戒烟门诊登记表和随访问卷.docx
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戒烟门诊登记表和随访问卷.docx
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戒烟门诊登记表和随访问卷
省编码:
□□
医院名称:
病人姓名:
电话:
戒烟门诊登记表
第一部分个人资料
□A1)性别1)男2)女
A2)出生日期:
□□□□年□□月□□日
□A3)婚姻状况
1)在婚或同居2)离婚或分居3)丧偶4)未婚5)不知道/不愿意回答
□A4)教育程度
1)没上过学2)小学3)初中4)高中/中专5)大专6)大学本科或以上
□□A5)职业
1)
农林牧渔水产业生产人员
2)
生产、运输设备操作人员及有关人员
3)
商业、服务业人员
4)
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
5)
办事人员和有关人员
6)
专业技术人员
7)
军人
8)
其他劳动者
9)
在校学生
10)
未就业
11)
离退休人员
□A6)最近1年内,你家庭的月平均收入是多少?
1)
<1000元
2)1000元~
3)3000元~
4)
5000元~
5)7000元~
6)9000元~
9)
不知道
以下是有关你身体状况的问题
□A7)最近三个月,你的身体健康情况是
1)非常好2)好3)一般4)差5)很差
□□□A8)如果要你评分,由0至100分计,0分最差,100分最好,你觉得今天的健
康状况可以打多少分?
最差
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最好
健康状况
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
□A9)你今天是否感到紧张?
1)非常紧张2)有些紧张3)不紧张
□A10)你今天是否感到情绪低落?
1)情绪十分低落2)有些情绪低落3)没有感到情绪低落
第二部分吸烟有关问题
□B1)现阶段是否每天吸烟一支或以上?
1)是,每天都吸一支或以上
2)不是,在最近六个月内已戒烟
3)不是,已戒烟超过六个月
□□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)?
B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)?
年(或个月)
□B4)在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?
1)每天吸支烟
2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟
3)没有吸过
□B5)在过去6个月内,你平均每天吸多少支烟?
1)每天吸支烟
2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟
3)没有吸过
B6)在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟?
每天吸支烟
B7)包括你自己在内,家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别?
(请填上人数)
3岁或以下有人4-12岁有人
13-17岁有人18岁或以上有人
□B8)你的配偶是否吸烟?
(配偶包括同居伴侣)
1)无配偶
2)他/她从不吸烟
3)他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久:
已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟?
支烟
4)是,他/她每日吸烟少于1支
5)是,他/她每日吸烟1-5支
6)是,他/她每日吸烟6-10支
7)是,他/她每日吸烟10-15支
8)是,他/她每日吸烟16-25支
9)是,他/她每日吸烟超过25支
□B9)和你同住的其他人是否吸烟?
1)否(跳至B11)2)是(请回答方格内问题B10)
B10)吸烟者与你的关系
(例如祖父母、父母、兄弟姊妹)每日吸烟数量(支数)
1)支
2)支
3)支
4)支
B11)你通常在什么情况下吸烟?
(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)在家时□2)工作时
□3)休闲时□4)沉闷或消磨时间时
□5)希望集中精力时□6)感到紧张时
□7)子女不在身边时□8)和其他吸烟的人一起时
□9)饭后□10)饮酒时
□11)其他,请说明
以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答:
B12a)你起床后多久吸第一支烟?
1)5分钟内2)6至30分钟内3)31至60分钟内4)60分钟后
B12b)在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内),你会觉得很难忍住不吸烟吗?
1)会2)不会
B12c)你觉得哪一支烟最难放弃?
1)早上第一支2)其他
B12d)在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗?
1)会2)不会
B12e)当你因为生病需要大部分时间卧床时,你会吸烟吗?
1)会2)不会
医生填写:
a)3,2,1,0b)1,0c)1,0d)1,0e)1,0f)3,2,1,0
总分:
□□
B12f)你每天吸多少支烟?
1)31支或更多2)21-303)11-20支4)10支或以下
□B13)你曾经刻意地减少过吸烟吗?
1)有2)没有
□B14)你曾尝试认真地戒烟多少次?
1)没试过(跳至B18)
2)1次
3)2至5次
4)6至10次
5)超过10次
(请回答方格内问题)
□B15)你最近一次认真地戒烟是何时?
1)最近30天内
2)1至6个月前
3)7至12个月前
4)超过1年前
□B16)最近一次戒烟时,你能维持多久不吸烟?
1)少于1天或完全不能维持
2)1到30天
3)超过1个月,少于6个月
4)6到12个月
5)12个月或以上
B17)当时你用什么方法戒烟?
(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)向医护人员求助□2)用自助戒烟资料
□3)使用药物□4)无特别方法
□5)其他,请说明
□B18)你现在是否想戒烟?
1)不想(跳至B20)2)想(请回答方格内的问题)
□B19)你想什么时候开始戒烟?
1)我已经开始戒烟2)我会今天开始戒烟
3)我会在7天内开始戒烟4)我会在30天内开始戒烟
5)我会在6个月内开始戒烟6)我会在6个月后开始戒烟
7)未决定何时戒烟
以下是有关你戒烟的情况,请选择最接近你自己情况的答案:
□□□B20)成功戒烟对你有多重要?
(0表示重要性最小,100表示重要性最大)
最小
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最大
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
重要性
□□□B21)你觉得戒烟有多困难?
(0表示难度最低,100表示难度最高)
最小
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最大
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
困难程度
□□□B22)你有多大信心可以从此不再吸烟?
(0表示信心最小,100表示信心最大)
最小
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最大
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
信心程度
□B23)假如尝试戒烟,你估计最难面对的情况会是什么?
(只选一项)
1)身边有其他吸烟者时2)当感到有压力(工作、人际关系、财务等)时
3)与人争执时4)感觉悲伤或挫折时
5)喝酒或喝咖啡时6)烟瘾发作时
7)其他,请说明:
B24)在你戒烟过程中,你觉得谁会给你支持?
(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)配偶
□2)父母
□3)子女
□4)兄弟姊妹□5)其他亲戚
□6)朋友
□7)同事
□8)医护人员
□9)其他,请说明
□10)没有
第三部分既往使用的戒烟产品
□C1)你是否使用过戒烟产品(例如:
戒烟贴/戒烟糖)来帮助你戒烟?
1)没有(跳至C3)2)有(请回答方格内的问题)
C2)你使用过哪种戒烟产品?
(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)尼古丁口香糖□2)尼古丁贴片□3)尼古丁鼻喷雾剂
□4)尼古丁含片□5)盐酸安非他酮□6)中草药/中医针灸
□7)其他,请说明
□C3)过去一个月内,你平均每天花多少钱来买烟?
1)人民币(元)2)他人送的,自己不花钱买烟
C4)如果有方法使你停止吸烟,你最多愿意花多少钱来用这方法?
人民币(元)
第四部分其他资料
D1)你从哪里知道我们提供戒烟服务?
(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)本院的医护人员
□2)其他医院的医护人员
□3)医院或诊所内的海报,请注明:
□4)报纸或传媒,请注明:
□5)亲友、同事
□6)其他来源,请注明:
□D2)过去六个月内你是否看过病?
1)没有2)有(请回答方格内的问题)
□□D3)过去六个月内,你看过几次病?
D4)看病时,是否有医生或护士建议你戒烟?
(可多选,“1”=是,“0”=否)
□1)有医生建议过□2)有护士建议过
□3)其他医护人员建议过□4)没有人建议
□D5)医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病,例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等?
1)有,请注明患病的时间长短:
D5a)患有已年或个月D5b)患有已年或个月D5c)患有已年或个月
2)没有
□D6)(如果是女性)你现在是否怀孕?
1)有2)没有3)不肯定/不知道4)男性,不适用
□D7)你喝酒吗?
1)不喝2)喝(请回答方格内的问题)
□D8)你多久喝一次含酒精的饮料?
1)我每天都喝(最少一杯)
2)我每星期有4-6天喝酒
3)我每星期有1-3天喝酒
4)我每个月有1-3天喝酒
5)我每个月喝酒少于一次
□D9)你是否觉得应该减少喝酒的量?
1)是2)不是
□D10)你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯?
1)有2)没有
为了帮助你更有效地戒烟,我们将会打电话给你询问相关情况,请提供你的电话以便联络。
家庭电话:
手机号码:
家庭住址:
体重:
kg身高:
cm血压:
mmHgCO:
ppm
医生签字:
日期:
年月日
省编码:
□□
医院名称:
病人姓名:
电话:
戒烟门诊问卷二
(一月随访)
第一部分个人资料及吸烟习惯
□A1)最近一个月,你的身体健康情况如何?
1)非常好2)好3)一般4)差5)很差
□A2)上次辅导后一个月内,你的吸烟习惯有没有改变?
1)没有,上次辅导后一个月内,我的吸烟习惯没有任何改变
2)有,我已做出以下改变(可多选,“1”=是,“0”=否):
□1)完全没有吸过任何卷烟□2)已经减少吸烟的数量
□3)跟朋友谈过吸烟的害处□4)跟配偶谈过吸烟的害处
□5)跟家人谈过吸烟的害处□6)不再和吸烟的朋友交往
□7)不容许其他人在我身旁吸烟□8)其他,请注明
第二部分戒烟进度
□B1)这次戒烟你觉得困难有多大?
1)没有困难2)少许困难3)困难4)非常困难
□B2)开始戒烟那天(年月日)之后的30天内,你吸过烟吗(
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