脑梗塞 已修改.docx

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脑梗塞已修改

丘北县人民医院

神经内科脑梗死临床路径表单（医生版）

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD10：

I63）

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

时间

住院第1天

主要诊疗工作

□询问病史及体格检查（接诊时间15分钟）

□神经功能缺损评估（NIHSS评分/Glasgow评分）

□急查/阅头颅CT，必要时MRI+DWI、PWI、SWI

□做出初步诊断

□筛查是否溶栓治疗

□开出辅助检查项目并追访检查结果（上述工作要求45分钟内完成）

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案

□选择以下治疗方案

静脉溶栓

非静脉溶栓

□适应症：

□抗血小板聚集治疗

①年龄18-80岁。

□抗凝治疗

②发病在6小时以内。

□适应症：

③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比

①房颤、有再栓塞危险的心源性疾病；

较严重（NIHSS评分7-22分）

②症状性颅外夹层动脉瘤患者；

④脑CT已排除脑出血,且无早期大面积脑梗死

③颅内外动脉狭窄患者；

影像学表现或外伤（如骨折）证据。

④缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、

⑤患者或家属签署知情同意书。

活性蛋白C抵抗等易栓症患者

□禁忌症：

⑤卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血栓形成

①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血

和肺栓塞

史；3个月有头颅外伤史；3周内有胃出血或

□禁忌症：

泌尿系统等出血史；近2周有大型外科手术史；

①NIHSS>15分

②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞

近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。

②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈

现象；

旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。

③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围，

③体检发现有活动性出血或外伤的证据。

有出血倾向；

④已口服抗凝药，INR>1.5；48小时内接受过

④家属或监护人拒绝。

肝素治疗（APTT超出正常范围）。

⑤降纤治疗：

对经过严格筛查的脑梗死早期且

⑤血小板计数＜100×109/L，血糖2.7mmol/L。

不适合溶栓患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。

⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。

□稳定斑块/降脂治疗

⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

□低危LDL>2.6mmol/l高危LDL>2.07mmol/l

⑧妊娠。

□伴有高血压、糖尿病等危险因素患者

⑨不合作者

□接受血管功能评价（入院24h小时内）及并发症的防治

□完成首次病程记录和入院记录

□扩容制剂（脑灌注不足时使用，如分水岭）

重

点

医

嘱

长期医嘱（静脉溶栓）

□神经内科疾病护理常规

□Ⅰ级护理

□低盐低脂饮食

□监测T、P、R、意识、瞳孔Q2h

□心电监护

□血氧饱和度监测

□持续吸氧2L/min

□每日更换鼻导管

□浅静脉置管护理Tid

□神经系统检查Qd

□病危通知

□口腔护理Bid

□会阴冲洗Qd

□住院诊查费

□辛伐他汀胶囊40mgQN

□赖诺普利片20mgQd

□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd

□氢氯噻嗪片12.5mgQd

□酒石酸美托洛尔片25mgBid

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mgQd

□吡拉西坦氯化钠注射液50mlQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd

临时医嘱：

□床旁ECG、心电事件、指脉氧、测微量血糖

□急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质、血糖、酶类、TnI

□静脉采血器采血1次

□一次性负压采血管带针3支

□头颅CT

□胸部X线片

□心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+

血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前检查+甲功五项+自身抗体

□静脉采血器采血1次

□一次性负压采血管带针4支

长期医嘱（非静脉溶栓）

□神经内科疾病护理常规

□Ⅰ级护理

□低盐低脂饮食

□监测T、P、R、BP、意识、瞳孔Q2h

□心电监护

□血氧饱和度监测

□持续吸氧2L/min

□每日更换鼻导管

□浅静脉置管护理Tid

□神经系统检查Qd

□病危通知

□口腔护理Bid

□会阴冲洗Qd

□住院诊查费

□阿司匹林肠溶片150mgQd,2周后改为75mgmg

□辛伐他汀胶囊40mgQN

□赖诺普利片20mgQd

□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd

□氢氯噻嗪片12.5mgQd

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物

120mgQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mgQd

□吡拉西坦氯化钠注射液50mlQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd

□肝素钠注射液6250单位ihBid

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g

+10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位

临时医嘱：

□床旁ECG、心电事件、指脉氧、测微量血糖

□急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质

血糖、酶类、TnI

□静脉采血器采血1次

□一次性负压采血管带针3支

□头颅CT

□胸部X线片

□心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+

凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂

□经皮选择性动脉置管术

□留置针18-24号1颗

□电极片5片

□尿液分析

□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用尿激酶100万

IUivgtt60gtt/min（30分钟内滴完）

□测血压（q15min*2h,其后q30min*6h,其

后1次/1h，直至24h。

）

□神经功能缺损评估NIHSS/Glasgow（溶栓

过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；

此后1次/1h,直至24h。

）

□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/min

st

□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+

10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u

+输血前检查+甲功五项+自身抗体

□静脉采血器采血1次

□一次性负压采血管带针4支

□经皮选择性动脉置管术

□留置针18-24号1颗

□电极片5片

□尿液分析

□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/min

st

□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+

10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u

主要护理工作

□卒中健康教育+戒烟

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱及观察患者病情变化，发现问

题，及时向医生报告。

□静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。

防

止误吸，卧床者，床头抬高15-30度，协助

并鼓励患者在床上大小便。

□卒中健康教育+戒烟

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱及观察患者病情变化，发现问

题，及时向医生报告。

□卧床者，床头抬高15-30度，协助并鼓励患

者在床上大小便。

病情变异记录

□无□有，原因

1、

□无□有，原因

1、

2、

2、

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

时间

住院日第2天

主要诊疗工作

静脉溶栓

非静脉溶栓

□上级医师查房并完成病程

□评估辅助检查结果，分析病因；评价神经功

能状态，根据病情调整治疗方案

□出现合并症或并发症者，予以对症处理

□上级医师查房并完成病程

□评价神经功能状态

□分析评价辅助检查结果

□防治并发症

□向患者及家属介绍病情变化及检查结果。

□复查头颅CT

□监测神经功能变化和出血征象。

□溶栓后24小时，无禁忌征者加用阿司匹林或

氯吡格雷。

□继续完善血管功能评价及并发症的防治

重点医嘱

长期医嘱（静脉溶栓）

长期医嘱（非静脉溶栓）

□神经内科疾病护理常规

□神经内科疾病护理常规

□Ⅰ级护理

□Ⅰ级护理

□低盐低脂饮食

□低盐低脂饮食

□监测T、P、R、意识、瞳孔Q2h

□监测T、P、R、BP、意识、瞳孔Q2h

□心电监护

□心电监护

□血氧饱和度监测

□血氧饱和度监测

□持续吸氧2L/min

□持续吸氧2L/min

□每日更换鼻导管

□每日更换鼻导管

□浅静脉置管护理Tid

□浅静脉置管护理Tid

□神经系统检查Qd

□神经系统检查Qd

□病危通知

□病危通知

□口腔护理Bid

□口腔护理Bid

□会阴冲洗Qd

□会阴冲洗Qd

□住院诊查费

□住院诊查费

□辛伐他汀胶囊40mgQN

□阿司匹林肠溶片150mgQd,2周后改为75mgmg

□赖诺普利片20mgQd

□辛伐他汀胶囊40mgQN

□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd

□赖诺普利片20mgQd

□氢氯噻嗪片12.5mgQd

□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd

□酒石酸美托洛尔片25mgBid

□氢氯噻嗪片12.5mgQd

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物

□酒石酸美托洛尔片25mgBid

120mgQd

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mgQd

120mgQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd

□吡拉西坦氯化钠注射液50mlQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd

□肝素钠注射液6250单位ihBid

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g

临时医嘱：

+10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位

□头颅CT

临时医嘱：

□心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+

□心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+

凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前

凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前

检查+甲功五项+自身抗体

检查+甲功五项+自身抗体

□静脉采血器采血1次

□静脉采血器采血1次

□一次性负压采血管带针4支

□一次性负压采血管带针4支

□粪便常规

□粪便常规

□TCD、EEG、四肢多普勒、颈部彩超

□TCD、EEG、四肢多普勒、颈部彩超

□心脏彩超

□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/minst

□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+

10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u

□心脏彩超

□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/minst

□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+

10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u

主要护理工作

□随时观察患者病情，注意有无黑便等出血情况

□随时观察患者病情

□执行医嘱

□执行医嘱

□急性日常生活能力的培训

□急性日常生活能力的培训

□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，

□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，

卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。

卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。

病情变异记录

□无□有，原因

□无□有，原因

1、

1、

2、

2、

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

时间

住院第3天

住院第4天

主要诊疗工作

□科主任或副主任医师完成查房并记录

□评价神经功能状态

□评价神经功能状态

□分析评价辅助检查结果

□分析评价辅助检查结果

□防治并发症

□防治并发症

□继续康复治疗

□开始康复治疗

重点医嘱

长期医嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□神经内科疾病护理常规

□Ⅰ级护理

□Ⅰ级护理

□低盐低脂饮食

□低盐低脂饮食

□监测T、P、R、BP、意识、瞳孔Q8h

□监测T、P、R、BP、意识、瞳孔Q8h

□心电监护

□心电监护

□血氧饱和度监测

□血氧饱和度监测

□持续吸氧2L/min

□持续吸氧2L/min

□每日更换鼻导管

□每日更换鼻导管

□浅静脉置管护理Tid

□浅静脉置管护理Tid

□神经系统检查Qd

□神经系统检查Qd

□病危通知

□病危通知

□口腔护理Bid

□口腔护理Bid

□会阴冲洗Qd

□会阴冲洗Qd

□住院诊查费

□住院诊查费

□阿司匹林肠溶片150mgQd,

2周后改为75mgmg

□辛伐他汀胶囊40mgQN

□赖诺普利片20mgQd

□阿司匹林肠溶片150mgQd,

2周后改为75mgmg

□辛伐他汀胶囊40mgQN

□赖诺普利片20mgQd

□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd

□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd

□氢氯噻嗪片12.5mgQd

□氢氯噻嗪片12.5mgQd

□酒石酸美托洛尔片25mgBid

□酒石酸美托洛尔片25mgBid

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物

120mgQd

120mgQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mgQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mgQd

Qd

□吡拉西坦氯化钠注射液50mlQd

□吡拉西坦氯化钠注射液50mlQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd

□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd

□肝素钠注射液6250单位ihBid

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g

□5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g

+10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位

+10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位

临时医嘱：

临时医嘱：

□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/minst

□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/minst

□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+

□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+

10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u

10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u

主要护理工作

□随时观察患者病情

□随时观察患者病情

□执行医嘱

□执行医嘱

□急性日常生活能力的培训

□急性日常生活能力的培训

□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，

□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，

卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。

卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。

病情变异记录

□无□有，原因

□无□有，原因

1、

1、

2、

2、

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

时间

住院第5天

住院第6天

主要诊疗工作

□评价神经功能状态

□分析评价辅助检查结果

□评价神经功能状态

□防治并发症

□分析评价辅助检查结果

□继续康复治疗

□防治并发症

□评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根

□继续康复治疗

据病情调整诊疗方案

□脱水剂减量或停用

重点

医嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□Ⅰ级护理

□低盐低脂饮食

□心电监护

□血氧饱和度监测

□持续吸氧2L/min

□每日更换鼻导管

□浅静脉置管护理Tid

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□Ⅰ级护理

□低盐低脂饮食

□心电监护

□血氧饱和度监测

□持续吸氧2L/min

□每日更换鼻导管

□浅静脉置管护理Tid

□神经系统检查Qd

□神经系统检查Qd

□病危通知

□病危通知

□口腔护理Bid

□口腔护理Bid

□住院诊查费

□住院诊查费