临床疾病诊断手术操作一.docx
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临床疾病诊断手术操作一
临床疾病诊断、手术操作选写原则
首都医科大学附属北京友谊医院
张志忠
●临床疾病诊断选写原则
●操作名称选写原则
●手术名称选写原则
一、临床疾病诊断选写原则
●ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系
●疾病诊断构成
●疾病诊断分类
●疾病诊断选写原则
●疾病诊断选写范例
1、什么是ICD?
①是InternationlClassifictionofDiseases字头缩写;
②是WHO制定的疾病分类方法;是国际统一标准;
③是疾病和有关健康问题的国际统计分类;
④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本;
⑤ICD-10是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病;
2、ICD的组成
第一卷:
疾病分类类目表A00—Z99
第二卷:
死亡原因分类指导
第三卷:
索引表
3、疾病分类应用范围
●死因统计:
常规登记、定点检测、网络报告
●疾病统计:
住院、门急诊、医教研、医院管理
●损伤与中毒统计:
住院、门急诊、医教研、医院管理
●健康与健康相关问题统计:
预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理
●流行病学调查统计:
现场、环境、临床、CDC
●其它:
健康预测、医保、DRGs付费
4、疾病分类与疾病命名区别:
ICD是疾病分类方法,不是疾病命名法。
最大区别:
①先有疾病命名、后有疾病分类。
②分类法粗、命名法细。
③分类完整、命名不完整。
④分类全面统计、命名局部研究。
5、卫生预防机构CDC与ICD
①使用ICD中第二卷死亡原因分类
②肿瘤登记报告
③传染病登记报告
6、ICD-10分类的基本原则:
①根据疾病的重要程度分组
例如:
B20人类免疫缺陷型病毒传染(HIV)
ARDS
多脏器功能衰竭
②根据疾病发生频率分组
例如:
J02急性咽炎
J31慢性咽炎
③不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组
7、ICD的22章的划分方法:
①根据病因分类:
第一章传染病和寄生虫
②根据解剖部位分类:
第二章肿瘤部位编码
③根据临床系统分类:
第六章神经系统疾病
④根据症状、体征分类:
第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者
⑤科研与备用分类:
第22章U编码
⑥根据病理学分类:
肿瘤形态学编码
8、章、节、类目、亚目、细目的归组方法:
章:
内分泌、营养和代谢性疾病
节:
糖尿病E10-E14
类目:
胰岛素依赖性糖尿病E10
亚目:
胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0
细目:
—
—扩展码:
胰岛素依赖性糖尿病E10.901(临床版已经扩展到5位编码)
9、DRGs与PPS简介
●DRGs历史
1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”,将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。
1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。
1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。
2000年德国采用此法制定“G-DRGs”
1989-1993年黄慧英院长(医管所所长)引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs,在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究,这一方法在北京地区是可行的,“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题,荣获北京市和卫生局科技进步三等奖,2005年再次进行研究,我科两此参与。
2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合,采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”,2008年后北京市卫生局的支持,作用北京市政府的“折子工程”在上述两医院试点成功,下一步推广。
●DRGs(DiagnosisReletedGroups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。
●PPS(ProspectivePaymentSystem)是DRGs为基础,预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价,采用先评价、预付款。
改变国家的后付款制为预付款制度。
●DRGs目的与意义
规范疾病诊断和编码
制定临床诊疗规范
建立科学病种成本核算系统
完善医疗质量监督机制
●DRGs在病例中重点
①主要诊断
②并发/合并症
③伴随症
④手术及吻合
⑤操作和检查
⑥疾病复杂性和手术操作难易度
⑦附加诊断(临床医师不能否认的辅助检查诊断)
⑧治疗效果(治愈、好转、未愈、死亡、其他
⑨出院转归
⑩年龄与性别
⑾住院天数
⑿入院情况
分为500-600组
●影响PPS付款最重要的因素
①疾病种类?
并发症和伴随症多少?
轻重?
②主要诊断选写正确与否?
③附加诊断多少?
轻重?
④疾病复杂性和难度系数?
⑤手术方法和吻合方式种类?
多少?
难易?
⑥操作和重要检查项目种类?
⑦病人的诊疗效果?
转归?
⑧病案首页填写好坏?
10、疾病分类、手术和操作分类作用
①为医疗服务—医师相互参考、借鉴、提高
②为教学服务—实习医师必握基本技能和上级医师
教学指导基础知
③为科研服务—医师科研总结的信息来源
④为医保服务—DRGS和PPS实施疾病费用控制
⑤为医疗机构管理服务—医疗信息统计上报
→区CDC→市CDC→卫生局→卫生部→国家→WHO
⑥评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据
设计临床路径方案
设计医疗费用监控
设计医疗质量监控
设计病案质量监控
11、如何掌握正确编码方法
①认真阅读和掌握ICD分类原则和方法、特别是Ⅰ和Ⅲ卷反复核对。
②编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。
反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。
③对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚,要及时请教临床医师。
④利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志,丰富自己临床知识面。
(一)ICD、DRGS、PPS三者与临床诊断、手术操作之间关系
①ICD(InternationalClassificationofDiseases)是疾病、损伤与中毒和有关健康问题国际统计分类法。
②DRGs(DiagnosisReletedGroups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。
③PPS(ProspectivePaymentSystem)是DRGs为基础,预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价,采用先评价、预付款。
改变国家的后付款制为预付款制度。
④临床诊断、操作、手术的全面、正确填写是ICD、DRGs、PPS的重要根据。
(二)临床疾病诊断构成
1、病因、解剖部位、病理、临床表现(状态)四个基本成分构成疾病诊断,但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。
●病因+解剖部位+病理+临床表现(状态)●病因+解剖部位+临床表现构成诊断的核心
●病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质的根据
例:
①右肾透明细胞癌
部位+病理+临床表现
②左肺下叶中央性低分化鳞癌
部位+病理+临床表现
③支原体性右下肺炎
病因+部位+病理+临床表现
2、选写诊断应注意:
病因清楚、解剖部位准确、病理学明确
①病因:
细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。
②解剖部位:
脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干、其他、未特指,膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈,左肺上叶、左肺下叶,右肺上、中、下叶,左肾、右肾,等等。
③病理:
炎症、(特异性、非特异性),良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。
恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。
癌:
腺癌、磷癌、类癌良恶之间、畸形变态等等。
例:
①右肺中叶鳞状细胞癌左肺下叶小细胞癌
②左肺上叶腺癌横结肠腺癌
③右乳腺纤维瘤食管下段平滑肌瘤
④全身多发性骨髓瘤右股四头肌肉瘤
⑤小脑恶性星型细胞瘤阑尾类癌
⑥(细菌、衣原体、病毒混合性)双肺炎
⑦先天性总胆管囊性扩张症
⑧酒精性肝硬化病毒性乙型肝炎
⑨急性胆源性轻型胰腺炎
⑩陈旧性左额叶脑梗塞
举例:
腺病毒性-肺炎J12.001
呼吸道合胞病毒性-肺炎J12.101
双球菌性-肺炎J13xx03
克雷白杆菌性-肺炎J15.001
葡萄球菌性-肺炎J15.201
链球菌性-肺炎J15.401
大肠杆菌性-肺炎J15.501
变形杆菌性-肺炎J15.601
产气杆菌性-肺炎J15.801
绿脓杆菌性-肺炎J15.802
衣原体性=肺炎J15.702
其他病原体未特指病因:
喘息性支气管肺炎J18.001
新生儿支气管肺炎J18.005
婴儿喘息性肺炎J18.006
坠积性肺炎J18.201
被动性肺炎J18.801
节段性肺炎J18.802
局限性肺炎J18.803
中毒性肺炎J18.804
阻塞性肺炎J18.805
大叶性肺炎J18.101
未特指的肺炎
肺炎J18.901
肺炎休克J18.902
婴儿肺炎J18.903
肺泡性肺炎J18.904
3、临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。
例:
发烧(热)待查黄疸原因待查
临床表现临床表现
宫内环妊娠22周
状态状态
4、“模糊诊断”或”“帽子诊断”不做主要诊断,这样诊断越少越好,没有更好。
例如:
①膀胱肿瘤肺肿瘤腹腔肿瘤
②心脏病肝脏病肾脏病
③复合性损伤(外伤、创伤)
④颅脑外伤
⑤多发性骨折
⑥阻塞性肺部疾病、等等。
5、明确病因诊断-举例
●其他不伴有结膜炎的浅层的角膜炎
电光性眼炎H16.101
浅层点状角膜炎H16.102
丝状角膜炎H16.103
晕性角膜炎H16.104
星状角膜炎H16.105
条纹状角膜炎H16.106
光性角膜炎H16.107
小泡性角膜结膜炎H16.202
角膜结膜炎H16.203
实质性角膜炎H16.303
硬化性角膜炎H16.304
细菌性角膜炎H16.801
粘连性角膜炎H16.805
反应性角膜炎H16.806
真菌性角膜炎H16.807
角膜炎(未特指)H16.901
6、眼晶状体手术-举例
晶状体异物磁吸术13.01001
晶状体异物切开取出术13.02001
经颞下晶状体囊内摘除术13.11001
白内障内囊摘除术13.19004
白内障针吸术13.19006
晶状体囊内摘除术13.19007
模性白内障摘除术13.19008
白内障超声乳化抽吸术13.41001
经后路白内障切割吸出书术13.43001
原发白内障切除术13.64001
人工晶体植入术13.70001
白内障摘除伴人工晶体一期植入术13.71001
人工晶体二期植入术13.72001
人工晶体取出术13.80003
人工晶体复位术13.90001
(三)疾病诊断分类
1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等
2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等
3、主要诊断;其他诊断:
其他诊断①并发症、继
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