

记

录

记录内容客观，真实，准确，及时，符合规范要求，不漏项

手术安全核查表填写准确、及时、不漏项

手术名称与手术通知单的拟施手术相符

麻醉方式，手术开始及结束时间与麻醉记录相符

版面清洁，整齐，无漏字、错字，不得涂改

特殊情况记录在备注栏内

手术

收费

单

手术收费记录准确、及时

无漏费及多收费

术手

病人

交接

返回病房前填写患者用物交接单，不漏项

转至的患者填写病人转科交接单

生命体征及其他客观数据、单位、符号准确

记录内容真实，与实际相符清楚

手术室护理安全考核标准

项目

要　　求

标准分

（100）

组

织

结

构

1.建立健全的护理管理体制，建立护理技术管理委员会以及护理质量管理委员会

2.有护理安全管理组织和安全控制网络（安全员）

3.有切实可行的安全管理方案和措施

10

安

全

制

度

安全制度健全

1.标本管理制度

2.手术安全核查制度

3.手术体位安全管理制度

4.手术安全用药及输备制度

5.清点核对制度

6.气体源管理制度

7.各项针对性安全管理制度

8.药品及高危药品管理制度

9.重大护理过失行为及事故争议报告制度

30

风

险

预

案

1.护理紧急风险预案：

停电、停水、漫水、火灾、公共卫生突发事件

2.突发事件处理预案

3.节日安全保障系统预案

20

安

全

措

施

1.输备两人核对并签名，专事专做

2.实施有效的手术体位护理，防止压疮的发生

3.有手术病人安全防护工具（床栏、约束带等）

4.各种导管标识醒目

5.压疮、特殊并发症报告率达100％

6.有严格的手术患者查对流程

7.严格执行护理操作中的关键流程

8.严格按标本送检流程送检标本

9.各科室之间转运病人交接规范并记录准确

（手术室与病房、与之间流程管理）

30

自

我

防

护

1.依法行护

2.医疗锐器伤的防护

3.职业的防护

10

各室管理考核标准

要　　求

标准分

（100）

办公室

桌面、抽屉、柜内整洁，物品清洁、摆放有序，无私人物品各种登记本工整、清洁、无破损

10

多功能

室

桌椅、抽屉、柜内整洁，物品清洁、摆放有序

10

处置室

室内整洁，医疗废物分类放置、处理规范

各类包布、包垫、治疗巾等不挪作他用

各类消毒液配制合格，容器按规定更换消毒

10

浴室

更衣室

整洁，橱柜内清洁，物品放置规范，

有防滑设施，防烫伤等安全提醒标识

10

仓库

杂物间

物品放置有序，清洁与相对清洁区分，标志醒目，方便取用存放量适当，符合1-2周的物流需求，及时补充

被服放置规范，账物相符，每季清点

15

值班室

清洁、整齐，符合规范要求

15

清洗间

整洁卫生、地面无积水

生活垃圾处理符合要求

拖把清洗符合院感要求，悬挂晾干

各室拖把分开放置，标识清晰

20

其他

专人负责，每周反馈存在问题，分析原因，制定整改措施，复查并记录整改情况

10

手术室五常法执行标准

分

类

检　查　项　目

检查次数

负

责

者

完成

日期

常

组织

1

消毒物品数量恰当，无过期

每天

包干

2

病人的护理记录即时完成

每天

巡回

3

药物数量恰当，无过期

每天

包干

4

各种设施数量性能完好

每周

巡回

常整顿

1

所有物品有其储存位置

每天

巡回

2

所有物品有明确分类和清楚名称

每周

包干

3

30秒可取出和放回物品

每周

巡回

4

所有设施按规范示意图放置

每月

巡回

常清洁

1

环境清洁、无尘、无血迹

每天

巡回

2

废物处理恰当：

一般垃圾、医疗垃圾

每天

巡回

3

各种设施保持清洁整齐

每天

巡回

4

每天进行五常法活动一次

每周

巡回

常规范

1

急救物品齐全、功能好、会使用

每天

包干

2

食品用品功能正常

每周

巡回

3

上下班不迟到、不早退

每月

全体

常自律

1

外出穿着符合规定

每天

全体

2

对人有礼，乐于助人

每天

全体

3

电话应接有礼

每天

全体

4

每人清楚自己的责任及工作范围

每天

全体

手术室五常法检查标准

检查部门：

日期：

年月日　　检查者：

检查项目

检　查　细　则

应得分

实得分

手术间

及文件

手术间整洁，无私人用品。

4

无遗留病历或病人物品现象。

4

各类无菌物品放置整齐。

4

各类手术用物放置整齐。

4

护理记录单记录及时并书写规范。

4

工具

及文具

不常使用的配件放置有序

4

常用的配件、文具齐全，有序放置

4

配件、文具清洁。

4

仪容仪表

行为规范

坚守岗位

8

精神状态饱满，做到微笑服务及服务用语规范。

8

着装整洁，挂牌上岗。

6

不留长指甲、不戴首饰。

6

举止文明、讲卫生。

8

护士站

无私人物品

4

各类表格定位放置

4

冰箱物品放置有序

4

一次性消

耗品

无失效无菌物品。

8

物品定位放置。

4

物品摆放整齐。

4

物品放置标示明显。

4

合计

100