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最新淋巴瘤治疗指南
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淋巴瘤治疗指南
摘要
淋巴瘤是中国常见的恶性肿瘤之一。
2020年中国新发霍奇金淋巴瘤6829例,死亡2807例;新发非霍奇金淋巴瘤92834例,死亡54351例。
淋巴瘤病理类型复杂,异质性强,治疗原则各有不同。
近年来,随着人们对淋巴瘤本质认识的不断深入,淋巴瘤在诊断和治疗方面出现了很多新的研究结果,患者生存得到了改善。
为了及时反映国内外淋巴瘤治疗领域的进展,进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平,中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家编写了中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)。
淋巴瘤,又称恶性淋巴瘤,是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称,是中国常见恶性肿瘤之一。
GLOBOCAN2020数据显示,2020年全球新发霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)83087例,其中男性48981例,女性34106例;死亡23376例,其中男性14288例,女性9088例。
2020年全球新发非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)544352例,居全部恶性肿瘤新发病例的第13位;其中男性304151例,居第10位;女性240201例,居第12位。
2020年全球NHL死亡259793例,居全部恶性肿瘤死亡排名的第12位;其中男性147217例,居第10位;女性112576例,居第13位。
2020年中国新发HL6829例,其中男性4506例,女性2323例;死亡2807例,其中男性1865例,女性942例;2020年中国新发NHL92834例,其中男性50125例,女性42709例;2020年中国NHL死亡54351例,其中男性29721例,女性24630例;男性NHL发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位;女性NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。
为规范中国淋巴瘤诊疗行为、提高诊疗水平、改善患者预后、保障医疗质量和医疗安全,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织专家编写了《中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版)》,国家卫生健康委员会医政医管局委托国家癌症中心组织专家编写了《淋巴瘤诊疗规范(2018年版)》。
近年来,随着人类对淋巴瘤本质认识的不断深入,淋巴瘤在诊断和治疗等方面出现了很多新的研究结果,患者生存得到了改善。
淋巴瘤是一类以药物治疗为主的疾病,在过去15年中,中国抗淋巴瘤新药临床试验取得了长足发展,中国淋巴瘤患者有了更多的治疗选择。
为了及时反映国内外淋巴瘤治疗领域的进展,进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平,中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家编写了《中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)》.
诊断
淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。
组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据,是淋巴瘤诊断的金标准。
(一)临床表现
淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。
绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。
NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状,部分患者原发于结外淋巴组织或器官。
淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。
以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状:
(1)不明原因发热>38℃,连续3d以上,排除感染的原因;
(2)夜间盗汗(可浸透衣物);(3)体重于诊断前半年内下降>10%。
(二)体格检查
体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。
淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满,早期大小不等、孤立或散在,后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。
(三)辅助检查
1.实验室检查:
患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitisvirusC,HCV)、人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)和梅毒,异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等,若存在中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)受侵危险因素,需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。
对于胃淋巴瘤,应行幽门螺旋杆菌(helicobacterpylori,Hp)检查;对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤,应行外周血EBVDNA定量检测。
2.影像学及其他辅助检查:
影像学检查包括CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)和超声等。
其他辅助检查包括心电图、内窥镜和肺功能等。
高龄、有心血管系统基础疾病或拟使用蒽环类药物治疗的患者需行超声心动检查;拟使用博来霉素或既往存在肺基础疾病者应行肺功能检查;病理诊断为NK/T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)等胃肠道高受侵风险者和可疑胃肠道受侵的淋巴瘤患者应行相应的内窥镜检查。
采用PET-CT评估疗效时,PET-CT检查结果可能因炎症而出现假阳性,故若出现无法解释的PET-CT阳性病变时,应根据具体情况追加其他检查。
3.病理检查:
病理检查是淋巴瘤确诊和分型的金标准。
活检时,应注意以下几点:
(1)淋巴结活检应选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结,尽量完整切除,避免细针穿刺细胞学检查。
(2)尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检。
如有多个解剖区域的淋巴结病灶,一般宜选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。
(3)术中应避免挤压组织,切取的组织应尽快固定。
(4)病理检查应包括形态学、免疫组织化学(immunohistochemistry,IHC)、荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)、淋巴细胞抗原受体基因重排和其他分子病理学检测。
二、分期
淋巴瘤的临床分期依据疾病侵犯部位以及有无B症状,目前采用的是AnnArbor-Cotswolds分期系统(表1),同时根据患者的全身症状分为A组(无B症状)和B组(有B症状)。
2014版Lugano分期标准对AnnArbor-Cotswolds分期进行了改良(表2)。
某些特殊部位的淋巴瘤采用特定的分期系统,如原发胃肠道淋巴瘤采用Lugano分期系统(表3)。
此外,慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)采用Binet分期或Rai分期,皮肤蕈样霉菌病和Sézary综合征采用欧洲癌症治疗研究组织(theEuropeanOrganizationforReasearchandTreatmentofCancer,EORTC)的TNMB分期,其他原发皮肤淋巴瘤采用EORTC的TNM分期标准。
三、疗效评价
目前主要采用Lugano2014评价标准评价淋巴瘤的治疗效果(表4),治疗效果分为基于CT和(或)MRI评价的影像学缓解和基于PET-CT评价的代谢缓解,PET-CT评价代谢缓解的依据是PET5分法(Deauville标准)(表5)。
2017国际工作组共识认为淋巴瘤疗效评价标准(RECIL2017)是新建立的疗效评价标准,正在逐渐得到应用。
四、病理分类
淋巴瘤的病理分类复杂。
随着免疫学、分子生物学及临床研究进展,1994年国际淋巴瘤研究组基于大量研究进展,提出了修订的欧美淋巴瘤分类(RevisedEuropean-AmericanLymphomaClassification,REAL),简称REAL分类。
REAL分类方法认为,每一种病理类型的淋巴瘤均具有独特的组织形态、免疫表型、基因特征、临床表现及预后。
因此,每一种病理类型的淋巴瘤均为独立的疾病,这将有助于制定个体化治疗方案和判断预后。
REAL分类囊括了整个淋巴造血系统恶性肿瘤,包括HL、NHL和淋巴细胞白血病,并将NHL分为T/NK细胞来源和B细胞来源。
在REAL分类的基础上,2001年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)提出了造血和淋巴组织肿瘤分类方案,得到广泛应用和认可,WHO造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分(2017年修订版)见表6。
五、淋巴瘤常见病理类型的诊断与治疗
(一)HL
HL发病率占淋巴瘤的5%~10%,男性多于女性。
欧美发达国家HL的发病年龄呈典型的双峰分布,分别为20~30岁和50~70岁;我国HL发病年龄较早,中位发病年龄为30岁左右。
HL病因不详,部分与EBV感染有关。
HL分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL)和经典型霍奇金淋巴瘤(classicHodgkinlymphoma,cHL)。
cHL约占HL的90%,可分为4种组织学亚型,即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。
1.临床表现
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状,颈部淋巴结是最常见的受累部位,多表现为质韧无痛淋巴结肿大。
纵隔淋巴结也是常见受累部位,大部分患者以淋巴结肿大压迫引起的症状就诊。
随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域,但较少出现淋巴结跳跃性受侵。
HL可累及脾、肝、骨等,部分患者可伴有B症状、乏力、皮肤瘙痒等症状,血沉升高、贫血、白蛋白降低、血清LDH升高多见于肿瘤负荷较大、肿瘤生长速度较快的患者。
2.病理诊断
HL有独特的病理特征,在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中散在分布少量Reed-Sternberg(R-S)细胞及变异型R-S细胞。
典型R-S细胞为双核或多核巨细胞,核仁嗜酸性,大而明显,细胞质丰富;若细胞表现为对称的双核时则称为镜影细胞。
NLPHL中典型R-S细胞少见,肿瘤细胞因细胞核大、折叠,似爆米花样,故又称为爆米花细胞或淋巴细胞性和(或)组织细胞性R-S细胞变型细胞。
诊断HL应常规检测的IHC标志物包括CD45(LCA)、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。
cHL常表现为CD30(+)、CD15(+/-)、PAX5(弱+)、MUM1(+)、CD45(-)、CD20(-/弱+)、CD3(-)、BOB1(-)、OCT2(-/+)、部分患者EBV-EBER(+)。
NLPHL常表现为CD20(+)、CD79ɑ(+)、BCL6(+)、CD45(+)、CD3(-)、CD15(-)、CD30(-)、BOB1(+)、OCT2(+)、EBV-EBER(-)。
在进行鉴别诊断时需增加相应的标志物检查,以鉴别间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)或弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)等。
3.治疗
(1)一线治疗
①NLPHL的一线治疗
NLPHLⅠ~Ⅱ期病变多见,大肿块、纵隔淋巴结受累及B症状少见。
>90%的Ⅰ~Ⅱ期NLPHL患者可长期生存。
相较于Ⅰ~Ⅱ期NLPHL,Ⅲ~Ⅳ期患者预后较差,在治疗前可考虑对适当部位进行活检,以排除是否有大细胞转化。
Ⅲ~Ⅳ期NLPHL采用化疗±利妥昔单抗为主的综合治疗。
(a)无大肿块的ⅠA或ⅡA期NLPHL:
对于无大肿块的ⅠA期、ⅡA期且受侵淋巴结区域位置接临的NLPHL,推荐受累部位放疗(involvedsiteradiotherapy,ISRT);对于孤立淋巴结病变经完整手术切除后的ⅠA期患者,可以选择观察;NLPHL行单纯化疗的相关数据较少,除了参加临床试验,不推荐对此类NLPHL患者行单纯化疗;使用利妥昔单抗单药治疗复发率高,不推荐单独使用。
(b)ⅠA或ⅡA期伴大肿块,ⅠB或ⅡB期,或病灶相距较远的ⅡA期NLPHL:
推荐短程化疗+利妥昔单抗+IRST,化疗方案可参考cHL的治疗方案。
(c)Ⅲ~Ⅳ期NLPHL:
Ⅲ~Ⅳ期NLPHL可选择化疗+利妥昔单抗±ISRT,化疗方案参考cHL的治疗方案,也可选择利妥昔单抗单药治疗。
对于有症状的局部病灶可选择姑息性放疗;若患者无任何症状,也可以选择观察。
②cHL的一线治疗
国际权威研究机构对早期cHL的不良预后因素进行了整理(表7),不同研究机构对于早期和晚期cHL的定义有所不同(表8)。
对于早期cHL,推荐化放疗综合治疗,单纯化疗的局部复发率高,但化放疗综合治疗与单纯化疗患者的总生存时间(overallsurvival,OS)相似。
晚期cHL采用化疗为主的综合治疗。
(a)早期cHL:
在无PET-CT指导治疗的时代,早期预后良好cHL的标准治疗为2个周期ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪)化疗+20Gy放疗,早期预后不良型cHL推荐4个周期ABVD方案化疗+30Gy放疗。
为降低长期生存患者的远期不良反应,多项前瞻性临床研究评价了2~3个周期化疗后PET-CT阴性患者是否可以不行放疗,即早期预后良好型患者仅接受3~4个周期ABVD方案化疗,早期预后不良型患者仅接受6个周期ABVD方案化疗,结果显示,未放疗患者的局部复发率升高,尤其是早期预后良好型患者,但单纯化疗组与化放疗联合治疗组的OS相似。
H10研究结果显示,早期PET-CT阳性的患者更换为高强度方案化疗后可改善不良预后。
(b)晚期cHL:
推荐6~8个周期ABVD方案化疗,对残留病变给予放疗。
剂量增强的BEACOPP方案(博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松)可提高<60岁患者的生存,但骨髓抑制、生殖不良反应和第二原发肿瘤累积发生率增加。
接受2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性的患者可继续接受ABVD方案或AVD方案(多柔比星+长春花碱+达卡巴嗪)化疗;PET-CT阳性的患者后续需要选择高强度方案化疗。
在中期PET-CT指导治疗的临床研究中,无论患者一线接受ABVD方案还是BEACOPP方案,约80%的患者2个周期化疗后可达PET-CT阴性,因此,PET-CT指导下的晚期cHL的治疗策略可降低预后良好型患者的化疗强度,并且可以提早发现预后不佳的患者,通过更改治疗方案改善其不良预后。
另外,基于ECHELON-1研究结果,美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)于2018年3月21日批准维布妥昔单抗+AVD方案用于CD30阳性Ⅳ期HL成人患者的一线治疗。
(2)复发或难治性患者的治疗
复发或难治性HL接受二线解救方案治疗,疗效达完全缓解(completeresponse,CR)或部分缓解(partialresponse,PR)的患者可行自体造血干细胞移植(autologoushematopoieticstemcelltransplantation,ASCT),对于初治时未曾放疗的部位,也可放疗。
对于复发或难治性HL患者,应根据复发肿瘤情况和患者身体状况以及一线治疗方案选择二线化疗方案。
对于一线治疗时未曾接受过化疗者,一线化疗方案可取得满意的疗效。
二线化疗及二线以后的化疗方案包括DHAP方案(地塞米松+顺铂+阿糖胞苷)、ESHAP方案(依托泊苷+甲基强的松龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂)、GDP方案(吉西他滨+顺铂+地塞米松)、GVD方案(吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素)、ICE方案(异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷)、IGEV方案(异环磷酰胺+吉西他滨+依托泊苷+泼尼松)、BeGEV方案(苯达莫司汀+吉西他滨+长春瑞滨)和MINE方案(依托泊苷+异环磷酰胺+美司钠+米托蒽醌)等。
FDA于2011年8月17日批准维布妥昔单抗用于治疗ASCT治疗失败的HL或至少应用2种以上化疗方案且不适合ASCT的HL患者。
国家药品监督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)于2020年5月14日批准维布妥昔单抗用于治疗复发或难治性CD30阳性的HL或ALCL。
基于CheckMate-205研究结果,FDA于2016年5月17日批准纳武利尤单抗用于治疗ASCT和维布妥昔单抗治疗后复发或难治性cHL。
基于KEYNOTE-087研究结果,FDA于2017年3月14日批准帕博利珠单抗用于复发或难治性cHL的治疗。
基于3项关键性注册临床试验,NMPA分别于2018年12月27日、2019年5月29日和2019年12月27日批准信迪利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗上市,用于治疗二线系统化疗后复发或难治性cHL。
4.预后因素和生存
(1)早期HL的不良预后因素见表7,不同研究机构定义的不良预后因素略有差别。
(2)晚期HL最常用的预后评价系统为国际预后评分,包括7个不良因素,分别为:
①白蛋白<40g/L;②血红蛋白<105g/L;③男性;④年龄≥45岁;⑤Ⅳ期病变;⑥白细胞增多,白细胞计数≥15×109/L;⑦淋巴细胞减少,占白细胞比例<8%和(或)淋巴细胞计数<0.6×109/L,每增加1个不良因素,复发风险增加7%~8%。
(3)中期PET-CT检查:
2~3个周期化疗后PET-CT检查为阴性的患者预后明显优于PET-CT阳性的患者。
(4)中国早期cHL患者无失败生存率和5年生存率分别为90.1%和96.7%,晚期cHL患者5年无失败生存率和5年生存率分别为78.8%和86.0%。
(二)DLBCL
DLBCL是所有NHL中最常见的类型,在西方国家约占成人NHL的30%,在中国约占成人NHL的40%,中位发病年龄为50~70岁,男性略高于女性。
1.病理诊断及分类
诊断DLBCL常规IHC标志物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67;通常表现为CD19(+)、CD20(+)、PAX5(+)、CD3(-);对具体亚型的诊断应遵循WHO造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分(2017年修订版)。
根据细胞起源的不同将DLBCL分为3类,即生发中心B细胞样(germinalcenterB-celllike,GCB)型、活化B细胞样型和第3型。
临床上通常采用Han′s分型进行分类,分为GCB型及非生发中心B细胞样(non-germinalcenterB-celllike,non-GCB)型,其中GCB型的IHC表现为:
(1)CD10(+)、不论BCL-6和MUM1表达如何;
(2)CD10(-)、BCL-6(+)、MUM1(-)。
其他情况均为non-GCB型。
明确诊断及分期后,应行FISH检测BCL-2、BCL-6、MYC基因重排,还应行IHC检测以明确BCL-2、BCL-6、MYC的表达情况,这将有助于判断患者预后并选择治疗方案。
高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2和(或)BCL-6基因易位,其遗传学特征为同时存在MYC和BCL-2或BCL-6基因重排(双打击),或同时存在MYC、BCL-2和BCL-6基因重排(三打击);双表达DLBCL指MYC和BCL-2的IHC表达阳性(MYC蛋白表达>40%,BCL-2蛋白表达>50%);两者均提示预后不良。
2.预后指标
国际预后指数(internationalprognosticindex,IPI)是DLBCL患者预后的经典评价系统,年龄调整的IPI(ageadjustedIPI,aaIPI)适合≤60岁的患者。
IPI和aaIPI中的每个危险因素计为1分(表9、10)。
利妥昔单抗时代形成的修正的IPI(revisedinternationalprognosticindex,R-IPI)被认为能够更好地预测患者预后,其危险因素包括年龄>60岁、晚期疾病(Ⅲ~Ⅳ期)、结外侵犯>1个部位、LDH水平>正常值和美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)体能状态(performancestatus,PS)≥2分,每个危险因素均为1分,R-IPI0分为预后非常好组;R-IPI1~2分为预后好组;R-IPI3~5分为预后差组。
另外,在IPI基础上将年龄和LDH进一步分层形成的NCCN-IPI,能更准确地预测患者预后[低危组(0~1分),低中危组(2~3分),中高危组(4~5分),高危组(≥6分)](表11)。
3.治疗
DLBCL的治疗模式是以内科治疗为主的综合治疗。
内科治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗,应综合考虑患者年龄、临床分期、病理类型、分子遗传学特征和IPI评分来制定治疗方案。
(1)一线治疗
DLBCL的初始治疗应根据患者的年龄、身体状况、临床分期、病理类型、分子遗传学特征等采取个体化治疗策略。
如果有合适的临床试验,则建议患者参加。
对于肿瘤负荷较高的患者,建议采取预防措施,如在正式治疗开始前给予泼尼松±长春新碱作为前期治疗,以避免发生肿瘤溶解综合征。
此外,应尽量避免由于骨髓抑制引起的治疗药物剂量减低。
对于以治愈为目的或年龄>60岁的患者可以预防性应用重组人粒细胞集落刺激因子以尽可能避免发热性中性粒细胞减少症的发生。
聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子每个化疗周期仅需应用1次就可以有效预防化疗导致的中性粒细胞减少症的发生。
①Ⅰ~Ⅱ期DLBCL的一线治疗:
对于Ⅰ~Ⅱ期无大肿块(肿块最大径<7.5cm)的DLBCL患者,若IPI评分为0分,可选择4个周期R-CHOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)序贯2个周期利妥昔单抗治疗,或4~6个周期R-CHOP-14方案±ISRT;对于IPI评分≥1分的DLBCL患者,可选择3个周期R-CHOP方案+ISRT,或6个周期R-CHOP方案±ISRT。
对于Ⅰ~Ⅱ期DLBCL伴有大肿块(肿块最大径≥7.5cm)的DLBCL患者,可选择6个周期R-CHOP方案±ISRT。
②Ⅲ~Ⅳ期DLBCL的一线治疗:
对于Ⅲ~Ⅳ期DLBCL患者推荐R-CHOP方案治疗,如有合适的临床试验,建议患者参加。
R-CHOP方案治疗2~4个周期后全面复查以重新分期并确认疗效,如果治疗无效,建议再次活检,并参考复发或难治性DLBCL的治疗方案;如果治疗有效(疗效评价为CR或PR),则继续R-CHOP方案化疗至6个周期。
③特殊类型DLBCL的一线治疗:
对于体力状况较差或年龄>80岁的Ⅰ~Ⅱ期DLBCL患者,可选择R-mini-CHOP方案[利妥昔单抗+减低剂量的CHOP方案(剂量减低为标准剂量的1/2~1/3)]或R-CEPP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+强的松+丙卡巴嗪)、R-CDOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+强的松)或R-GCVP方案(利妥昔单抗+吉西他滨+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)等治疗。
体力状态欠佳且肿瘤负荷高的DLBCL患者,可以在化疗开始前给予低剂量的诱导治疗,药物包括泼尼松±长春新碱,以预防肿瘤溶解综合征的发生。
乙型肝炎病毒感染者应密切监测外周血乙型肝炎病毒DNA含量,并给予抗乙型肝炎病毒治疗。
左心室功能不全的患者初始治疗可选择DA-EPOCH-R方案(剂量调整的依托泊苷+强的松+长春新碱+环磷酰胺+表柔霉素)、R-CDOP方案、R-CEPP方案、R-CEOP方案(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+强的松)或R-GCVP方案。
对于伴有CNS受侵
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