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临床路径实施方案

平顶山市第一人民医院

临床路径实施方案

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、临床路径定义与内容

临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。

它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

四、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责

1.成立临床路径管理委员会

组 长：

马金生

副组长：

李智伟 高克毅 王大峰

成 员：

马金生 李智伟 高克毅 王大峰 段新杰 王震宇

吴会战 李庆民 刘海静 何清芳 刘贵炎 马建军 宁雪光 张洪辉 高  菲 孙兰香 赵  毅

杨双合 唐志军 孙云峰 曹 飞 陈艳红

院成立临床路径管理办公室，设在医教部。

主任：

李庆民（兼）。

2.成立临床路径管理评价专家小组：

组 长：

李智伟 高克毅 王大峰

副组长：

段新杰 王震宇 吴会战

成 员：

李智伟 高克毅 王大峰 段新杰 王震宇 吴会战

李庆民 孙云峰 刘海静 杨双合 张  梅 任  杰

王国兴 孙国绍 赵代杰 刘东海 王  龙 李鹏飞

李志敏 刘  智 杨树立 祁培延 王  战 邹力君

刘玉钦 马洪德 王敏芳 刘艳霞 邱太本 李邦林

薛文俊 王俊宏 谢东明 李灵军 牛丽林 张献朝 

医教部负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。

医务部、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作，财务部和医保办负责收费的实时监控。

3.各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。

4.工作职责

（1）领导小组职责：

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（2）临床医生职责：

①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

（3）护士职责:

①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

④协助和协调病人按时完成项目。

⑤记录和评价是否达到预期结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

（4）药剂科的职责:

①监测合理用药。

②在保证质量的基础上，降低用药成本。

③协助处理与药物有关的变异。

（5）临床辅助科室（检验科、影像科）职责:

①执行临床路径表上本科室执行的项目。

②协助处理与本科室有关的变异。

（二）临床路径的病种选择

医教部将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。

四、临床路径的实施

（一）临床路径标准的修订 各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理小组审议通过后实施。

（二）确定标准化医嘱 标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。

标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。

（三）培训 实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。

另外采取院刊、板报等多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。

（四）试行通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。

（五）追踪与评价实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。

五、实施临床路径管理的相关要点

（一）规范临床抗菌药物应用。

严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。

（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

（四）合理检查，合理治疗、合理用药。

六、临床路径管理的保障措施

（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管 单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。

院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。

定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核 临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。

（四）积极探索、总结提高。

临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内可借鉴的成熟经验很少，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。

不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

平顶山市第一人民医院

2010年10月8日

平顶山市第一人民医院

临床路径质量监控制度

（一）实行登记制度  各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。

（二）全过程质量监控制度

①各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。

②医院专家小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。

③病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝出现丙级病历。

⑦严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。

主任医师、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。

（三）年度考核制度。

医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要内容：

工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。

平顶山市第一人民医院

2010年10月8日

平顶山市第一人民医院

临床科室临床路径实施小组名单

心内一科组长：

段新杰

    组员：

王耀辉 王林华 刘宏伟

心内二科组长：

谢东明

    组员：

祁家祥翟洪魁 雷璐

心内三科组长：

李庆民

组员：

刘文娟 赵会莲

儿科ICU组长：

刘艳霞

组员：

张军建 严红冉

普儿一科组长：

余书恩

组员：

翟奕舒 石丰月

普儿二科组长：

刘卫红

组员：

郑秋珍

肿瘤一科组长：

井小会

组员：

陈胜枝刘玉刚张志红

肿瘤三科组长：

张聚府

组员：

姚新新 张秀萍

神经一科组长：

邱太本

组员：

范淑霞  贾汉伟 李建菊

神经二科组长：

赵志华

组员：

李邦林张慧霞李慧娟

卒中单元科组长：

薛文俊

组员：

王红旭  胡洁滨

中医康复科组长：

张志远

组员：

兰春伟  张秀萍

消化内科组长：

牛丽林

组员：

付玉军  牛省利  陈晓娜

感染性疾病（肝病）科组长：

马洪德

组员：

杨汝磊  李书云

内分泌科组长：

王俊宏

组员：

刘艳晓田勇马沛

血液肿瘤科组长：

王敏芳

组员：

马晓苗  王战芳庞晓丽

呼吸内科组长：

李建会

组员：

丁军红  杨永  崔自芳

干部病房组长：

杨平林

组员：

武志霞 魏星

肾内科组长：

张献朝

组员：

陈伟袁小强赵丽萍

ICU科组长：

刘宏

组员：

闫德志尚晨阳

妇产科组长：

张梅

组员：

周竞旭 孟俊红 梁菁苹 姚丽 李辉

耳鼻喉科组长：

祁培延

组员：

周红袁晓勇李玉霞

口腔科组长：

王占

组员;孔金聪 李玉霞

眼科组长：

李智敏

组员：

李涌 李莉 朱兰萍

普外微创科组长：

王国兴

组员：

白小宾王昭辉刘蜀滇

脊柱烧伤科组长：

孙国绍

组员：

宁红吉樊留欣谭晓欣

胃肠外科组长：

任杰

组员：

王结实 段红罡 马二民 高春玲

乳腺外科组长：

邹力君

组员：

朱广生 朱晓红

创伤外科组长：

赵代杰

组员：

陈炳灿于伟超张松勤

泌尿外科组长：

杨树立

组员：

刘向伟 林磊 闫玉娟

肝胆外科组长：

王震宇

组员：

赵松坡  张津伟  娄久玲

神经外科组长：

刘智

组员：

赵书生曹新生 左梅

关节骨病科组长：

刘东海

组员：

贾科江姜会枝

心外科组长：

王龙

组员：

赵东敏 马平均

胸外科组长：

李鹏飞

组员：

张新波 马福刚宋和平 马平均

实施小组职责：

所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，住院总医师担任科室临床路径工作的联络员与监督员，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径实施和管理。

平顶山市第一人民医院

临床路径病种名单

一、胃肠外科

1、胃十二指肠溃疡临床路径

2、急性乳腺炎临床路径

3、直肠息肉临床路径

4、门静脉高压症临床路径

5、腹股沟疝临床路径

6、下肢静脉曲张临床路径

7、血栓性外痔临床路径

8、急性单纯性阑尾炎临床路径

9、结节性甲状腺肿临床路径

10、乳腺癌临床路径

二、泌尿外科

1、肾癌临床路径

2、膀胱肿瘤临床路径

3、良性前列腺增生临床路径

4、肾结石临床路径

5、输尿管结石临床路径

三、妇科

1、子宫腺肌病临床路径

2、卵巢良性肿瘤临床路径

3、宫颈癌临床路径

4、输卵管妊娠临床路径

5、子宫平滑肌瘤临床路径

临床路径具体实施办法

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临床路径具体实施办法一、全院临床科主任会议上下发文件及《临床路径管理指导原则》（试行）二、全院科主任进行临床路径相关内容培训。

三、将卫生部2009年版112个临床路径及实施细则分发各科室。

四、一周内临床科室将选定的个案管理员报质控办备案，上报科室临床路径实施小组名单。

五、不定期召开全院单病种及临床路径技术指导委员会会议。

六、请湘雅医院临床路径专家熊立维主任讲课，全院医护人员参加。

湖南省人民医院临床路径的具体实施临床路径的开发与制定一、医院按以下条件选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合医院和科室实际并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

二、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

三、医院各科室根据医院科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。

制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。

四、临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。

（一）医师版临床路径表医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，其制定可参考附件1。

（二）患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。

我院将根据实际情况，参考附件2制定患者版临床路径告知单。

（三）临床路径变异记录单变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单，其制定可参考附件3。

临床路径的实施一、实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

二、临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容和实施方法。

三、临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件4）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

四、进入临床路径的患者应满足以下条件：

诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

五、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

六、设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

七、临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理的遵循以下步骤：

（一）记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（二）报告经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（三）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

临床路径评价与改进一、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价委员会（质控办签收）。

指导评价委员会每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价委员会。

二、医院将进行临床路径实施的过程评价。

评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定（优先参照卫生部2009年临床路径指南病种）、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。

医院应对临床路径实施效果进行评估。

（一）手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

（二）非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

三、医院将加强临床路径管理与医院信息系统开发的衔接。

湖南省人民医院临床路径及单病种技术管理委员会二O一O年三月附件1：

医师版临床路径表××临床路径表××临床路径表适用对象:

适用对象:

患者ICDICD-10:

出院日期:

出院日期:

年月日实际住院天数:

实际住院天数:

天住院日期:

住院日期:

年月日标准住院天数:

标准住院天数:

×—×天门诊号:

门诊号:

住院号:

住院号:

姓名:

姓名:

性别:

性别:

年龄:

年龄:

第三天）手术日前1天（第三天）住院日（第一天）住院日（第一天）住院日数临床诊断与病情评估住院日（第二天）住院日（第二天）主要诊疗工作长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

主要医嘱临时医嘱：

临时医嘱：

临时医嘱：

护理与健康教育变异特殊医嘱白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：

无有原因：

无有原因：

无护士签名医生签名××临床路径表××临床路径表住院日（第四天）住院日（第四天）住院日数住院日（第五天）住院日（第五天）住院日（第六天）住院日（第六天）临床诊断与病情评估诊疗工作长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

医嘱临时医嘱：

临时医嘱：

临时医嘱：

护理与健康教育变异特殊医嘱护理签名医生签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：

无有原因：

无有原因：

无附件2：

临床路径患者告知单入院第一天医生的工作入院第二天入院第三天护士的工作患者及家属的工作入院第术前医生的工作天（手术日）手术日）术后入院第天（术后第一天）术后第一天）护士的工作患者及家属的工作入院第天术后第二天）（术后第二天）医生的工作入院第天术后第三天）（术后第三天）入院第天出院日）（出院日）护士的工作患者及家属的工作附件3：

变异记录单姓名：

姓名：

护士长签名：

护士长签名：

性别：

性别：

住院时间：

住院时间：

住院号：

住院号：

主治医师签名：

主治医师签名：

日期变异原因对住院日护士签名影响责任组长住院医生主治医生附件4：

临床路径实施流程图患者临床路径准入标准进入临床路径的患者医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议

临床路径管理实施方案

临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后,针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《临床路径管理指导...更多>>临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后,针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）、《2010年医疗质量万里行活动实施方案》精神,制定本实施方案。

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关于印发西平县人民医院临床路径管理实施方案的通医院各科室:

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）、《2010年医疗质量万里行活动实施方案》精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织体系

（一）成立组织，明确职责。

1、临床路径管理委员会：

主任：

代昕波张中汉张金钟海惠玲张国法孙二平李志敏张中汉李美菊陈靖李志敏张亚平岳凯涛刘志文张爱国胡春平王荣花张惠欣宋凯知副主任：

张金钟委员：

代昕波张翠花寇玉坤李桂花苗金平王淑霞王林刚2、临床路径指导评价小组：

组长：

张金钟1成员：

张中汉海惠玲李志敏李美菊张爱国胡春平宋凯张亚平张惠欣张翠花苗金平

（二）工作职责1、管理委员会职责：

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

2、指导评价小组职责：

①对临床路径的开发、实施进行技术指导。

②制订临床路径的评价指标和评价程序。

③对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。

④根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

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