腰椎间盘突出症病例模板.docx
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腰椎间盘突出症病例模板.docx
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腰椎间盘突出症病例模板
第*次入院记录
姓名:
***
部职别:
***省**市******
性别:
男/女性
住院日期:
200*-*-*
年龄:
*岁
病史采取日期:
200*-*-*
婚否:
已/未婚
病史记录日期:
200*-*-*
籍贯:
***省**市
病史陈述者:
患者本人
民族:
*族
可靠程度:
可靠/不可靠
主诉:
腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。
现病史:
患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。
后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。
至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。
为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
过去史:
平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。
个人史:
生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。
*婚,爱人及子女***。
月经史:
。
家族史:
家族中有/无传染病及遗传病史。
体格检查
体温:
*℃
脉搏:
*次/分
呼吸:
*次/分
血压:
*/*KPa
发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形,五官**。
眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。
耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。
唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,双侧扁桃体**。
颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。
胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。
心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。
腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。
肾区有/无叩击痛。
肛门及外生殖器**。
专科情况:
*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:
前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。
腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。
直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。
*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。
**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。
双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
化验及特殊检查
腰椎X线片(自带,20**-**-**)示:
腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。
腰椎CT(自带,2000-12-18)示:
椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
最后诊断:
初步诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄(L**)
2、发育性腰椎管狭窄(L**)
/***
/***
200*-*-*
200*-*-*
首次病程记录
200*-*-*
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。
一、病例特点:
1、*年*性。
2、病史*年,有/无劳累病史。
3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。
后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。
至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。
为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
4、查体:
一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。
*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:
前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。
腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。
直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。
*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。
**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。
双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
5、辅助检查:
腰椎X线片示:
腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。
腰椎CT示:
椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
二、拟诊讨论:
患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。
依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。
三、初步诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄症(L**)
四、诊疗计划:
1、行术前常规血液检查。
2、行心电图检查。
3、择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。
/***
**主治医师查房记录
20**-**-**
今日**主治医师查房后指示,患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。
依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。
尽快完善各项检查,择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。
/***
***副主任医师查房记录
20**-**-**
今日***副主任医师查房并亲自查体后指示,患者诊断较明确,要尽快完善各项检查,择日行L**双侧椎板开窗髓核摘除术.
/***
术前讨论
20**-**-**
讨论地点:
骨科医生办公室
参加人员:
***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。
***:
患者既往有腰痛史,近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛,查体示典型神经根刺激症状,CT示L**、L**椎间盘膨出,L**椎间盘突出,L**椎体骨质增生,核磁共振示L**间盘**突出,诊断腰椎间盘突出症(L**,**)明确。
可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
***:
同意*医师的意见,诊断较明确,手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
***:
依据病史、查体和检查,诊断明确。
手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。
术前准备要充分,备血400ML。
其他医师无不同意见。
/***
20**-**-**
患者今日无不适主诉,睡眠饮食可,大小便正常。
查体:
一般情况可,心肺(—),余同前。
化验检查均正常,无手术禁忌症,近日可安排L**双侧椎板开窗髓核摘除术,观察病情变化。
/***
术前小结
20**-**-**
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。
入院查体:
一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。
*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:
前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。
腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。
直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。
*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。
**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。
双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
入院诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。
入院后检查无明显手术禁忌,拟于20**-**-**在**麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。
术前准备已就绪,术中及术后并发症已向患者家属交代,手术同意书已签。
/***
手术记录
手术日期:
20**-**-**
术前诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**)
术后诊断:
同上
手术名称:
腰**双侧椎板开窗髓核摘除术
手术者:
***、***、***、***
麻醉方法:
硬膜外
麻醉者:
***
手术经过:
麻醉成功后俯卧位,常规消毒铺无菌巾,以腰*棘突为中心,作后正中切口,显露腰**椎板,提拉棘突定位后,咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘,见硬膜后方硬膜外脂肪消失,但侧方脂肪存在,首先检查左侧,见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出,神经根向内牵拉>8毫米。
探查右侧见间盘髓核脱出,游离于椎管内,压迫**神经根。
将神经根及硬膜拉向内侧,取出游离髓核数块,小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核,共取出髓核约*克,此时神经根压迫解除。
探查椎管内无游离髓核。
盐水冲洗伤口,放置16号导尿管引流,按层缝合切口,术毕,安返病房。
术中清点敷料无误,出血约**ml。
/***
手术后病程记录
20**-**-**
患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。
术中见***。
手术顺利,术后病人安返病房,给予抗炎、止血治疗,观察病情变化。
/***
20**-**-**
术后第一日,患者今日主诉切口疼痛,睡眠饮食可,大小便**,24小时伤口引流量为**ml。
查体:
一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,切口包扎处无渗血,*下肢感觉**,足趾活动可,膝、跟腱反射**。
继续抗炎、止血治疗,观察病情变化。
/***
20**-**-**
术后第二日,患者今日主诉无明显疼痛,*下肢无放射痛,睡眠饮食可,大小便正常,24小时引流量**ml。
查体:
一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。
*下肢感觉**,足趾活动可,膝、跟腱反射**。
今日换药见切口对合好,无红肿、渗液,拔引流管后无不适。
继续抗炎治疗,停止血药物,观察病情变化。
/***
20**-**-**
术后第三日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。
查体:
一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常,余同前。
继续抗炎治疗,嘱患者进行*下肢抬腿练习,预防粘连,观察病情变化。
/***
20**-**-**
术后第*日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。
查体:
一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。
今日拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。
患者要求出院,安排明日出院,观察病情变化。
/***
出院小结
20**-**-**
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。
入院查体:
一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。
*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:
前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。
腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。
直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。
*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。
**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。
双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。
入院诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。
入院后检查无明显手术禁忌,于20**-**-**在硬膜外麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。
手术顺利,术后给予抗炎、止血治疗,术后恢复好,术后*天拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。
患者要求出院,于20**年**月**日出院,共住院*天。
出院诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄症(L**)
今后建议:
定期复查。
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